Hidradenitis Supurativa: Un desafío de tratamiento

Tratamiento

No hay cura para la hidradenitis supurativa. Sin embargo, hay varias opciones de tratamiento disponibles, incluidas estrategias preventivas, médicas, quirúrgicas y psicológicas (Tabla 4). Debido a la variedad de formas en que la enfermedad puede manifestarse y progresar, el tratamiento debe basarse en la presentación y las circunstancias del paciente. Pocos ensayos controlados aleatorizados de alta calidad o revisiones sistémicas han abordado el tratamiento de esta afección.

Aunque existe una abundancia de consejos anecdóticos para la prevención de la hidradenitis supurativa, pocos métodos han demostrado ser efectivos para todos los pacientes. En un estudio,3 24 por ciento de los pacientes no encontraron nada que ayudara a su condición, a pesar de una duración promedio de la enfermedad de casi 19 años.

Por razones desconocidas, las mujeres se ven más afectadas que los hombres. Los desodorantes, el afeitado y la depilación no se han apoyado como causa de esta discrepancia en al menos un estudio.12 Sin embargo, deben evitarse si causan irritación. Compresas calientes, antisépticos tópicos y jabón antibacteriano pueden ayudar en pacientes con foliculitis. Para ayudar a aliviar la ansiedad del paciente sobre la afección, los médicos deben enfatizar que la hidradenitis supurativa no es causada por una higiene deficiente y no es contagiosa.

La progresión de la hidradenitis puede ser avanzada por adiposidad excesiva en las axilas porque esto crea un ambiente ideal para el crecimiento bacteriano y también produce fricción. Por lo tanto, un método de prevención puede ser la pérdida de peso. Sin embargo, aunque perder peso mejora los síntomas, no proporciona una cura. La fricción de la ropa aumenta el dolor y la incomodidad, y los pacientes deben evitar usar ropa sintética ajustada cerca de las áreas afectadas. El calor y la humedad también se han asociado con brotes, y se debe evitar la exposición prolongada a climas cálidos y húmedos si es posible. Los métodos de manejo del estrés pueden ser útiles porque la enfermedad puede agravarse en momentos de mayor estrés psicosocial.

TRATAMIENTO MÉDICO

El tratamiento inicial de la hidradenitis supurativa puede comenzar con medidas conservadoras, como baños calientes, hidroterapia y agentes de limpieza tópicos para reducir la carga bacteriana.13 Los antiinflamatorios no esteroideos pueden aliviar el dolor y la inflamación. Los antibióticos, aunque no se ha demostrado que sean eficaces, son el pilar del tratamiento médico, especialmente para las lesiones que se sospecha que están sobreinfectadas.

No hay evidencia de que la terapia antibiótica supresora crónica altere la historia natural de la hidradenitis. En un estudio3 de 110 pacientes con hidradenitis, la duración media de los nódulos dolorosos fue de 6,9 días, aproximadamente la duración de un ciclo medio de antibióticos. Por lo tanto, la respuesta percibida de la hidradenitis supurativa a los antibióticos puede explicarse por la historia natural de la afección en sí, lo que pone en tela de juicio el uso rutinario de antibióticos.3 Una opción es cultivar el drenaje de un nódulo grande y tratarlo en función de los resultados. El estafilococo comúnmente se aísla; otros patógenos incluyen Escherichia coli y estreptococo β-hemolítico. La flora entérica se puede encontrar en cultivos de regiones perianales. También se pueden encontrar múltiples organismos, incluidas bacterias anaerobias.8

Se puede administrar un tratamiento antibiótico empírico cuando las medidas conservadoras con varios días de observación no hayan mejorado los síntomas. Sin embargo, cuando se sospecha sobreinfección, lo mejor es tratar en función de los resultados del cultivo del drenaje. El tratamiento puede comenzar con antibióticos tópicos o sistémicos, o ambos. El único antibiótico que ha demostrado ser eficaz en un ensayo controlado aleatorio es la clindamicina (Cleocin).1 Los agentes antiestafilocócicos son los mejores para la enfermedad axilar, y una cobertura de espectro más amplio es mejor para la enfermedad perineal. Se han utilizado dicloxacilina (Dynapen; 1 a 2 g diarios), eritromicina (1 g diarios), tetraciclina (1 g diarios) y minociclina (Minocina; 1 g diarios). Las cefalosporinas pueden ser útiles para la celulitis activa concurrente. En el caso de la enfermedad grave y recidivante, las pruebas anecdóticas indican que se pueden necesitar dos meses o más de terapia antibiótica para prevenir la progresión y el empeoramiento de la infección concomitante.

Otras opciones de tratamiento médico abordan la posible etiología hormonal de la hidradenitis; estas opciones incluyen anticonceptivos orales que contienen una alta proporción de estrógeno a progesterona y una baja androgenicidad de la progesterona.14 Dos pacientes con enfermedad grave de larga duración se beneficiaron de finasterida (Proscar) a una dosis de 5 mg al día.15 En Europa, el acetato de ciproterona antiandrógeno (Ciprostat) ha tenido éxito en algunos estudios,16 pero actualmente no está aprobado para su uso en los Estados Unidos.

También se han utilizado retinoides orales, que funcionan inhibiendo la función de las glándulas sebáceas y la queratinización anormal. Se ha recomendado el tratamiento previo con isotretinoína (Accutane) a una dosis de 0,5 a 1,0 mg por kg al día durante unos meses antes de la cirugía para reducir los componentes inflamatorios.17 En los pocos estudios que la han investigado como posible opción terapéutica, no se ha llegado a un consenso sobre la dosis y la duración de la terapia con isotretinoína. Los efectos secundarios de la isotretinoína siguen siendo un problema importante e incluyen defectos de nacimiento, hepatotoxicidad, pseudotumor cerebral y agresión.

Los corticosteroides y los inmunosupresores son otras posibilidades de tratamiento. La tri-amcinolona tópica (Aristocort) puede ser una opción, pero se han realizado investigaciones insuficientes para recomendarla de forma rutinaria. La ciclosporina oral (Sandimmune) ha mostrado algún beneficio, pero el tratamiento crónico puede causar toxicidad grave.18

EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Para la enfermedad temprana y limitada que se presenta con un absceso fluctuante, incisión y drenaje puede ser una buena primera opción. Sin embargo, este procedimiento solo proporciona alivio a corto plazo y tiene poco impacto en el curso de la enfermedad. Cuando las vías sinusales de hidradenitis están bien establecidas pero son relativamente superficiales, pueden ser sin techo o abiertas.19 Debido a que estas pistas están revestidas de epitelio, el piso de la pista se puede conservar; esto facilita la curación rápida y minimiza las cicatrices.10

La terapia de escisión amplia temprana, en lugar de diferida, ha sido recomendada por algunos expertos como el tratamiento de elección porque los tratamientos fallidos repetidos conducen a que la enfermedad esté más extendida y sea más grave en el momento de la presentación, lo que dificulta las opciones quirúrgicas.Se debe advertir a 17,20 pacientes que la cirugía solo trata la enfermedad que está presente en el sitio de la escisión; es posible la recidiva en un nuevo sitio. En un estudio21 de 82 pacientes tratados con escisión amplia, las tasas de recidiva fueron de cero por ciento para la enfermedad perianal, de 3 por ciento para la enfermedad axilar y de 37 por ciento para la enfermedad inguinoperineal. La obesidad, la escisión insuficiente, la maceración significativa de la piel y la infección crónica de la piel pueden aumentar la incidencia de recurrencia.21 En otro estudio20, la tasa general de complicaciones fue del 17,8 por ciento; la mayoría de las complicaciones fueron menores, como dehiscencia de sutura, sangrado postoperatorio y hematoma. La tasa de recidiva en este estudio fue de 2,5% y se relacionó con la gravedad del trastorno.20

OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

Se ha investigado la radioterapia como una posible opción de tratamiento. En un estudio22 de los efectos de la radioterapia en 231 pacientes, el 38 por ciento tuvo un alivio completo y el 40 por ciento mostró una clara mejoría de los síntomas. Sin embargo, la posibilidad de efectos adversos a largo plazo debe discutirse a fondo con el paciente.

También se ha considerado la crioterapia. En un estudio pequeño,a 23 10 pacientes que no respondieron a antibióticos sistémicos se les administró un ciclo de crioterapia; ocho pacientes informaron mejoría. Sin embargo, los pacientes también experimentaron dolor significativo, tiempo de curación prolongado (promedio, 25 días) e infección posterior al tratamiento. Un láser de dióxido de carbono utilizado junto con la curación de segunda intención proporcionó alivio a unos pocos pacientes.24