Presentación del caso
Una mujer nulípara de 36 años fue ingresada en el hospital con dolor abdominal, náuseas y pérdida de apetito de 6 meses de duración. La gonadotropina coriónica β-humana en orina fue positiva y la ecografía reveló un embarazo de gemelos diamnióticos dicoriónicos viables de 17 semanas de gestación. Este fue un embarazo no planificado con circunstancias sociales complejas. Esta mujer eritrea había vivido en el Reino Unido durante 12 años y había estado sin hogar durante los últimos 2 años. Ella dio un historial de disminución del apetito y acceso deficiente a los alimentos, lo que resultó en una pérdida de >10% de su peso corporal durante 6 meses. Negó el consumo de alcohol, tabaco o cualquier sustancia ilícita, y no estuvo involucrada en la prostitución. Su historial médico fue significativo para fibromas uterinos y mutilación genital femenina.
En el examen, la paciente estaba caquéctica y su peso era de 49 kg (índice de masa corporal 17). No tenía fiebre y tenía el pecho despejado. Además del útero grávido, dos grandes masas móviles irregulares no sensibles consistentes con fibromas eran palpables en el abdomen. No había linfadenopatía palpable.
Su pobre estado nutricional se atribuyó inicialmente a factores de pobreza y estilo de vida. Comenzó a tomar suplementos nutricionales orales y se la derivó para recibir apoyo social en la comunidad.
Fue revisada a las 23 semanas de gestación en la clínica prenatal. Tenía anorexia continua y el peso había descendido a 48 kg. El ultrasonido pélvico confirmó grandes masas intraabdominales consistentes con fibromas, pero debido a su morbilidad significativa, fue ingresada para un estudio adicional.
Al ingreso, se observó anemia ferropénica (hemoglobina (Hb) 95 g/L, volumen corpuscular medio 79 fL, hierro sérico 5 µg/dL, saturación de transferrina 8%). La función renal, los electrolitos, la función hepática y la función tiroidea fueron normales. La albúmina fue de 33 g/L (normal para el segundo trimestre). La proteína C reactiva fue de 38 mg / L y la serología celíaca fue negativa. La serología de VIH y Strongyloides fue negativa, y la microscopía de heces fue negativa para parásitos. El diagnóstico de trabajo fue malignidad de origen desconocido.
Una resonancia magnética del abdomen y la pelvis (ver figura 1A, B) mostró embarazo de gemelos y dos fibromas uterinos grandes de 18 y 12 cm, respectivamente. Ambos tenían características de degeneración hemorrágica, pero ninguna otra característica preocupante. No hubo evidencia de obstrucción intestinal (aunque el intestino estaba siendo desplazado por la masa – ver figura 1B), no hubo líquido libre significativo y no hubo linfadenopatía patológica.
(A) Axial rebanada de resonancia magnética (T2) a las 23 semanas de gestación. B) Corte sagital de la resonancia magnética a las 23 semanas de gestación.
Con el fin de ampliar la búsqueda de sospecha de cáncer subyacente, se realizaron varias otras investigaciones. La radiografía de tórax no fue nada especial. También se realizó TAC de tórax, buscando específicamente lesiones neoplásicas o linfadenopatía patológica. Esto mostró parénquima pulmonar normal con evidencia de no malignidad ni tuberculosis. La endoscopia gastroinstestinal superior (GI) mostró gastritis y duodenitis con presencia de Helicobacter pylori. No hubo características macroscópicas ni histológicas de malignidad.
La paciente fue tratada con antibióticos para erradicar H. pylori, pero en ausencia de cualquier proceso maligno identificable, fue tratada de forma complementaria con alimentación nasogástrica y suplementos de hierro, y permaneció internada durante 8 semanas.
A las 31 semanas de gestación, comenzaba a ganar peso y fue dada de alta a un alojamiento temporal. Luego regresó a las 36 semanas de gestación, con ruptura espontánea de membranas. El gemelo A era cefálico y el paciente se manejaba expectante. Veinticuatro horas después de la ruptura de las membranas, a pesar de las contracciones regulares, el cuello uterino permaneció sin dilatar. Después del asesoramiento, que incluyó una discusión sobre el aumento con oxitocina intravenosa, el parto quirúrgico abdominal, los riesgos relacionados con la cesárea, en particular la cesárea de emergencia, y los riesgos relacionados con la posible obstrucción del gemelo B si el gemelo A iba a ser entregado por vía vaginal, se tomó la decisión de realizar una cesárea de categoría 3.
En la cesárea, se encontró que el útero estaba adherente a la pared abdominal anterior en el lado derecho materno. La vejiga estaba elevada con adherencias peritoneales. Se dividieron y se hizo una incisión uterina alta. El gemelo B (hembra de 2,45 kg de peso) se entregó primero, por extracción de nalgas. El gemelo A (varón de 2,32 kg de peso) fue entregado cefálico con dificultad debido a una cabeza impactada y la presión de los fibromas anteriores. Debido a la gran masa de fibromas y su adherencia a la pared abdominal, no fue posible explorar el abdomen más a fondo. El procedimiento se complicó por una pérdida de sangre estimada de 2,3 L secundaria a sangrado de una extensión a la incisión uterina. Al paciente se le transfundieron 2 unidades de hematíes empaquetados en quirófano y se recuperó en la unidad de alta dependencia.
La madre y sus bebés se recuperaron bien en el postoperatorio y fueron dados de alta del hospital después de 1 semana.
Volvió a presentarse 19 días después del parto con un cuadro clínico compatible con sepsis. La temperatura era de 38,9 ° C, taquicárdica a 142 lpm e hipotensa a 90/60 mm Hg. Su abdomen estaba distendido y muy sensible. Comenzó con antibióticos de amplio espectro con un diagnóstico de sepsis. Los resultados de la investigación fueron los siguientes: Hb 67 g/L, recuento de leucocitos 9,4×109/L, proteína C reactiva 261 mg/L y albúmina 22 g / L. Las pruebas de función renal, electrolitos y función hepática fueron normales. Los hemocultivos fueron negativos y los urocultivos mostraron un crecimiento moderado (104 ufc/ml) de Klebsiella pneumoniae. Los hisopos de la herida abdominal mostraron un fuerte crecimiento mixto de coliformes. La radiografía de tórax mostró atelectasia basal leve, pero por lo demás no fue notable.
La resonancia magnética repetida mostró múltiples colecciones pélvicas, incluida una colección dentro de la cicatriz de la cesárea que contenía lóculos gaseosos de acuerdo con una colección infectada. Esto estaba en comunicación con una acumulación de líquido en la cavidad uterina, y se extendía a través de la serosa uterina, hasta la pared abdominal anterior (ver figura 2B). Los fibromas estaban agrandados y la degeneración hemorrágica había progresado (ver figura 2A). No fue posible evaluar el intestino en detalle debido al gran tamaño de los fibromas y la extensa encalladura de grasa inflamatoria, pero estaba claro que las masas inflamatorias estaban causando desplazamiento y compresión del intestino (ver figura 2A).
(A) Corte axial de resonancia magnética (ponderada en T2) a los 19 días después del parto. B) Corte sagital de la resonancia magnética (ponderada en T2) a los 19 días después del parto.