Survie et résultats fonctionnels chez les patients de 90 ans ou plus après une fracture de la hanche

SIR — Des études épidémiologiques ont largement démontré que dans les pays industrialisés, la population vieillit de plus en plus. Étant donné que les personnes âgées peuvent être fragiles, handicapées ou dépendantes, ce phénomène entraînera une charge sociale et financière importante. Trente-cinq pour cent des personnes âgées de plus de 65 ans tombent chaque année, et jusqu’à 10% des chutes entraînent une fracture de la hanche. De plus, chez les personnes âgées, les chutes et les fractures de la hanche sont les causes les plus fréquentes d’hospitalisation aiguë entraînant un handicap grave. Ces événements dramatiques sont associés à la morbidité, à la mortalité et à une mauvaise qualité de vie. Un nombre croissant de personnes de plus de 90 ans souffriront d’événements traumatiques et de fractures de la hanche qui nécessiteront des soins et un traitement de réadaptation, mais cet âge avancé est associé à une mortalité accrue et à une récupération fonctionnelle moindre. Plusieurs rapports dans la littérature concernent la récupération du « plus vieux » après une fracture de la hanche. Cependant, peu d’études ont porté sur des personnes âgées de 90 ans ou plus et une seule a suivi les patients pendant > 1 an. La chirurgie et la réadaptation peuvent être discutables chez beaucoup de ces personnes très âgées qui, au moins, peuvent nécessiter une approche différente ainsi qu’un établissement hospitalier pour les services. Le but de la présente étude était d’évaluer la récupération fonctionnelle chez des patients nonagénaires souffrant de fractures de la hanche. L’étude s’est concentrée sur (i) les résultats fonctionnels et la récupération de la démarche après un traitement de rééducation intensif; (ii) taux de survie et (iii) maintien de la marche et de la capacité fonctionnelle chez les patients suivis pendant près de 2 ans.

Sujets et méthodes

Après le Comité d’éthique local et l’approbation écrite du consentement éclairé, des patients consécutifs âgés de 90 ans ou plus souffrant de fractures de la hanche et admis dans un établissement de réadaptation intensive dans notre service de médecine de réadaptation ont été inscrits. Les patients ayant des antécédents de fracture de la hanche, de fractures pathologiques ou multiples, de démence ou de maladie terminale avec une espérance de vie < de 3 à 6 mois ont été exclus. L’évaluation de la capacité de déambulation avant la blessure a été obtenue par tous les patients. L’évaluation clinique et la comorbidité ont été constatées chez tous les patients (voir Annexe 1 dans les données supplémentaires disponibles en ligne sur Age and Ageing). Le Mini-Examen d’état Mental (MMSE) a été utilisé pour évaluer l’état cognitif. La capacité fonctionnelle a été évaluée au moyen de l’échelle de Barthel réalisée à l’admission, à la sortie et au suivi (26,3 ± 8,8 mois). L’échelle de Barthel quantifie le rétablissement fonctionnel global et la dépendance dans certaines des activités de base des soins personnels (voir Annexe 1). Une limitation de cette échelle réside dans la définition de la modification fonctionnelle de la marche. Pour compenser cette insuffisance, la démarche a été classée indépendamment en quatre niveaux fonctionnels classés de 0 à 3: grade 0, pas de démarche ou alité; grade 1, utilise un fauteuil roulant; grade 2, utilise un double support ou une marchette; et grade 3, marche sans aide ou utilise une canne.

De l’héparine de faible poids moléculaire a été administrée à tous les patients pour prévenir les événements thrombotiques et / ou emboliques pulmonaires dans le mois suivant la chirurgie. Une approche interdisciplinaire a été adoptée qui comprenait l’examen des soins médicaux gériatriques et la consultation orthopédique et neurologique. Tous les patients ont reçu un traitement de réadaptation pendant près de 2 h par jour (6 jours / semaine) conformément à leur état clinique (annexe 1).

Les analyses statistiques comprenaient le test ANOVA pour les mesures répétitives au fil du temps et le test U de Mann–Whitney ou le test t de Student à deux queues non appariées pour les comparaisons à chaque point temporel.

Résultats

Soixante patients âgés de 90 ans et plus (50 F, 10 M; âge moyen 93,2 ± 2,4 ans) ont été évalués. Parmi ceux-ci, 18 (12 F, 6 M) ne répondaient pas aux critères d’inclusion, laissant 42 sujets (38 F, 4 M; âge moyen 92,6 ± 3,5 ans, intervalle 90-101) pour l’inscription finale. Les caractéristiques cliniques de ces patients nonagénaires sont rapportées dans le tableau 1. Trente patients ont subi une fracture de la hanche intertrochantérique et 12 patients ont subi une fracture du col du fémur. Chez 24 patients, l’intervention chirurgicale consistait en une prothèse de hanche et chez 18 patients, une vis de hanche à compression dynamique avec une plaque. Le nombre moyen de maladies concomitantes était de 2,62 ± 1,53. Deux (4.7%) les patients sont décédés d’une insuffisance cardiaque pendant leur séjour à l’hôpital. À l’admission, à la sortie et au suivi, respectivement, le score moyen de Barthel était de 51,6 ± 7,8, 82,7 ± 18,2 et 81,4 ± 19,1 (P < 0,001). À la sortie, 32 patients (80%) avaient un bon score (Barthel 90,9 ± 6,6). Après la réadaptation, 8 (20%) patients ont atteint une déambulation sans aide et étaient indépendants, 28 (70%) ont marché avec assistance (12 et 16 avec une canne ou une marchette, respectivement) et 4 (10%) sujets étaient alités (tableau 2). À l’échelle mondiale, 18 sujets (45%) avaient une bonne reprise de la démarche. Dix-huit (45%) patients ont retrouvé une déambulation à un niveau fonctionnel inférieur à celui d’avant la blessure. Sur les 34 patients au suivi, 14 (41,1%) avaient une démarche indépendante, 8 (23,5%) avaient besoin de soutien pour marcher (6 et 2 avec une canne et une marchette, respectivement), 2 (5,8%) utilisaient un fauteuil roulant et 10 (29,4%) sujets étaient alités. Les patients avec le mauvais résultat n’ont pas eu de comorbidité significativement plus élevée de la maladie (3,6 ± 2,3 vs 2,2 ± 1,1, P = ns) que les sujets avec une bonne récupération. La durée moyenne du séjour à l’hôpital était de 45,6 ± 14,6 jours. Après 12 mois, 2 patients étaient décédés, et au suivi, 34 (80.9 %) étaient encore en vie. Trente-quatre patients ont été renvoyés à leur domicile et 6 (14,2%) sujets dans des établissements de soins infirmiers qualifiés. Au suivi, 26 des patients survivants (76,4 %) vivaient encore à domicile et 8 (23,5 %) dans des établissements de soins infirmiers (détails à l’annexe 1).

Discussion

Les patients nonagénaires souffrant de fractures de la hanche et traités dans un cadre de rééducation intensive ont obtenu de bons résultats fonctionnels, mais seulement 41% ont retrouvé et maintenu une marche indépendante. De nombreuses études se sont concentrées sur les facteurs qui affectent le rétablissement des patients âgés après une fracture de la hanche, mais ont principalement recruté des personnes âgées dont l’âge moyen n’est pas supérieur à 85 ans.

L’état du patient à la sortie, après un traitement de réadaptation, est d’une grande importance, car certains patients ne récupèrent jamais le niveau fonctionnel d’avant la blessure et retournent vivre de manière autonome. La récupération du niveau fonctionnel avant la blessure chez les patients très âgés présentant une fracture de la hanche a été rapportée dans un pourcentage de 53% et 69,8%.

La présente étude a montré que 80% des patients ont retrouvé leur niveau fonctionnel global d’avant la blessure. Cette conclusion pourrait être spécifique à l’approche thérapeutique, aux patients référés qui pourraient être en meilleure santé et moins dépendants avant la blessure ou le type d’intervention de réadaptation, un régime qui aurait pu entraîner un meilleur résultat fonctionnel à la sortie. Des résultats similaires ont été rapportés par des études antérieures utilisant différents systèmes d’évaluation.

Le taux de mortalité à l’hôpital chez les patients âgés de 90 ans et plus varierait de 10 à 36,4%, et le taux de mortalité à 1 an est encore plus élevé, allant de 25 à 54% (tableau 3, annexe 2). En revanche, nous avons identifié un taux de mortalité à l’hôpital et à 2 ans de 4,7% et 20%, respectivement. Ce résultat plus positif aurait également pu être le résultat de notre approche multidisciplinaire du traitement des patients. Notre personnel travaille en équipe pour appliquer la gestion, la stratégie de réadaptation et une évaluation gériatrique complète visant à prévenir les complications et à soigner les maladies concomitantes. Il est également possible que les thérapeutes et le personnel aient plus que l’empathie habituelle avec les patients nonagénaires, ce qui leur permet de mieux travailler avec ces patients. L’avantage d’une approche interdisciplinaire gériatrique est la réduction des complications et de l’hospitalisation chez les personnes âgées en général, ainsi que chez les nonagénaires.

Nous avons constaté que 40% des patients ont retrouvé la marche sans aide après la rééducation. Cette conclusion est conforme à celle d’Ishida et coll. l’oms a rapporté que 45% des patients étaient capables de marcher sans aide et de Shah et al. l’oms a constaté que 44,4% des patients très âgés avaient retrouvé leur niveau de déambulation avant la fracture. Inversement, une vaste étude prospective récente de Holt et al. a rapporté que seulement 2% des patients extrêmement âgés ont récupéré une démarche sans aide et ont maintenu une mobilité indépendante au 120 jours après la fracture. Ces résultats divergents pourraient à nouveau être dus à des sujets plus jeunes de notre échantillon (âge moyen de 92,6 contre 96 ans, respectivement). Presque tous nos patients qui ont retrouvé la marche sans aide sont restés indépendants au fil du temps et seulement 14% se sont retrouvés alités au suivi. Les résultats de la présente étude démontrent que les nonagénaires présentant une fracture de la hanche et quelques maladies concomitantes peuvent atteindre et maintenir une bonne récupération après un traitement de rééducation intensif.

Les patients âgés sont plus fréquemment renvoyés dans un établissement de soins infirmiers qualifiés à la sortie de l’hôpital, mais notre constat remet en question cette pratique. En effet, 85% des patients ont été libérés à domicile et seulement 15% dans des établissements de soins infirmiers qualifiés. Parmi les survivants, 76,4% vivaient encore à la maison et 23,5% dans des établissements de soins infirmiers lors de la visite de suivi. Des différences dans les aspects sociaux et culturels, les politiques et l’accès aux services du système de santé pourraient expliquer cette constatation.

La présente étude présente certaines limites, notamment le petit nombre de patients et l’absence de groupe témoin et de plan randomisé. Étant donné que les patients déments et / ou dépendants avant la blessure n’ont pas été enrôlés, les résultats ne peuvent pas être généralisés à ceux-ci. En compensation, cependant, cette étude présente également quelques points forts. À notre connaissance, il s’agit de la première étude menée dans un cadre de rééducation intensive, et les patients ont été suivis pendant près de 2 ans après la fracture. En conclusion, ces résultats indiquent que les patients de 90 ans ou plus avec une fracture de la hanche ont obtenu un résultat étonnamment bon et sont rentrés chez eux après un traitement de réadaptation intensif. Environ la moitié ont atteint une démarche indépendante ou le niveau fonctionnel de déambulation avant la blessure, et le taux de mortalité était faible, car la majorité des nonagénaires étaient en vie au moment du suivi. Des études approfondies avec un plus grand nombre de sujets et des comparaisons de différents milieux de réadaptation fourniraient des résultats plus définitifs.

Points clés

• Le nombre de personnes de 90 ans ou plus souffrant de fractures de la hanche devrait augmenter considérablement à l’avenir.

• Dans la présente étude, 80% des patients après un traitement de réadaptation intensif ont atteint leur niveau fonctionnel global avant la blessure, mais seulement 41% ont retrouvé et maintenu une déambulation indépendante.

• Un résultat positif aurait également pu être le résultat de notre approche multidisciplinaire et de notre évaluation gériatrique complète pour prévenir les complications.

• Les patients de 90 ans ou plus avec une fracture de la hanche ont obtenu un résultat étonnamment bon et sont rentrés chez eux après la rééducation.

• À 2 ans, le taux de mortalité était faible et la plupart des nonagénaires vivaient encore.

Les données préliminaires ont été présentées au XXXVI Congrès National de la Société Italienne de Médecine Physique et de Réadaptation, du 16 au 20 novembre 2008, à Rome.