Granulomatosis con Poliangeítis (GPA)

La granulomatosis con poliangeítis (GPA), (anteriormente Granulomatosis de Wegener) es un trastorno autoinmune caracterizado por vasculitis necrotizante granulomatosa que típicamente afecta vasos sanguíneos pequeños y/o medianos en la órbita, las vías respiratorias (senos nasales, nariz, garganta, pulmones) y los riñones.

La vasculitis, la inflamación de los vasos sanguíneos, puede provocar necrosis del vaso y una mala perfusión de órganos resultante. Eventualmente, esta inflamación puede llevar a que el vaso se ocluya por completo. Diferentes enfermedades afectan vasos sanguíneos de diferentes tamaños. La inflamación crónica puede conducir a la formación de granulomas y, en última instancia, necrosis de órganos. La granulomatosis con poliangeítis (GPA, por sus siglas en inglés) es un trastorno autoinmune que típicamente afecta vasos sanguíneos pequeños y/o medianos (arteriolas, vénulas, capilares y arterias pequeñas) en la órbita, los senos paranasales, la nariz, la garganta, los pulmones y los riñones. La piel, las articulaciones y los nervios también pueden verse afectados, pero esto se informa con menos frecuencia. Los pacientes pueden presentar cualquier número de estos síntomas en un espectro de gravedad. GPA pertenece a un grupo de enfermedades que están asociadas con anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (ANCA). La poliangeítis microscópica (MPA) y el Síndrome de Churg-Strauss (CSS) también pertenecen a esta familia de enfermedades, aunque son menos comunes que la GPA.

Historia de la enfermedad

El GPA fue descrito por primera vez por Heintz Klinger en 1931, pero fue identificado formalmente por el Dr. Friedrich Wegener en 1936 como un síndrome oficial, por lo que originalmente se denominó «granulomatosis de Wegener». El estudio temprano de este proceso de la enfermedad determinó que se requerían tres criterios para el diagnóstico:

1. Formación de granulomas en el tracto respiratorio superior
2. Vasculitis necrotizante
3. Glomerulonefritis

Con el tiempo, este criterio diagnóstico ha evolucionado, y el GPA se ha agrupado con otras enfermedades de vasos pequeños y medianos. Consulte Diagnóstico a continuación para obtener información más detallada.

Etiología

Se desconoce la causa de la GPA, pero se cree que es autoinmune. Puede haber factores ambientales que contribuyen, como polvo, exposición a sílice, humo o productos químicos. Ciertos medicamentos también pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad. La hidralazina, la fenitoína, la sulfasalazina, la medicación antitiroidea y el alopurinol están potencialmente implicados.

De las tres vasculitis asociadas a ANCA, la GPA es la más común. La incidencia anual es de entre 8 y 10 casos por millón y la prevalencia de GPA se estima en 3 casos por cada 100.000 personas. Estos números varían según el continente, pero el GPA es típicamente más común en climas más fríos. Hombres y mujeres se ven afectados por igual. Los pacientes suelen ser caucásicos y de entre 40 y 50 años, pero el GPA puede ocurrir en cualquier edad o raza. La enfermedad ocular, una de las manifestaciones más tempranas de la enfermedad, se observa en al menos el 15% de los casos de GPA, y se asocia con mucha menos frecuencia con MPA o CSS.

Patología general

El GPA implica la oclusión parcial, y posiblemente completa, de los vasos sanguíneos, lo que resulta en la formación de microabscesos que se convierten en granulomas con el tiempo, lo que finalmente conduce a necrosis, por lo tanto, a una vasculitis granulomatosa necrotizante. A diferencia de la tuberculosis o la sarcoidosis, los granulomas en el GPA están mal definidos y consisten en células gigantes rodeadas de linfocitos, células plasmáticas y células dendríticas. La presencia de estas células daña la submucosa y eventualmente puede penetrar el cartílago y el hueso circundantes. Esto puede manifestarse clínicamente como erosión ósea y colapso del puente nasal, a menudo referido como una deformidad de «nariz en silla de montar».

Patológicamente se puede ver la tríada de 1) vasculitis, 2) inflamación granulomatosa +/- células gigantes, 3) necrosis tisular. Clínicamente, por lo general, solo 1 o 2 de estas características se observan en la biopsia extrapulmonar. La biopsia de tejidos orbitales puede carecer de vasculitis necrotizante franca en el examen histopatológico y, por lo tanto, dificultar el diagnóstico sin compromiso respiratorio o renal.

Fisiopatología

La causa de la GPA no se ha identificado completamente. La formación de los granulomas en GPA comienza con la formación de microabscesos neutrófilos. Si bien la causa inicial no se comprende completamente, se cree que el desarrollo de autoanticuerpos a mieloperoxidasa (MPO-ANCA) y proteinasa 3 (PR3-ANCA) es clave en el desarrollo de GPA. En la GPA persistente, la inmunidad humoral, específicamente las células T CD4+ producen IL – 17 e IL-23 que contribuyen a la lesión de órganos, particularmente en los riñones. Microbios como S. aureus también podrían estar involucrados en el proceso de la enfermedad a través de la estimulación de superantígenos de las células B y T. Se cree que la imitación molecular de S. aureus conduce al desarrollo de PR3-ANCA.

Diagnóstico

La granulomatosis con poliangeítis (GPA) puede presentarse de muchas maneras diferentes. El ACP puede clasificarse ampliamente en una forma limitada y una forma sistémica. La forma limitada se define por la ausencia de compromiso renal y está aislada en gran medida en las vías respiratorias superior e inferior. La forma sistémica puede comprometer los riñones, así como otros órganos fuera del tracto respiratorio. No hay predilección de género por la enfermedad, aunque las mujeres son más propensas a tener la forma limitada de la enfermedad. Por lo general, los pacientes se encuentran en su cuarta o quinta década en el momento del diagnóstico, y muy rara vez se presentan en menores de 18 años.

Examen físico

El examen físico de un paciente en el que se sospecha GPA debe incluir una evaluación cuidadosa de los siguientes elementos:

1. Examen detallado del ojo externo y la órbita, observando cualquier asimetría, ptosis, proptosis o signos de inflamación orbital.
2. Examen oftalmológico detallado que evalúa la agudeza visual, las pupilas (en busca de un defecto aferente relativo), las presiones intraoculares y el examen de motilidad (en busca de desalineación ocular y/o evidencia de neuropatías craneales)
3. Prueba de campos visuales.
4. Una lámpara de hendidura y un examen de fondo de ojo dilatado, tomando nota cuidadosamente de cualquier signo de compromiso de los párpados, inflamación de la esclerótica y la conjuntiva, un examen corneal cuidadoso para detectar signos de ulceración o queratitis, y cualquier hinchazón o cambio en el nervio óptico.

Signos-Manifestaciones oculares

Las características oftálmicas de la Granulomatosis con Poliangeítis pueden ocurrir en hasta el 60% de los pacientes con la enfermedad. Estas manifestaciones pueden afectar casi todas las estructuras del ojo, desde la órbita y los párpados hasta la retina y el nervio óptico. Las presentaciones pueden variar dramáticamente entre los pacientes, y generalmente son el resultado de vasculitis de los pequeños vasos que suministran la órbita y sus estructuras. La inflamación ocular puede conducir a una morbilidad ocular grave que resulta en pérdida de la visión en hasta un 8% de los pacientes, pero se ha notificado hasta un 37% de los pacientes con enfermedad tratada inadecuadamente. En aproximadamente el 15% de los pacientes, los síntomas oculares pueden ser los primeros signos de la enfermedad.

La escleritis es una de las presentaciones más comunes y de aparición temprana de GPA y puede ocurrir en aproximadamente el 50% de los pacientes. Esta condición se presenta típicamente con dolor profundo aburrido y ojos tiernos eritematosos que se ven como áreas de no perfusión capilar en el examen ocular. La escleritis nodular también puede ocurrir en la que se muestra en la imagen de abajo. La episcleritis también es bastante común y tiene un curso más leve que generalmente es autolimitante, aunque los glucocorticoides tópicos pueden reducir la duración de los síntomas.

La queratitis, especialmente la queratitis ulcerativa periférica, también es una presentación común de GPA. Esto se presenta típicamente con dolor ocular pronunciado, desgarro, fotofobia y visión reducida con infiltración del estroma corneal y vasos invasores del limbo presentes en el examen.

La órbita está comúnmente involucrada en el GPA, a menudo debido a una enfermedad contigua en los senos nasales y paranasales. Las presentaciones orbitales incluyen diplopía, hinchazón, epífora y proptosis debido a granuloma orbital. Aproximadamente el 20-50% de los pacientes pueden desarrollar pérdida visual severa si están presentes manifestaciones orbitales.

La proptosis es la presentación más común de GPA orbital, y debido a que a menudo está presente concomitantemente con enfermedad respiratoria y renal, estas manifestaciones juntas son altamente sugestivas de la enfermedad. Debido a la inflamación orbital, los pacientes pueden presentar diplopía, así como dolor y restricción con los movimientos oculares. El GPA orbital también puede involucrar al nervio óptico, lo que resulta en hinchazón óptica indolora y neuropatía óptica isquémica. Con el tiempo, esto puede progresar y comprometer los nervios craneales oculares, lo que resulta en una oftalmoplejía dolorosa.

La uveítis puede estar presente con GPA, pero es rara y por lo general solo afecta a aproximadamente el 3% de los pacientes. El compromiso retiniano y coroideo también es relativamente poco común, se observa en 5-12% de los pacientes. La afectación retiniana también puede estar presente con manifestaciones que van desde manchas aisladas de algodón o hemorragias intra-retinianas hasta oclusiones de arterias y venas retinianas centrales o branquiales. La oclusión de la arteria retiniana también puede ocurrir debido a vasculitis y formación de trombo. La retinitis se ha reportado como vasculitis retiniana franca, coriorretinitis y edema macular, que eventualmente puede desarrollar neovascularización, hemorragia vítrea y glaucoma neovascular.

La afectación de los párpados puede ocurrir en el GPA con un «signo de párpado amarillo» que se asemeja a un xantelasma florido al mismo tiempo que la inflamación orbital que es especialmente característica del GPA. La conjuntiva también está comúnmente involucrada con aproximadamente el 16% de los pacientes que experimentan conjuntivitis ulcerosa y necrótica.

Signos-Manifestaciones sistémicas

La granulomatosis con poliangeítis tiene la capacidad de afectar casi cualquier sistema orgánico, aunque los más comúnmente afectados son los senos paranasales, las vías respiratorias y los riñones. Sin embargo, la presentación clínica a menudo es inespecífica, con síntomas variados, desde artralgias hasta sinusitis. El tracto respiratorio superior (senos paranasales, nariz, orejas y tráquea) es el sistema más afectado, con hasta el 85% de los pacientes con enfermedad y el 81% de los pacientes con hallazgos otorrinolaringológicos como síntomas iniciales. La sinusitis crónica que no responde al tratamiento es la presentación más común, con la mayoría de los pacientes que eventualmente también desarrollan enfermedad pulmonar.

La afectación renal ocurre en el 75% de los pacientes con la enfermedad y puede presentar síntomas de glomerulonefritis. Aproximadamente el 60% de los pacientes tienen síntomas musculoesqueléticos como artralgias, fatiga y malestar. Las manifestaciones gastrointestinales también pueden ocurrir, con ulceraciones intestinales que involucran los intestinos grandes y pequeños.

OÍDOS: otitis media recurrente, disminución de la audición

OJOS: (ver manifestaciones oculares más arriba)Inflamación en todos los niveles del ojo: escleritis, uveítis, proptosis orbital resultante de seudotumor, dolor ocular y / o pérdida de visión

NARIZ:Epistaxis frecuente, formación de costras nasales, erosión y perforación del tabique nasal (resultante «deformidad de la nariz en silla de montar»)

SENOS PARANASALES: Inflamación crónica de los senos paranasales con destrucción de los tejidos circundantes

TRÁQUEA:Dificultad para respirar debido a estenosis subglótica (estrechamiento de la tráquea por debajo de las cuerdas vocales)-puede dar lugar a la necesidad de traqueostomía emergente

PULMONES:infiltrados pulmonares con síntomas similares a 5200>

RIÑÓN: Sangre y/ o proteínas en la orina debido a la inflamación (glomerulonefritis), y puede resultar en insuficiencia renal

Síntomas

Los síntomas oculares pueden incluir dolor ocular, diplopía, disminución de la visión, disminución de la visión periférica / campo visual y enrojecimiento. Los síntomas sistémicos pueden incluir rinitis, epistaxis, colapso del tabique nasal, (también conocida como deformidad de la «nariz de silla de montar») pérdida de audición, hemoptisis, dificultad para respirar, dolor en las articulaciones, neuropatía

Diagnóstico clínico

Se debe sospechar WGA en cualquier persona de entre 64 y 75 años de edad que presente síntomas generales de afectación pulmonar y del tracto respiratorio superior, ya que estos son los síntomas más comunes. En pacientes con GPA, síntomas pulmonares y fiebre sistémica, malestar, pérdida de peso y mialgia. Los síntomas respiratorios superiores pueden ser dolor sinusal, ulceración nasal y epistaxis. La afectación pulmonar puede manifestarse como tos, hemoptisis y dolor torácico pleurítico. La afectación renal puede manifestarse en el momento de la presentación en hasta un 20% de los pacientes como glomerulonefritis, aunque estos casos se han notificado como sintomáticos y el 77% de los pacientes desarrollan enfermedad glomerular dentro de los 2 años posteriores a la aparición de dz. El GPA puede presentarse en niños menores de 18 años con manifestaciones similares al GPA adulto, aunque existe un predominio femenino. El Colegio americano de Reumatología ha designado un criterio diagnóstico para la granulomatosis de Wegener. Implica inflamación nasal u oral caracterizada por úlceras bucales dolorosas/indoloras, radiografías torácicas anormales, sedimento urinario con > 5 glóbulos rojos por campo de alta potencia o yesos de glóbulos rojos, e inflamación granulomatosa en la biopsia con compromiso de la pared arterial o arteriola. La presencia de dos de cada cuatro de estos criterios es 88,2% y 92% sensible y específico, respectivamente. Más recientemente, la ACR ha publicado un criterio provisional para GPA que se basa en una escala de 9 ítems con una puntuación de más de cinco se necesita para la clasificación de GPA

American College of Rheumatology (ACR)

Criterios de clasificación de 1990 para vasculitis granulomatosa asociada a ANCA. Dos o más de estos criterios tienen una sensibilidad del 88% y una especificidad del 92%

Inflamación nasal u oral

• Úlceras bucales dolorosas o indoloras
• Secreción nasal purulenta o sanguinolenta

Pulmones (rayos X)

• Nódulos
• Infiltrados
• Cavidades

Riñones

• Hematuria
• Yesos de glóbulos rojos

Biopsia que muestra inflamación granulomatosa

• Dentro de las paredes arteriales
• En áreas perivasculares

Consenso de Chapel Hill Conferencia (CHCC)

1992 Establecer el diagnóstico de vasculitis granulomatosa asociada a ANCA requiere:

• Una inflamación granulomatosa que afecta al tracto respiratorio y
• Una vasculitis de vasos pequeños a medianos

Procedimientos de diagnóstico

Hallazgos de biopsia

Los hallazgos clínicos y de imagen pueden guiar el sitio de la biopsia para confirmar el diagnóstico de GPA. Cualquier órgano afectado puede ser un sitio potencial para la biopsia. El tejido pulmonar es el órgano más común de las biopsias. También se han documentado biopsias renales y orbitales en el contexto de la afectación de los órganos respectivos.

La biopsia pulmonar se caracteriza por necrosis parenquimatosa como microabscesos neutrófilos o áreas de necrosis visible rodeadas de histiocitos palisadares y células gigantes e inflamación granulomatosa acompañada de neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos.

La biopsia renal puede mostrar glomerulonefritis necrotizante segmentaria focal con proliferación de la formación pauci-inmune de semilunas. Se puede asociar con microhematuria y proteinuria.

La histopatología orbital puede mostrar alteración de la grasa, caracterizada por necrosis de grasa fay con vacuolas libres, macrófagos cargados de lípidos, así como células gigantes. Estos hallazgos se acompañaron de fibrosis activa o preexistente. También hay inflamación granulomatosa y aguda con células polimorfonucleares o eosinófilos. Microabscesos se observaron en algunos casos.

Hallazgos por imágenes

Radiografía de tórax: Las radiografías de rayos X de tórax suelen ser la primera modalidad de diagnóstico por imágenes para sugerir el diagnóstico en el entorno de las vías respiratorias superiores (sinusitis, úlcera de la mucosa nasal, lesiones granulomatosas nasales, colapso del puente nasal y estenosis subglótica o traqueal) y compromiso de las vías respiratorias inferiores (tos, sibilancias, hemoptisis y estridor). Los signos radiográficos reportados incluyen nódulos, lesiones masivas o cavitación. Si bien las radiografías pueden ser la primera modalidad utilizada, no captan con precisión el patrón y la destrucción de la patología pulmonar y torácica de manera suficiente. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15741022)

IC: La TC tiene una mayor sensibilidad y especifica los hallazgos de la GPA. Las manifestaciones son similares a las presentes en las radiografías, pero como la TC es más sensible y específica, la afectación pulmonar se ha estudiado con mayor detalle mediante la TC, que se describen a continuación. Nódulos y masas: manifestación más común en el 40-70% de los pts. puede ser simple o múltiple y puede variar de milímetros a > 10 cm. Las consolidaciones de más de 3 cm se consideraban masas. Un estudio de Lorhrmann et al. se analizaron los hallazgos de TC en tp con GPA y se encontró que los nódulos eran bilaterales en 70% de los pacientes/ Se encontró cavitación en 22% de los nódulos mayores de 2 cm. Las caries pueden infectarse y se caracterizarán por los niveles de líquido del aire. Lesiones mayores de 2 cm y tienden a ser de paredes gruesas con márgenes irregulares. Las imágenes por TAC también pueden mostrar áreas de consolidación y opacidades de vidrio esmerilado en el entorno de GPA como resultado de hemorragia alveolar, infiltrado celular alveolar necrótico. La hemorragia alveolar difusa puede ocurrir en el 10% de los pacientes, y se caracteriza por una consolidación bilateral y difusa que evita el pulmón subpleural. Esto puede llevar a engrosamiento del tabique interlobular debido a la congestión linfática. Estos hallazgos pueden imitar neumonía, SDRA, tuberculosis o edema pulmonar.

FDG PET / TC: El trazador de F-fluorodeoxiglucosa (FDG) que marca el metabolismo de la glucosa se ha utilizado para proporcionar información sobre el metabolismo de los tejidos en el contexto del cáncer y las lesiones y enfermedades inflamatorias activas. En informes de casos se ha documentado una amplia captación de FDG en lesiones pulmonares nasales en la combinación de PET / TC. En este caso, la proteinasa 3 ANCA AB fue negativa en el momento de las lesiones pulmonares, pero se elevó un año después, permitiendo un diagnóstico 1 año después. Esto indica que la captación de FDG en la tomografía computarizada/PET y la elevación del ANCA no son mutuamente excluyentes y pueden mostrar una detección temprana de PGA antes de las elevaciones del ANCA. Además, un estudio de Frary et al. ha demostrado que la TEP/TC con FDG es capaz de distinguir entre la GPA real y las comorbilidades concurrentes, como el cáncer y la infección. La probabilidad diagnóstica de TEP/TC con FDG con respecto a la comorbilidad fue del 90% sensible y del 81% específica, los valores predictivos positivos y negativos fueron del 75% y el 93%, respectivamente. En este estudio, la PET/TC con FDG regula de manera efectiva nuestras comorbilidades correctamente, excepto en el caso de unaTI, que representa una limitación. Sin embargo, este es un hallazgo importante, ya que la terapia inmunosupresora es una modalidad de tratamiento en GPA y está contraindicada en el contexto de una comorbilidad como el cáncer o la infección. Esto permite descartar procesos de cáncer e infección en pacientes con GPA.

Prueba de laboratorio

Hallazgos de laboratorio: Una de las pruebas más utilizadas en el diagnóstico de GPA es el anticuerpo citoplasmático antineutrófilo (ANCA), específicamente c-ANCA. La prueba de ANCA tiene una alta utilidad diagnóstica para la vasculitis asociada a ANCA: granulomatosis con poliangeítis (GPA), poliangeítis microscópica (MPO) y granulomatosis eosinofílica. Los anticuerpos que reaccionan con mieloperoxidasa (MPO) y proteinasa 3 (PR3) generan inmunofluorescencia específica perinuclear y citoplasmática, respectivamente. Aunque el 90% de los pacientes con enfermedad activa son ANCA positivos, el 40% de los pacientes con enfermedad limitada pueden ser negativos. Además, p-ANCA (perinuclear) también puede ser positivo en pacientes con GPA. Un meta análisis de Rao et al. ha demostrado que la sensibilidad y especificidad combinadas de la prueba de c-ANCA para GPA es de 66% y 98%, respectivamente.

La medición de c-ANCA se puede realizar mediante el ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas específicas de antígenos convencionales (ELISA). Los métodos de pruebas serológicas más nuevos, como Elia y Dotblot, pueden proporcionar resultados rápidos, con excelentes valores de diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial es amplio debido a las variadas presentaciones de la enfermedad. Puede incluir otras formas de vasculitis con asociación ANCA, como Curg Strauss y poliangitis microscópica, infecciones, neoplasias malignas, así como trastornos granulomatosos y autoinmunes.

Management

The treatment regimen for Granulomatosis with Polyangiitis (GPA) varía en función de numerosos factores de enfermedad y paciente y de médico a médico. Al elegir el tratamiento, se aconseja que primero se determine si el paciente tiene GPA que es potencialmente mortal u órgano o no. Después de esta determinación, el tratamiento debe basarse en si es la presentación inicial de la enfermedad, una presentación de enfermedad refractaria, de enfermedad recidivante, o si la presentación es para el mantenimiento de la enfermedad. En pacientes que presenten por primera vez un GPA que no ponga en peligro la vida o los órganos, se recomienda el tratamiento con glucocorticoides en combinación con metotrexato. Aunque la ciclofosfamida puede ser preferida por algunos, el metotrexato es una opción razonable si la enfermedad es leve o si hay poca afectación renal. Sin embargo, debe iniciarse el tratamiento con ciclofosfamida en lugar de metotrexato si se determina que la enfermedad del paciente es más agresiva, si el metotrexato es ineficaz o si la proteinuria es motivo de grave preocupación. Alternativamente, el rituximab puede utilizarse en lugar de la ciclofosfamida si hay indicios de que el paciente no tolera el metotrexato o la ciclofosfamida.En pacientes con manifestaciones oculares de GPA, se debe considerar el uso de rituximab. En un estudio reciente, se demostró que el rituximab induce eficazmente la remisión en manifestaciones oculares de GPA refractarias al tratamiento. Los pacientes con manifestaciones oculares que estén recibiendo rituximab deben ser monitorizados estrechamente, ya que puede producirse una exacerbación de los síntomas. La IgIV se ha considerado como una alternativa para pacientes con compromiso ocular persistente, aunque no ha habido resultados concluyentes que apoyen u opongan su uso. En un solo caso, en el que el paciente tenía escleritis posterior bilateral e inflamación orbital, la IgIV proporcionó resolución de los síntomas sin efectos adversos. Por el contrario, en un informe de dos pacientes con enfermedad ocular persistente en el contexto de una enfermedad sistémica controlada, la IgIV no produjo mejoras significativas.En pacientes con enfermedad grave o particularmente agresiva, o con afectación renal avanzada, se recomienda la terapia combinada de glucocorticoides, ciclofosfamida o rituximab, e intercambio plasmático. Si el compromiso ocular u orbital es prominente o de especial preocupación, los glucocorticoides con rituximab pueden ser un tratamiento preferible.Si bien los glucocorticoides son un elemento básico de la terapia de inducción, actualmente no hay consenso sobre el uso de ciclofosfamida o rituximab y ciclofosfamida oral diaria (DO) o ciclofosfamida intravenosa pulsada (IV). Con respecto a la ciclofosfamida, existe una eficacia similar entre la administración de DO y la intravenosa en la inducción de la remisión; sin embargo, la ciclofosfamida intravenosa pulsada puede ser la preferida terapéuticamente, ya que se ha asociado con tasas más bajas de toxicidad en comparación con la ciclofosfamida de DO. A pesar de una eficacia similar en la inducción, la ciclofosfamida de DO se relaciona con tasas de recaída más bajas. Entre el rituximab y la ciclofosfamida, el rituximab es igualmente eficaz para lograr y mantener la remisión. Además, la ciclofosfamida confiere un riesgo significativamente mayor de malignidad, así como el potencial de infertilidad y alopecia. Al lograr una respuesta significativa (antes de la remisión) con el tratamiento anterior, se debe comenzar a reducir la dosis de glucocorticoides. La duración de la reducción progresiva debe continuar hasta la remisión, pero la duración final debe adaptarse al estado del paciente y con respecto a su curso inicial de tratamiento con glucocorticoides. Para el mantenimiento de la remisión, las opciones recomendadas son rituximab, azatioprina y metotrexato. Dado que la ciclofosfamida se asocia con un aumento significativo del riesgo de neoplasias malignas, no se recomienda su mantenimiento. Además, se ha demostrado que el rituximab, la azatioprina y el metotrexato son tan eficaces como la ciclofosfamida para mantener la remisión.En última instancia, el medicamento elegido debe estar determinado por el estado del paciente y las posibles contraindicaciones.

Pronóstico

Antes de la terapia inmunosupresora, la GPA fue mortal con una tasa media de supervivencia de 5 meses, sin tratamiento. Con el tratamiento con corticosteroides solos, la supervivencia media aumentó a 12,5 meses. Sin embargo, con la introducción y la combinación de fármacos citotóxicos, el pronóstico ha mejorado significativamente. Las terapias tradicionales de combinación de prednisona y ciclofosfamida dan como resultado que > 90% de los pacientes experimenten alguna mejoría sintomática y remisión en el 75%. Sin embargo, puede haber una tasa de recaída de hasta el 50% en pacientes que experimentan remisión. Una vez que se controla la enfermedad, es posible hacer la transición de los pacientes al metotrexato, y ha habido alguna evidencia de que el trimetoprim-sulfametoxazol puede ayudar a prevenir las recaídas.

1. 1 Abdulahad WH, Stegeman CA, Kallenberg CGM: The role of CD4+ T cells in ANCA-associated systemic vasculitis. Nephrology 2009, 14: 26-32.
2. 20 Hong ES, Longmuir R, Syed NA, Allen RC. Vasculitis granulomatosa asociada a ANCA. Eyerounds.org. Diciembre 7, 2010;
3. 45 Zhuang H, Alavi A. 18-imágenes tomográficas por emisión de positrones de fluorodeoxiglucosa en la detección y monitorización de infecciones e inflamaciones. Semin Nucl Med. 2002 Jan; 32 (1): 47-59. doi: 10.1053 / snuc.2002.29278. Revisión. PubMed PMID: 11839069.