discuție
acest raport arată că, pe o perioadă mediană de 15 ani după diagnosticarea diabetului de tip 2, 38% dintre participanții la UKPDS au dezvoltat albuminurie și 29% au dezvoltat insuficiență renală. Important, o proporție substanțială de pacienți au dezvoltat un rezultat, dar nu și celălalt. În timp ce tensiunea arterială sistolică, etnia Indian-asiatică, excreția urinară de albumină și creatinina plasmatică au fost factori de risc atât pentru albuminurie, cât și pentru insuficiența renală, alți factori de risc pentru aceste două rezultate au fost distincte. Aceste constatări sunt în concordanță cu conceptul că albuminuria și insuficiența renală pot să nu reflecte neapărat aceeași patologie de bază în diabetul de tip 2.
constatarea că aproape 40% dintre pacienții cu UKPDS au dezvoltat albuminurie în timpul >20 de ani după diagnosticul diabetului de tip 2 este comparabilă cu datele anterioare din studiul Epidemiologic al retinopatiei diabetice din Wisconsin (WESDR) (14). În WESDR, la 15 ani de la diagnosticarea diabetului, 45,2% dintre participanți au dezvoltat albuminurie. Deși confirmă riscul crescut de albuminurie la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, Această analiză demonstrează, de asemenea, o incidență ridicată (29%) a insuficienței renale la această populație de pacienți. Se observă un grad semnificativ de discordanță între dezvoltarea albuminuriei și insuficiența renală. Dintre acei pacienți care au dezvoltat insuficiență renală, 61% nu au avut albuminurie în prealabil și 39% nu au dezvoltat niciodată albuminurie în timpul studiului. Dintre pacienții care au dezvoltat albuminurie, doar 24% au dezvoltat ulterior insuficiență renală în timpul studiului. Prin urmare, aceste date nu susțin paradigma clasică a albuminuriei care precede întotdeauna insuficiența renală în progresia bolii renale diabetice.
Albuminuria este utilizată clinic ca marker al riscului nefropatic în diabetul de tip 2 (2). Cu toate acestea, recent a fost recunoscut faptul că probabilitatea progresiei la macroalbuminurie la subiecții microalbuminurici nu este la fel de mare cum se credea odată (2) și se observă atât stabilizarea microalbuminuriei fără progresie, cât și regresia albuminuriei (2,15,16). În plus, leziunile structurale renale subiacente care acoperă o gamă largă de severitate au fost documentate atât la pacienții normoalbuminurici, cât și la cei microalbuminurici (2,17). În plus, într-o analiză transversală din cel de-al treilea sondaj național de examinare a sănătății și nutriției, 30% dintre adulții cu diabet zaharat de tip 2 și insuficiență renală cronică nu au prezentat nici albuminurie, nici retinopatie, caracteristici presupuse a fi indicative ale glomerulosclerozei diabetice clasice (18). Aceste constatări sugerează că microalbuminuria singură poate să nu asigure identificarea optimă a pacienților cu diabet zaharat de tip 2 cu risc mai mare de insuficiență renală și, prin urmare, este necesară identificarea altor factori de risc. În plus, trebuie făcută distincția între factorii de risc pentru albuminurie și cei pentru insuficiența renală.
cei mai asociați factori de risc pentru albuminuria incidentă au fost tensiunea arterială sistolică, trigliceridele plasmatice, albumina urinară și etnia Indian-asiatică. Importanța centrală a tensiunii arteriale ca factor de risc atât pentru albuminurie, cât și pentru insuficiența renală în diabetul de tip 2 a fost bine documentată în studiile observaționale anterioare (19,20). În plus, s-a demonstrat că terapia antihipertensivă reduce incidența albuminuriei și menține funcția renală în studiile clinice, inclusiv UKPDS (21-23). Spre deosebire de tensiunea arterială, trigliceridele plasmatice au prezentat asocieri inconsistente cu proteinuria incidentă și disfuncția renală atât la populație, cât și la cohortele diabetice (24-29). În studiile prospective privind diabetul de tip 2, un raport triglicerid-HDL crescut a fost asociat independent cu progresia microalbuminuriei (30), în timp ce hipertrigliceridemia a prezis necesitatea unei viitoare terapii de substituție renală (31). Pe de altă parte, totuși, unii cercetători nu au găsit nicio asociere independentă între trigliceride și rezultatele renale, relațiile univariate fiind eliminate prin ajustarea multivariată (19,32). Comparativ cu studiile anterioare privind diabetul de tip 2, este important de menționat că analiza actuală implică o populație mai mare de pacienți cu urmărire mai lungă și caracterizare clinică și metabolică extinsă, permițând o ajustare multivariată mai completă. Mai mult, concentrația plasmatică a trigliceridelor în condiții de repaus alimentar a apărut în mod constant ca un determinant independent puternic atât al microalbuminuriei, cât și al macroalbuminuriei. Constatările actuale susțin un rol pentru hipertrigliceridemie în fiziopatologia timpurie a albuminuriei în diabetul de tip 2. În concordanță cu acest concept, fenofibratul a scăzut progresia către microalbuminurie la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 atât în studiul de intervenție asupra aterosclerozei diabetului (33), cât și în studiul FIELD (intervenția fenofibratului și scăderea evenimentelor în diabet) (34).
alte studii au identificat albumina urinară inițială ca factor de risc independent pentru dezvoltarea albuminuriei (35,36) și a insuficienței renale (37,38). În schimb, etnia Indian-asiatică nu a fost implicată anterior în acest context. O incidență crescută a insuficienței renale a fost estimată anterior în U.K. pacienți indieni-asiatici cu diabet zaharat de tip 2 (39). În plus, studiile transversale au arătat o prevalență mai mare a microalbuminuriei la asiatici indieni comparativ cu caucazieni atât în diabetul de tip 2, cât și în cohorte de populație (40,41). Raportul actual confirmă aceste observații anterioare și demonstrează că etnia Indian-asiatică este asociată independent atât cu dezvoltarea albuminuriei, cât și a insuficienței renale în diabetul de tip 2.
studiile prospective anterioare au identificat câțiva alți factori de risc pentru albuminuria incidentă în diabetul de tip 2, inclusiv vârsta, sexul masculin, durata diabetului, fumatul, obezitatea și prezența retinopatiei (16,19,20,35,42,43). Deși confirmă natura multifactorială a profilului de risc care stă la baza albuminuriei, analiza actuală a identificat, de asemenea, numărul de celule albe ca factor de risc independent pentru microalbuminurie, deși nu și pentru macroalbuminurie. Această constatare ridică posibilitatea ca inflamația subclinică să contribuie la albuminuria incidentă. Într-adevăr, atât diabetul de tip 2, cât și boala vasculară aterosclerotică au fost caracterizate ca stări de inflamație cronică de grad scăzut, manifestată prin creșterea concentrațiilor serice ale biomarkerilor inflamatori, inclusiv leucocitele (44,45). În timp ce numărul de celule albe a fost asociat prospectiv cu BCV incidentă (46), relevanța sa pentru boala microvasculară în diabetul de tip 2 a primit o atenție limitată până în prezent. Trei studii au raportat o asociere în secțiune transversală între numărul leucocitelor Periferice și excreția urinară de albumină în diabetul de tip 2 (47-49). Raportul actual demonstrează în plus o relație prospectivă independentă între numărul inițial de celule albe și microalbuminuria incidentă. Deși mecanismele biologice care stau la baza acestei asocieri rămân să fie elucidate, trebuie remarcat faptul că leucocitele activate secretă o varietate de citokine potențial nefrotoxice și pot promova stresul oxidativ (47,48).
factorii de risc cu cea mai mare asociere pentru clearance-ul creatininei 60 ml/min pe 1,73 m2 au fost creatinina plasmatică, tensiunea arterială sistolică, vârsta, sexul feminin, înălțimea și scăderea circumferinței taliei. Atât creatininemia, cât și tensiunea arterială au fost asociate independent cu dezvoltarea insuficienței renale în studiile anterioare (32,39). Deși ambii au fost factori de risc pentru albuminurie și insuficiență renală în analiza actuală, la fel ca etnia Indian-asiatică și albumina urinară, asocierile cu sexul și circumferința taliei evidențiază diferențele substanțiale dintre profilurile factorului de risc respectiv pentru albuminurie și insuficiență renală. Într-adevăr, sexul și circumferința taliei au prezentat asociații paradoxale cu aceste rezultate, cu sexul masculin și creșterea obezității centrale legate de albuminurie și cu sexul feminin și scăderea circumferinței taliei asociate cu insuficiența renală. Deși baza acestor diferențe nu este clară, discordanța dintre profilurile factorilor de risc respectivi poate reflecta diferențele fiziopatologice dintre albuminurie și insuficiența renală. În analiza genetică a participanților la UKPDS, un singur polimorfism la locusul genei paraoxonazei-2 este asociat paradoxal cu un risc crescut de albuminurie, dar cu o probabilitate scăzută de insuficiență renală (50). Aceste constatări susțin, de asemenea, noțiunea de discordanță între aceste două rezultate.
punctele forte ale acestui studiu includ proiectarea prospectivă, care a asigurat că măsurarea factorilor de risc a precedat dezvoltarea albuminuriei și a insuficienței renale; recrutarea pacienților la diagnosticul diabetului de tip 2, astfel încât factorii de risc identificați pot reflecta evenimente timpurii în fiziopatologia bolii renale; și populația mare de studiu și urmărirea îndelungată, care au oferit suficientă putere pentru a evalua numeroși factori de risc. În plus, cerința a două teste anormale consecutive la definirea rezultatelor a contribuit la îmbunătățirea specificității. În mod similar, evaluarea a două rezultate ale albuminuriei și a două rezultate ale insuficienței renale de severitate diferită susține robustețea identificării factorilor de risc, deoarece acei factori implicați în ambele analize relevante au fost identificați. Cu toate acestea, au existat relativ puține macroalbuminurie sau dublarea evenimentelor de creatinină și o putere insuficientă pentru a examina posibilele efecte ale terapiei randomizate.
o limitare potențială a studiului actual este lipsa capacității de a explica posibila regresie a albuminuriei în timp. O a doua limitare este că utilizarea inhibitorilor ECA nu a fost abordată în mod specific în această analiză. Inhibarea ECA a fost asociată cu o incidență scăzută a microalbuminuriei la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și hipertensiune arterială (51). Cu toate acestea, în studiul de control al tensiunii arteriale UKPDS, nu a existat nicio diferență în eficacitatea captoprilului și atenololului în reducerea incidenței complicațiilor diabetului, inclusiv albuminuria (52).
în concluzie, cu o medie de 15 ani de la diagnosticarea diabetului de tip 2, aproape 40% dintre pacienții cu UKPDS au dezvoltat albuminurie și aproape 30% au dezvoltat insuficiență renală. Mulți pacienți au dezvoltat unul dintre aceste rezultate, dar nu și celălalt. În timp ce tensiunea arterială sistolică, etnia Indian-asiatică, excreția urinară de albumină și creatinina plasmatică au fost factori de risc atât pentru albuminurie, cât și pentru insuficiența renală, alți factori de risc pentru aceste două rezultate au fost distincte. Aceste constatări sunt în concordanță cu conceptul că albuminuria și insuficiența renală nu sunt legate inexorabil în diabetul de tip 2.