Antibiotice, prelungirea QT, TdP și moarte subită: fapt sau ficțiune

ediție: septembrie 2017

adăugați subiect la alertele prin e-mail

primiți un e-mail atunci când articolele noi sunt postate pe

vă rugăm să furnizați adresa dvs. de e-mail pentru a primi un e-mail atunci când articolele noi sunt postate pe .

Aboneaza-te

adăugat la alerte prin e-mail

ați adăugat cu succes la alertele dvs. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

ați adăugat cu succes la alertele dvs. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
înapoi la Healio

nu am putut procesa solicitarea dvs. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă continuați să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].
înapoi la Healio

de mai bine de un deceniu, numeroase studii au raportat că antibioticele macrolide și fluorochinolone au fost asociate cu prelungirea intervalului QT, torsada vârfurilor și o incidență crescută a morții subite.

mai multor antibiotice li s-a refuzat aprobarea de piață a FDA, iar trei (grepafloxacină, sparfloxacină și temafloxacină) au fost eliminate de pe piață din cauza torsadelor vârfurilor (TdP) și a mortalității cardiace crescute. În 2013, natura convingătoare și puterea dovezilor au determinat FDA să solicite avertismente în etichete pentru macrolide și fluorochinolone (eritromicină, clindamicină, azitromicină, ciprofloxacină, levofloxacină și moxifloxacină).

oamenii de știință FDA au scris în New England Journal of Medicine că „datele indică aritmii letale ca o consecință a prelungirii intervalului QT cu utilizarea azitromicinei, a altor macrolide și fluorochinolone.”Din cauza utilizării excesive a acestor medicamente, autorii au adăugat, de asemenea,” această posibilitate ar trebui să ofere clinicienilor o pauză atunci când au în vedere prescrierea medicamentelor antibacteriene, în special pentru pacienții cu factori de risc preexistenți sau condiții clinice în care terapia medicamentoasă antibacteriană are un beneficiu limitat.”

s-ar putea întreba, de ce FDA nu a eliminat pur și simplu aceste medicamente de pe piață, așa cum a făcut-o cu alte 14 medicamente cauzatoare de TdP care au fost eliminate din 1990? Răspunsul: Eliminarea de pe piață nu este o opțiune din cauza gradului ridicat de eficacitate, a lipsei globale de antibiotice eficiente și a problemei crescânde a rezistenței la antibiotice.

înțelegerea rapoartelor de siguranță conflictuale

în ciuda numeroaselor dovezi contrare, trei publicații recente nu au reușit să găsească un risc cardiac crescut pentru macrolide și fluorochinolone. Astfel de contradicții în literatura medicală, în special atunci când sunt raportate în presa laică, pot provoca confuzie pentru pacienți și pot crea probleme pe care medicii prescriptori trebuie să le înțeleagă și să fie pregătiți să le abordeze cu pacienții lor. Deși studiile pot părea contradictorii, diferențele lor pot fi adesea explicate (de exemplu, deoarece au studiat diferite populații de pacienți). Din punct de vedere cardiac, aceste medicamente sunt extrem de sigure pentru marea majoritate a zecilor de milioane de pacienți care le iau în fiecare an. Cu toate acestea, pentru un subset relativ mic de indivizi adesea nu întotdeauna reprezentați în aceste studii, aceste medicamente conferă un risc clar de TdP și moarte subită.

luați cazul azitromicinei, un medicament care este utilizat în siguranță de peste 55 de milioane de persoane în general sănătoase în fiecare an. Numai cu acest medicament, se estimează că se produc câteva mii de decese în exces în fiecare an. Aceste decese și cazurile raportate de TdP sunt de obicei la pacienții cu factori de risc clar definiți (hipokaliemie, hipomagneziemie, sex feminin, bradicardie, vârstă avansată, boli cardiace structurale și/sau terapie concomitentă cu alte medicamente care prelungesc QT). Aceștia sunt în esență aceiași factori de risc care contribuie la reducerea rezervei de repolarizare și s-au dovedit a fi importanți pentru aproape fiecare medicament cunoscut că provoacă TdP.

trei studii recente care nu au reușit să găsească o creștere a TdP sau moarte subită cu macrolide sau fluorochinolone au anumite caracteristici comune. În cea mai mare parte, au examinat retrospectiv populații foarte sănătoase care prezintă puține decese în general și au inclus pacienți cu puțini, dacă există, dintre factorii de risc cunoscuți pentru TdP. De asemenea, spre deosebire de studiile care au constatat o mortalitate crescută cu aceste medicamente, un studiu a avut o eroare majoră în proiectarea sa. Acesta a comparat numărul de decese la pacienții care au luat azitromicină cu decesele într-o cohortă comparativă care a inclus pacienții tratați cu levofloxacină, unul dintre antibioticele cunoscute pentru prelungirea intervalului QT și creșterea mortalității.

rezultatele acestor studii recente nu pot nega cantitatea masivă de dovezi consistente care demonstrează că aceste medicamente au capacitatea de a induce TdP la pacienții cu factori de risc cunoscuți. Avertismentele emise de FDA se bazează pe o analiză atentă a dovezilor din numeroase surse fiabile și ar trebui luate în considerare atunci când medicii prescriu aceste medicamente pentru pacienții cu risc ridicat de TdP. Datorită rezistenței și consistenței dovezilor găsite în cercetările de laborator, studiile clinice, rapoartele de caz ale TdP și semnalele extrem de relevante din sistemul de raportare a evenimentelor Adverse al FDA, site-ul CredibleMeds listează aceste antibiotice în categoria „risc cunoscut de TdP”.

gestionarea riscului TdP la prescrierea

la prescrierea medicamentelor, numărul de fapte care trebuie luate în considerare este copleșitor. Puțini clinicieni, dacă există, și-ar putea aminti tot ce se află în etichetele produselor în continuă creștere pentru numeroasele medicamente pe care le prescriu. Figura 1 prezintă prospectul pentru unul dintre cele mai frecvent prescrise antibiotice, azitromicina. Sponsorul și FDA au inclus toate informațiile pe care le consideră a fi de valoare pentru medicii care prescriu, rezultând într-un document imens cu mai mult de 1.000 de fapte. Menționarea riscului azitromicinei de a provoca TDP potențial fatal (în cerc roșu) este dificil de găsit fără o lupă.

Figura 1. Avertizare QT și precauție în eticheta produsului azitromicină în cerc roșu. Eticheta conține 14.106 cuvinte și mai mult de 1.000 de fapte care sunt importante pentru utilizarea sigură și eficientă a medicamentului. Pentru a vizualiza o imagine mai mare, faceți clic pe imagine.

Sursa: imagine mulțumită: Raymond L. Woosley, MD, PhD; tipărit cu permisiune.

sistemele clinice de sprijinire a deciziilor sunt în curs de dezvoltare pentru a ajuta clinicienii să gestioneze numărul nenumărat de fapte despre medicamente și informațiile importante din fișa medicală electronică. La Clinica Mayo, Universitatea Indiana și spitalele de sănătate Banner, computerele calculează scorurile de risc QT prin extragerea informațiilor despre factorii de risc ai pacienților și trimit recomandări pentru a ajuta clinicienii în gestionarea pacienților cu risc ridicat pentru TdP. Figura 2 enumeră elementele scorului de risc QT dezvoltat la Universitatea Indiana și acum utilizat acolo și în sistemul de sănătate Banner. S-a constatat că aceste sisteme reduc de câte ori pacienților cu risc ridicat li se prescriu medicamente cu potențial TdP. Deși aceste rezultate sunt încurajatoare, următorul pas esențial va fi examinarea efectului acestor sisteme asupra rezultatelor clinice.

Figura 2. Scor de risc Tisdale QT validat clinic pentru identificarea pacienților cu îngrijire cardiacă cu risc TdP.

Sursa: adaptat de la: Tisdale JE, și colab. Circ Cardiovasc Qual Rezultate. 2013; doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.113.000152.

pentru a identifica pacienții cu risc crescut, aceste sisteme clinice de sprijinire a deciziilor utilizează listele de medicamente care pot prelungi QT și/sau provoca TdP care se găsesc pe site-ul CredibleMeds. Accesul la liste este gratuit pentru uz necomercial, pentru îngrijirea pacientului și utilizarea în cercetare la www.crediblemeds.org sau într-o aplicație gratuită pentru smartphone care poate fi descărcată de pe site-urile Apple (iOS), Google Play (Android) sau Windows Mobile. Spitalele sau sistemele de îngrijire a sănătății care doresc să utilizeze listele de medicamente QT ca parte a sistemelor lor de sprijinire a deciziilor clinice pot face acest lucru printr-o interfață de program de aplicații online dezvoltată de CredibleMeds cu sprijinul inițiativei de utilizare sigură a FDA și al Fundației Bert W. Martin.

scopul prescrierii sigure

pe scurt, atunci când este indicat în mod clar, medicii nu trebuie să ezite să prescrie antibiotice macrolide sau fluorochinolone, dar, pentru pacienții cu factorii de risc cunoscuți pentru TdP, aceștia ar trebui să monitorizeze cu atenție QT și/sau să ia în considerare antibiotice alternative mai sigure.

• Inghammar M, și colab. BMJ. 2016; doi: 10.1136/bmj.i843.
• Mosholder AD, și colab. N Engl J Med. 2013; doi: 10.1056 / NEJMp1302726.
• Rao GA, și colab. Ann Fam Med. 2014; doi: 10.1370/afm.1601.
• Ray WA și colab. N Engl J Med. 2004; doi: 10.1056 / NEJMoa040582.
• Ray WA și colab. N Engl J Med. 2012; doi: 10.1056 / NEJMoa1003833.
• Sorita a, și colab. J Am Med Informează Assoc. 2015; doi: 10.1136 / amiajnl-2014-002896.
• Svanstrom H, și colab. N Engl J Med. 2013; doi: 10.1056 / NEJMoa1300799.
• Tisdale JE, și colab. Circ Cardiovasc Qual Rezultate. 2013; doi: 10.1161 / CIRCOUTCOMES.113.000152.
• Trac MH și colab. CMAJ. 2016; doi: 10.1503 / cmaj.150901.

• pentru mai multe informații:
• Raymond L. Woosley, MD, PhD, este profesor de informatică biomedicală și Medicină și Flinn Foundation Visiting Scholar la Colegiul de Medicină-Phoenix de la Universitatea din Arizona. Este președintele AZCERT, sponsorul nonprofit al site-ului CredibleMeds. Woosley este, de asemenea, membru al Secției de management al practicii și de îngrijire a Calității a comitetului Editorial Cardiology Today. El poate fi atins la [email protected].

dezvăluire: Woosley nu raportează nicio dezvăluire financiară relevantă.