prezentace
36-rok-starý již rodící žena byla přijata do nemocnice s bolestí břicha, nevolnost a ztráta chuti k jídlu 6 měsíců. Infekce močových β-choriogonadotropin byl pozitivní a ultrazvuk ukázal životaschopný bichoriálních diamniotic dvojče těhotenství 17 týdnů těhotenství. Jednalo se o neplánované těhotenství se složitými sociálními okolnostmi. Tato Eritrejská žena žila ve Velké Británii 12 let a v minulosti byli bezdomovci 2 let. Dala historie snížená chuť k jídlu a špatný přístup k jídlu, což vede ke ztrátě >10% své váhy během 6 měsíců. Popřela konzumaci alkoholu, tabák, nebo jakékoli nezákonné látky, a nebyl zapojen do prostituce. Její anamnéza byla významná pro děložní fibroidy a mrzačení ženských pohlavních orgánů.
při vyšetření byla pacientka kachektická a její hmotnost byla 49 kg (index tělesné hmotnosti 17). Byla bez horečky a hrudník měl čistý. Kromě gravidní dělohy, dva velké non-zadávací nepravidelné mobilní masy v souladu s myomy byly hmatatelné v břiše. Nebyla tam žádná hmatatelná lymfadenopatie.
její špatný nutriční stav byl zpočátku připisován chudobě a faktorům životního stylu. Začala s perorálními výživovými doplňky, a požádal o sociální podporu v komunitě.
byla přezkoumána v 23. týdnu těhotenství na prenatální klinice. Měla pokračující anorexii a hmotnost klesla na 48 kg. Pánevní ultrazvuk potvrdil velké intraabdominální hmoty v souladu s fibroidy,ale kvůli její významné morbiditě byla přijata k dalšímu zpracování.
po přijetí byla zaznamenána anemie z nedostatku železa (hemoglobin (Hb) 95 g / L, průměrný korpuskulární objem 79 fL, sérové železo 5 µg / dL, saturace transferinu 8%). Funkce ledvin, elektrolyty, funkce jater a funkce štítné žlázy byly normální. Albumin byl 33 g / L (normální pro druhý trimestr). C reaktivní protein byl 38 mg / L a sérologie celiakie byla negativní. Sérologie HIV a Strongyloidů byla negativní a mikroskopie stolice byla negativní na parazity. Pracovní diagnóza byla malignita neznámého původu.
MRI vyšetření břicha a pánve (viz obrázek 1A, B) ukázalo těhotenství dvojčat a dva velké děložní fibroidy o rozměrech 18 a 12 cm. Oba měli rysy hemoragické degenerace, ale žádné další související rysy. Nebyly zjištěny žádné známky obstrukce střev (ačkoli střevo bylo přemístěno hmotou-viz obrázek 1B), žádná významná volná tekutina a žádná patologická lymfadenopatie.
(A) Axiální řez z MR (T2-vážený) při 23 týdnech těhotenství. B) sagitální řez z MRI ve 23. týdnu těhotenství.
za účelem rozšíření hledání podezření na základní rakovinu bylo provedeno několik dalších vyšetřování. Rentgen hrudníku byl nepřehlédnutelný. Bylo také provedeno CT hrudníku, konkrétně hledající neoplastické léze nebo patologickou lymfadenopatii. To ukázalo normální plicní parenchym s důkazem malignity ani tuberkulózy. Horní gastroinstestinální (GI) endoskopie ukázala gastritidu a duodenitidu s přítomností Helicobacter pylori. Nebyly zjištěny ani makroskopické ani histologické rysy malignity.
byl pacient léčen antibiotiky, k eradikaci H. pylori, ale v nepřítomnosti jakékoli identifikovatelné maligní proces, byla řízena podporu s nasogastrickou krmení a doplňky železa, a zůstal hospitalizovaný po dobu 8 týdnů.
v 31. týdnu těhotenství začala přibírat na váze a byla propuštěna do dočasného ubytování. Poté se vrátila ve 36. týdnu těhotenství se spontánním prasknutím membrán. Dvojče A bylo cefalické a pacient byl léčen očekávaně. Dvacet čtyři hodin po prasknutí membrán, navzdory pravidelným kontrakcím, zůstal děložní čípek nedotčený. Následující poradenství, jehož součástí je diskuse o prsou s intravenózní oxytocin, operativní břišní dodávky, rizika týkající se císařským řezem, zejména nouzové císařským řezem, a rizika s ohledem na potenciální obstrukce dvojče B, pokud dvojče měly být dodány vaginálně, bylo rozhodnuto provést kategorie 3 císařským řezem.
při císařském řezu bylo zjištěno, že děloha přilne k přední břišní stěně na pravé straně matky. Močový měchýř byl zvýšen peritoneálními adhezemi. Ty byly rozděleny a byl proveden vysoký děložní řez. Twin B (samice o hmotnosti 2,45 kg)byla dodána jako první, extrakcí závěru. Twin A (samec o hmotnosti 2,32 kg) byl dodán cephalic s obtížemi kvůli postižené hlavě a tlaku z výše uvedených fibroidů. Vzhledem k rozsáhlé hmotnosti fibroidů a jejich přilnutí k břišní stěně nebylo možné břicho dále prozkoumat. Postup byl komplikován odhadovanou ztrátou krve 2, 3 L sekundárně po krvácení z prodloužení děložního řezu. Pacient byl transfuzován 2 jednotky balené červené krvinky v divadle a zotavil se v jednotce s vysokou závislostí.
matka a její děti se po operaci dobře zotavily a po 1 týdnu byly propuštěny z nemocnice.
znovu představila 19 dní po porodu klinický obraz kompatibilní se sepsí. Teplota byla 38,9 °C a byla tachykardická při 142 bpm a hypotenzní při 90/60 mm Hg. Její břicho bylo roztažené a velmi jemné. Začala s širokospektrálními antibiotiky s pracovní diagnózou sepse. Výsledky šetření byly následující: Hb 67 g / L, počet bílých krvinek 9,4×109 / L, C reaktivní protein 261 mg / L a albumin 22 g / L. renální funkce, elektrolyty a testy jaterních funkcí byly normální. Krevní kultury byly negativní a močové kultury vykazovaly mírný růst (104 cfu/mL) Klebsiella pneumoniae. Výtěry z břišní rány vykazovaly silný smíšený růst koliformních bakterií. Rentgen hrudníku vykazoval mírnou bazální atelektázu, ale jinak byl všední.
opakované MRI vyšetření ukázalo více pánevních sbírek, včetně sbírky v jizvě císařského řezu obsahující plynové lokuly v souladu s infikovanou sbírkou. Toto bylo v komunikaci s odběrem tekutin v děložní dutině a rozšířeno přes děložní serózu do přední břišní stěny(viz obrázek 2B). Fibroidy byly zvětšeny a hemoragická degenerace pokročila (viz obrázek 2A). Nebylo možné posoudit střeva v detailu vzhledem k naprosté velikosti myomů a rozsáhlé zánětlivé tuku mělčinu, ale bylo jasné, že zánětlivé masy byly příčinou posunutí a komprese střeva (viz obrázek 2A).
(a) axiální řez MRI (vážený T2) po 19 dnech po porodu. (B) sagitální řez MRI (vážený T2) po 19 dnech po porodu.