La evidencia electrocardiográfica de lesión aparece en presencia de despolarización diastólica evidente debido a una reducción importante del riego sanguíneo u otros factores causales no isquémicos. Esto a su vez conduce a un potencial de acción transmembrana «defectuoso» reflejado en el trazado del ECG como una desviación del segmento ST. Cuando la despolarización diastólica se produce a nivel subendocárdico, aparece un descenso del segmento ST en el ECG, mientras que la despolarización a nivel subepicárdico (o transmural) da lugar a una elevación del segmento ST.1
En pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), el patrón de elevación del segmento ST se asocia a la ruptura o fisuración de una placa de ateroma inestable, con oclusión trombótica aguda de una arteria epicárdica en un paciente sin isquemia importante previa (SCA con elevación del segmento ST ). Cuando la oclusión es incompleta o el flujo distal está presente gracias a la circulación colateral, no se observa elevación del segmento ST (SCA sin elevación del segmento ST ).1-4 El manejo inicial del SCASAC implica la apertura de emergencia de la permeabilidad de la arteria afectada a través de medios farmacológicos (trombolisis) o mecánicos (revascularización percutánea). Por el contrario, la trombolisis no es eficaz en el SCASCA, y la revascularización coronaria en estos casos no es una preocupación de emergencia inmediata.2-4
En un grupo pequeño de pacientes, la elevación del segmento ST es transitoria (menos de 20 minutos). Según los criterios actuales de la Sociedad Internacional de Electrocardiología Holter y No Invasiva3, estos casos corresponden a pacientes con «predominio de elevación del segmento ST» que a su vez se subclasifican según el grado de elevación de los marcadores de necrosis miocárdica como «infartos abortados» o «infartos sin elevación del segmento ST». Las principales guías de manejo del SCA no han definido una designación específica para estos pacientes, e incluyen SCA con elevación transitoria del segmento ST dentro del grupo de SCASAC.2
En este número de Medicina Intensiva, Arroyo-Úcar et al.5 relatan que los pacientes con SCA y elevación transitoria del segmento ST presentan un perfil característico que los diferencia del resto de pacientes con SCASAC: edad más joven, mayor prevalencia de varones y fumadores, menor elevación de los marcadores de necrosis, mayor fracción de eyección y mayor prevalencia de enfermedad de un solo vaso.
Estos resultados son consistentes con los de los estudios anteriores. En este contexto, Drew et al., 6 en un estudio con monitorización continua del segmento ST, se encontró que los pacientes con episodios de elevación del segmento ST tenían una mayor frecuencia de enfermedad monovascular, mientras que los pacientes con depresión del segmento ST presentaban enfermedad multivaso más frecuente.
A su vez, Meisel et al.7 encontraron que, en comparación con el grupo de pacientes con elevación persistente del segmento ST, aquellos con SCA y elevación transitoria del segmento ST mostraron un pico de creatina-cinasa menor, una fracción de eyección mayor, enfermedad coronaria menos extensa, mayor prevalencia de flujo TIMI III y menos eventos coronarios en el transcurso del seguimiento.
Este perfil de daño miocárdico limitado con función sistólica normal nos remite al conocido buen pronóstico de los pacientes con SCASAC que normalizan su segmento ST después de la trombolísa8,9 o a los pacientes sometidos a revascularización coronaria percutánea primaria con flujo TIMI III inicial.10 Sin embargo, en el reciente metanálisis de pacientes individuales incluidos en los ensayos FRISC-II, RITA e ICTUS, se encontró que la mortalidad cardiovascular o el riesgo de infarto eran prácticamente idénticos en los pacientes con elevación transitoria de la depresión del segmento ST (19,2% frente a 19).4%, respectivamente).11
Algunos autores han sugerido que el manejo conservador inicial puede estar indicado en estos casos, considerando su supuesto buen pronóstico.12 Sin embargo, como comentaron correctamente Arroyo-Úcar et al., el tratamiento del SCA con elevación transitoria del segmento ST no está bien establecido, y las guías de manejo de ACSWSTE no ofrecen recomendaciones específicas para estos casos.2,4 Por lo tanto, se encuentra un importante vacío de conocimiento en este campo que debe llenarse con futuros trabajos de investigación.
Cabe mencionar que el estudio de SCA con elevación transitoria del segmento ST plantea algunas dificultades específicas. En primer lugar, la elevación transitoria del segmento ST no es una entidad nosológica como tal,sino un signo clínico que puede deberse a causas distintas de la trombosis coronaria, como el vasoespasmo coronario (angina variante) o el síndrome de disfunción apical transitoria (síndrome de tako-tsubo) 13, entre otras afecciones anecdóticas14-17 con diferentes connotaciones terapéuticas. Por otro lado, las líneas divisorias o diferenciadoras entre algunas de estas enfermedades no han sido bien definidas.18 La sección del estudio ARIAM correspondiente a 2010 identificó 64 pacientes con elevación transitoria del segmento ST de un total de 1.379 pacientes con diagnóstico inicial de SCA (4,6%); de estos, 3 se clasificaron como angina de Prinzmetal, 12 como angina inestable («infartos abortados»), 45 como infartos y 4 como otras afecciones/causas (datos no publicados).
En segundo lugar, se debe enfatizar la naturaleza dinámica del SCA, con episodios frecuentes de isquemia miocárdica por formación de trombo y lisis, vasoconstricción intermitente y embolización de trombo plaquetario.19 A modo de ejemplo, podemos considerar el caso de un paciente con daño subepicárdico persistente secundario a oclusión trombótica de una arteria, que presenta reperfusión espontánea. Dependiendo del momento del registro del ECG, el paciente puede clasificarse como SCASAC (ECG temprano), SCA con elevación transitoria del segmento ST (rastreo del ECG inmediatamente antes de la reperfusión) o SCASAC (rastreo tardío del ECG).
En principio, la monitorización continua del segmento ST con múltiples derivaciones podría obviar la baja sensibilidad asociada con los registros de ECG de superficie en la detección de elevación transitoria del segmento ST. Sin embargo, se requiere precaución, ya que los estudios con ECG convencional y los basados en la monitorización continua del ECG difieren no solo en la herramienta diagnóstica utilizada, sino también en la población evaluada. En el primer caso, los sujetos con elevación transitoria del segmento ST son pacientes que probablemente han experimentado reperfusión espontánea. Este último caso, a su vez, corresponde a individuos que continúan sufriendo episodios isquémicos y, por lo tanto, tienen un mayor riesgo de desarrollar eventos coronarios.20,21
En cualquier caso, la evidencia científica sobre el manejo de estos pacientes debe derivarse de ensayos clínicos aleatorizados en pacientes con SCA con elevación transitoria del segmento ST. Hasta que se disponga de dicha información, los estudios no aleatorizados que se ajusten a las tendencias de tratamiento o las revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados (análisis de subgrupos de acuerdo con el patrón de ECG inicial) podrían aportar pruebas útiles para la toma de decisiones en este importante grupo de pacientes.