Granulomatosis Poliangiitissel (GPA)

Granulomatosis polyangiitis (GPA), (korábban Wegener Granulomatosis) egy autoimmun betegség jellemzi granulomatosus nekrotizáló vasculitis, amely jellemzően befolyásolja a kis és/vagy közepes méretű erek a pályára, légutak (orrmelléküregek, orr, torok, tüdő), és a vesék.

a Vasculitis, az erek gyulladása, az ér nekrózisához és az ebből eredő rossz szerv perfúzióhoz vezethet. Végül ez a gyulladás az ér teljes elzáródásához vezethet. Különböző betegségek befolyásolják a különböző méretű ereket. A krónikus gyulladás granulomák kialakulásához, végső soron szervi nekrózishoz vezethet. Granulomatosis polyangiitis (GPA) egy autoimmun betegség, amely jellemzően befolyásolja a kis és/vagy közepes méretű erek (arteriolák, venulák, kapillárisok, és a kis artériák) a pályára, orrmelléküregek, orr, torok, tüdő, és a vesék. A bőr, az ízületek és az idegek is érintettek lehetnek, de ez ritkábban jelentkezik. A betegek ezen tünetek bármelyikével jelentkezhetnek a súlyosság spektrumában. A GPA az antineutrofil citoplazmatikus antitesttel (ANCA) összefüggő betegségek csoportjába tartozik. A mikroszkopikus polyangiitis (MPA) és a Churg-Strauss-szindróma (CSS) szintén ebbe a betegségcsaládba tartoznak, bár kevésbé gyakoriak, mint a GPA.

kórtörténet

a GPA-t először Heintz Klinger írta le 1931-ben, de Dr. Friedrich Wegener hivatalosan 1936-ban hivatalos szindrómaként azonosította, így eredetileg “Wegener granulomatosisának”nevezték el. A betegség folyamatának korai vizsgálata három kritériumot határozott meg a diagnózishoz:

1. Granuloma képződés a felső légutakban
2. nekrotizáló vasculitis
3. Glomerulonephritis

idővel ez a diagnosztikai kritérium fejlődött, és a GPA-t más kis-közepes érbetegségekkel csoportosították. További információkért lásd az alábbi diagnózist.

etiológia

a GPA oka ismeretlen, de úgy gondolják, hogy autoimmun. Lehetnek olyan környezeti tényezők, mint a por, a szilícium-dioxid, a füst vagy a vegyi anyagok. Bizonyos gyógyszerek is hozzájárulhatnak a betegség kialakulásához. A hidralazin, a fenitoin, a szulfaszalazin, az antithyroid gyógyszerek és az allopurinol potenciálisan érintettek.

a három ANCA-asszociált vaszkulitid közül a GPA a leggyakoribb. Az éves előfordulás körülbelül 8-10 eset / millió, a GPA prevalenciája pedig becslések szerint 3 eset / 100 000 ember. Ezek a számok kontinensenként változnak, de a GPA általában hidegebb éghajlaton gyakoribb. A férfiak és a nők egyaránt érintettek. A betegek általában kaukázusi és a 40-50-es években, de a GPA bármely életkorban vagy rassz. Az okuláris betegség, a betegség egyik legkorábbi megnyilvánulása, a GPA esetek legalább 15% – ában fordul elő, és sokkal ritkábban kapcsolódik az MPA-hoz vagy a CSS-hez.

általános patológia

a GPA magában foglalja az erek részleges és esetleg teljes elzáródását, ami mikroabszcessziók kialakulását eredményezi, amelyek idővel granulomákká alakulnak ki, végül nekrózishoz, így nekrotizáló granulomatosus vasculitishez vezetnek. A tuberkulózissal vagy a szarkoidózissal ellentétben a GPA granulomái rosszul definiáltak, és óriási sejtekből állnak, amelyeket limfociták, plazma sejtek és dendritikus sejtek vesznek körül. Ezeknek a sejteknek a jelenléte károsítja a submucosa-t, és végül behatolhat a környező porcba és csontba. Ez klinikailag csontos erózióként és az orrhíd összeomlásaként nyilvánulhat meg, amelyet gyakran nyereg-orr deformációnak neveznek.

patológiásan látható az 1) vasculitis, 2) granulomatosus gyulladás +/- óriás sejtek, 3) szöveti nekrózis hármasa. Klinikailag általában csak 1 vagy 2 Ezek a jellemzők láthatók az extrapulmonalis biopszián. Az orbitális szövetek biopsziájából hiányozhat az őszinte nekrotizáló vasculitis a hisztopatológiai vizsgálat során, ezért megnehezíti a diagnózist légzőszervi vagy vese bevonása nélkül.

patofiziológia

a GPA okát nem sikerült teljesen azonosítani. A granulomák kialakulása a GPA-ban a neutrofil mikroabszcesszusok kialakulásával kezdődik. Bár a kezdeti ok nem teljesen ismert, úgy gondolják, hogy autoantitest fejlődés myeloperoxidáz (MPO-ANCA) és proteináz 3 (PR3-ANCA) kulcsfontosságú a fejlesztés a GPA. A tartós GPA-ban a humorális immunitás, különösen a CD4+ T-sejtek IL-17 és IL-23-at termelnek, amelyek hozzájárulnak a szervi sérülésekhez, különösen a vesékben. Az olyan mikrobák, mint a S. aureus, szintén részt vehetnek a betegség folyamatában a B-és T-sejtek szuperantigén stimulálásával. Úgy gondolják, hogy az S. aureus molekuláris mimikája a PR3-ANCA kialakulásához vezet.

diagnózis

Granulomatosis a polyangiitis (GPA) számos különböző módon jelenhet meg. A GPA széles körben korlátozott és szisztémás formába sorolható. A korlátozott formát a vese érintettségének hiánya határozza meg, és nagyrészt a felső és az alsó légutakra izolálódik. A szisztémás forma magában foglalhatja a veséket, valamint a légzőrendszeren kívüli egyéb szerveket. Nincs nemi hajlam a betegségre, bár a nőknél nagyobb valószínűséggel fordul elő a betegség korlátozott formája. A betegek általában a diagnózis idején a negyedik vagy ötödik évtizedben vannak, és nagyon ritkán fordulnak elő a 18 év alattiaknál.

fizikális vizsgálat

a GPA gyanúja esetén a beteg fizikai vizsgálatának a következő elemek gondos értékelését kell tartalmaznia:

1. a külső szem és az orbitális pálya részletes vizsgálata, figyelembe véve az aszimmetriát, ptózist, proptózist vagy az orbitális gyulladás jeleit.
2. részletes szemészeti vizsgálat a látásélesség, a pupillák (relatív afferens defektus keresése), az intraokuláris nyomás és a motilitás vizsgálata (szemeltérés és/vagy koponya neuropathiák bizonyítéka)
3. vizuális mezők vizsgálata.
4. réslámpa és tágított szemfenék vizsgálat, gondosan figyelembe véve a szemhéj érintettségének jeleit, a sclera és a kötőhártya gyulladását, a szaruhártya gondos vizsgálatát fekély vagy keratitis jeleire, valamint a látóideg bármilyen duzzanatát vagy változását.

jelek – szemészeti megnyilvánulások

a polyangiitis granulomatosisának szemészeti jellemzői a betegségben szenvedő betegek legfeljebb 60% – ánál fordulhatnak elő. Ezek a megnyilvánulások hatással lehetnek a szem szinte minden szerkezetére, kezdve a pályától és a szemhéjaktól a retináig és a látóidegig. A prezentációk drámaian változhatnak a betegek között, és általában az orbitot és annak szerkezetét ellátó kis hajók vasculitisének eredménye. A szemgyulladás súlyos szem morbiditáshoz vezethet, amely a betegek legfeljebb 8% – ánál látásvesztést eredményez, de a nem megfelelően kezelt betegek 37% – áról számoltak be betegség. A betegek nagyjából 15% – ában a szem tünetei lehetnek a betegség első jelei.

a Scleritis a GPA egyik leggyakoribb és korai megjelenése, és a betegek körülbelül 50% – ánál fordulhat elő. Ez az állapot általában mély unalmas fájdalommal és erythemás érzékeny szemekkel jár, amelyeket a szemvizsgálat során kapilláris nem perfúziós területeknek tekintnek. Nodularis scleritis is előfordulhat, amelyben az alábbi képen látható. Az Episcleritis szintén meglehetősen gyakori, és enyhébb lefolyású, amely általában önkorlátozó, bár a helyi glükokortikoidok csökkenthetik a tünetek időtartamát.

a Keratitis, különösen a perifériás fekélyes keratitis, szintén a GPA gyakori megjelenése. Ez jellemzően kifejezett szemfájdalommal, könnyezéssel, fotofóbiával és csökkent látással jár, szaruhártya stromális infiltrációval és behatoló erekkel a limbus jelen van a vizsgálat során.

az orbit gyakran részt vesz a GPA-ban, gyakran az orr-és paranasalis sinusok összefüggő betegsége miatt. Az orbitális prezentációk közé tartozik a diplopia, a duzzanat, az epiphora és az orbitális granuloma okozta proptosis. A betegek nagyjából 20-50% – ánál súlyos látásvesztés alakulhat ki, ha orbitális megnyilvánulások vannak jelen.

a Proptosis az orbitális GPA leggyakoribb megjelenése, és mivel gyakran együtt fordul elő légzőszervi és vesebetegségekkel, ezek a megnyilvánulások együttesen erősen utalnak a betegségre. Az orbitális gyulladás miatt a betegek diplopiával, valamint fájdalommal és korlátozással jelentkezhetnek szemmozgásokkal. Az orbitális GPA magában foglalhatja a látóideget is, ami fájdalommentes optikai duzzanatot és ischaemiás optikai neuropathiát eredményez. Ez végül előrehaladhat a szem koponya idegeinek bevonásával, ami fájdalmas oftalmoplegiát eredményez.

az Uveitis jelen lehet a GPA-val, de ritka, és csak a betegek körülbelül 3% – át érinti. A retina és a choroidalis érintettség szintén viszonylag ritka, a betegek 5-12% – ánál fordul elő. A retina érintettsége az izolált vattafoltoktól vagy a retinán belüli vérzésektől az ág vagy a központi retina artériáig és a vénák elzáródásáig terjedő megnyilvánulásokkal is jelen lehet. A retinális artéria elzáródása vasculitis és trombusképződés miatt is előfordulhat. A retinitisről frank retina vasculitis, chorioretinitis és makula ödéma formájában számoltak be, amely végül neovaszkularizációt, üveges vérzést és neovaszkuláris glaukómát okozhat.

a szemhéj érintettsége előfordulhat a GPA-ban, amelynek” sárga fedéljele ” hasonlít egy pirosra xanthelasma egyidejűleg orbitális gyulladással, amely különösen jellemző a GPA-ra. A kötőhártya is gyakran részt körülbelül 16% – ánál tapasztalható fekélyes és nekrotikus kötőhártya-gyulladás.

jelek – szisztémás megnyilvánulások

Granulomatosis polyangiitis képes befolyásolni szinte minden szervrendszer, bár a leggyakrabban érintett a melléküregek, légutak és a vesék. A klinikai megjelenés azonban gyakran nem specifikus, különböző tünetekkel, az arthralgiától a sinusitisig. A felső légutak (orrmelléküregek, orr, fül és légcső) a leggyakrabban érintett rendszer, a betegek 85% – ánál a betegség, és a betegek 81% – ánál az ENT-leletek kezdeti tünetei. A kezelésre nem reagáló krónikus orrmelléküreg-gyulladás a leggyakoribb megjelenés, a legtöbb betegnél végül tüdőbetegség is kialakul.

a vese érintettsége a betegségben szenvedő betegek 75% – ánál fordul elő, és glomerulonephritis tünetekkel járhat. A betegek nagyjából 60% – ánál vannak izom-csontrendszeri tünetek, például arthralgiák, fáradtság és rossz közérzet. Emésztőrendszeri megnyilvánulások is előfordulhatnak, bélfekélyekkel, amelyek mind a nagy, mind a kis beleket érintik.

fülek: visszatérő középfülgyulladás, halláscsökkenés

szemek: (lásd a fenti szemészeti megnyilvánulásokat)gyulladás a szem minden szintjén: scleritis, uveitis, orbitális pseudotumor-eredő proptosis, szemfájdalom és/vagy látásvesztés

orr:Gyakori orrvérzés, orrkéreg, erózió és perforáció orrsövény (eredő “nyereg-orr deformitás”)

orrmelléküregek: krónikus orrmelléküreg – gyulladás a környező szövetek megsemmisítésével

légcső:légzési nehézség a subglotticus stenosis miatt (a légcső szűkítése a hangszálak alatt)-szükségessé válhat tracheostomia

tüdő:tüdő infiltráció tüdőgyulladásszerű tünetekkel, hemoptysis

vese: Vér és/ vagy fehérje a vizeletben gyulladás miatt (glomerulonephritis), és veseelégtelenséghez vezethet

tünetek

a szem tünetei lehetnek szemfájdalom, diplopia, csökkent látás, csökkent perifériás látás / látótér és bőrpír. Szisztémás tünetek lehetnek rhinitis, orrvérzés, összeomlott orrsövény, (más néven “nyereg-orr” deformitás) halláskárosodás, hemoptysis, légszomj, ízületi fájdalom, neuropathia

klinikai diagnózis

a WGA-t minden olyan személynél fel kell gyanítani, aki 64-75 év között van, és a felső légúti és a tüdő érintettségének általános tünetei vannak, mivel ezek a leggyakoribb tünetek. GPA-ban szenvedő betegeknél pulmonalis tünetek és szisztémás láz rossz közérzet fogyás és myalgia. A felső légúti tünetek lehetnek sinus fájdalom, orrfekély és orrvérzés. A tüdő érintettsége köhögés, hemoptysis, mellkasi mellkasi fájdalom formájában jelentkezhet. A vese érintettsége a betegek legfeljebb 20% – ánál jelentkezhet glomerulonephritis formájában, bár ilyen eseteket tüneti jellegűnek jelentettek, és a betegek 77% – ánál a dz megjelenését követő 2 éven belül glomeruláris betegség alakul ki. A GPA 18 év alatti gyermekeknél jelentkezhet, hasonló megnyilvánulásokkal, mint a felnőtt GPA, bár létezik női túlsúly. Az American college of Rheumatology kijelölt diagnosztikai kritériumok Wegener granulomatosis. Ez magában foglalja az orr-vagy orális gyulladást, amelyet fájdalmas / fájdalommentes szájüregi fekélyek jellemeznek, rendellenes mellkasi röntgenfelvételek, vizelet üledék > 5 vörösvértest / nagy teljesítményű mező vagy vörösvértest öntvények, valamint granulomatózus gyulladás a biopsziában az artériás vagy arteriolák falának bevonásával. E kritériumok közül négyből kettő jelenléte 88,2%, illetve 92% érzékeny, illetve specifikus. Legutóbb az ACR kiadott egy ideiglenes kritériumot a GPA-ra, amely egy 9 tételes skálán alapul, több mint öt pontszám szükséges a GPA osztályozáshoz

American College of Rheumatology (ACR)

1990 osztályozási kritériumok az ANCA-hoz kapcsolódó granulomatous vasculitishez. E kritériumok közül kettő vagy több érzékenysége 88%, specifitása pedig 92%

orr-vagy szájüregi gyulladás

• fájdalmas vagy fájdalommentes szájüregi fekélyek
• gennyes vagy véres orrváladék

tüdő (röntgen)

• csomók
• infiltrátumok
• üregek

vese

• Hematuria
• vörösvérsejt gipszek

biopszia granulomatosus gyulladást mutat

• az artériás falakon belül
• perivaszkuláris területeken

Chapel Hill konszenzus Konferencia (CHCC)

1992 az ANCA-asszociált granulomatosus vasculitis diagnózisának megállapítása megköveteli:

• a légutakat érintő granulomatosus gyulladás és
• kis-és közepes méretű erek vasculitise

diagnosztikai eljárások

biopsziás leletek

klinikai és képalkotó leletek irányíthatják a biopszia helyét a GPA diagnózisának megerősítésére. Bármely érintett szerv lehet a biopszia potenciális helye. A tüdőszövet a leggyakoribb biopsziás szerv. Vese-és orbitális biopsziákat is dokumentáltak a megfelelő szervi érintettség meghatározásakor.

a tüdőbiopsziát parenchymás nekrózis jellemzi, mint neutrofil mikroabszcessziók vagy látható nekrózis területek, amelyeket palisading histiocyták és óriássejtek vesznek körül, valamint granulomatózus gyulladás, amelyet neutrofilek, limfociták, plazmasejtek és eozinofilek kísérnek.

a vesebiopszia fokális szegmentális nekrotizáló glomerulonephritist mutathat a pauci-immun crescentic képződés proliferációjával. Ez összefüggésben lehet A microhematuriával és a proteinuriával.

az orbitális hisztopatológia zsírzavarokat mutathat, amelyeket Fay zsír nekrózis jellemez szabad vakuolákkal, lipidterhelt makrofágokkal, valamint óriás sejtekkel. Ezeket az eredményeket aktív vagy már meglévő fibrózis kísérte. Granulomatózus és akut gyulladás is előfordulhat polimorfonukleáris sejtekkel vagy eozinofilekkel. Néhány esetben mikroabszesszeket észleltek.

képalkotó leletek

mellkasröntgen: A mellkasröntgen-röntgenfelvételek általában az első képalkotó módszerek, amelyek a felső légutak (sinusitis, orrnyálkahártya fekély, orr granulomatózus elváltozások, orrhíd összeomlása és subglottikus vagy trachealis stenosis) és az alsó légúti érintettség (köhögés, zihálás, hemoptysis és stridor) diagnózisát sugallják. A jelentett radiográfiai jelek közé tartoznak a csomók, tömeges elváltozások vagy kavitáció. Bár a röntgenfelvétel lehet az első módszer, nem képes pontosan megragadni a pulmonalis és mellkasi patológia mintázatát és megsemmisítését. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15741022)

KT: A CT nagyobb érzékenységgel rendelkezik, és meghatározza a GPA megállapításokat. A megnyilvánulások hasonlóak a röntgenfelvételeken jelenlévőkhöz, de mivel a CT érzékenyebb és specifikusabb, a tüdő érintettségét részletesebben tanulmányozták CT alkalmazásával, amelyeket az alábbiakban ismertetünk. Csomók és tömegek: a leggyakoribb megnyilvánulás a pts 40-70% – ában. lehet egy vagy több, és millimétertől > 10 cm-ig terjedhet. A 3 cm-nél nagyobb konszolidációkat tömegnek tekintették. Egy tanulmány szerint Lorrmann et al. a GPA-val végzett PT-k CT-eredményeit elemezve azt találták, hogy a csomók a betegek 70% – ánál bilaterálisak voltak/ kavitációt találtak a 22 cm-nél nagyobb csomók 2% – ában. Az üregek megfertőződhetnek, és a levegő folyadékszintje jellemzi őket. A 2 cm-nél nagyobb elváltozások vastag falúak, szabálytalan margókkal. A CT képalkotás az alveoláris vérzés, a nekrotikus alveoláris celluláris infiltráció következtében a GPA beállításában a konszolidáció és az őrölt üveg opacitások területeit is megmutathatja. A diffúz alveoláris vérzés a betegek 10% – ában fordulhat elő, és kétoldalú és diffúz konszolidáció jellemzi a szubpleuralis tüdőt. Ez interlobuláris septum megvastagodásához vezethet a nyirok torlódása miatt. Ezek a megállapítások utánozhatják a tüdőgyulladást, az ARDS-t, a TB-t vagy a tüdőödémát.

FDG PET/CT:a glükózanyagcserét jelző F-fluorodeoxiglükóz (FDG) nyomjelzőt használták a szövetanyagcserére vonatkozó információk szolgáltatására rák, aktív gyulladásos elváltozások és betegségek esetén. Egy esettanulmány kiterjedt FDG felvételt dokumentált az orr tüdő elváltozásaiban kombinált PET/CT-n. Ebben az esetben, az anti-proteináz 3 az ANCA AB negatív volt a tüdőelváltozások idején, de egy évvel később megemelkedtek, lehetővé téve a diagnózist 1 év után. Ez azt jelzi, hogy az FDG felvétele a CT/PET-vizsgálat és az ANCA-emelkedés során nem zárja ki egymást, és a PGA korai kimutatását mutathatja az ANCA-emelkedés előtt. Ezenkívül Frary et al. kimutatta, hogy az FDG PET / CT vizsgálat képes megkülönböztetni a tényleges GPA-t és az ezzel járó társbetegségeket, például a rákot és a fertőzést. Az FDG PET/CT diagnosztikus valószínűsége a komorbiditás tekintetében 90% – ban érzékeny és 81% – ban specifikus volt, a pozitív prediktív és a negatív prediktív értékek sorrendben 75%, illetve 93% voltak. Ebben a tanulmányban az FDG PET / CT vizsgálat hatékonyan szabályozza társbetegségeinket helyesen, kivéve az UTI esetét, amely korlátozást jelent. Ez azonban fontos megállapítás, mivel az immunszuppresszív terápia a GPA kezelésének egyik módja, és ellenjavallt komorbiditás, például rák vagy fertőzés esetén. Ez lehetővé teszi a rák és a fertőzési folyamatok kizárását a GPA-ban szenvedő betegeknél.

laboratóriumi vizsgálat

laboratóriumi eredmények: a GPA diagnózisában az egyik leggyakrabban alkalmazott teszt az antineutrofil citoplazmatikus antitest (ANCA), konkrétan a c-ANCA. ANCA vizsgálat nagy diagnosztikai haszna ANCA-asszociált vasculitis: granulomatosis polyangiitis (GPA), mikroszkopikus polyangiitis (MPO), és eosinophil granulomatosis. A myeloperoxidázzal (MPO) és a proteináz-3-mal (PR3) reagáló antitestek specifikus immunfluoreszcenciát generálnak, amely perinukleáris, illetve citoplazmatikus. Bár az aktív betegségben szenvedő betegek 90% – a ANCA pozitív, a korlátozott betegségben szenvedő betegek 40% – a negatív lehet. Ezenkívül a p-ANCA (perinukleáris) pozitív lehet a GPA betegeknél is. A metaanalízis Rao et al. kimutatta, hogy a C-ANCA tesztek összesített érzékenysége és specifikussága a GPA tekintetében 66%, illetve 98%.

A c-ANCA mérése a hagyományos antigénspecifikus enzimhez kapcsolt immunszorbens vizsgálattal (ELISA) végezhető. Az újabb szerológiai vizsgálati módszerek, mint az ELiA és a Dotblot, gyors eredményeket nyújthatnak, kiváló diagnosztikai értékekkel.

differenciáldiagnózis

a differenciáldiagnózis széles körű a betegség változatos bemutatása miatt. Ez magában foglalhatja az Anca-asszociációval járó vasculitis egyéb formáit, mint például a Curg Strauss és a mikroszkopikus polyangiitis, fertőzések, rosszindulatú daganatok, valamint granulomatózus és autoimmun rendellenességek.

Management

The treatment regimen for Granulomatosis with Polyangiitis (GPA) számos betegség – és betegtényezőtől függően változik, orvosonként. A kezelés kiválasztásakor tanácsos először meghatározni, hogy a betegnek van – e GPA-ja, amely életveszélyes vagy szervi veszélyt jelent-e vagy sem. Ezt a meghatározást követően a kezelésnek azon kell alapulnia, hogy a betegség kezdeti megjelenéséről, a refrakter betegség megjelenéséről, a relapszusos betegségről vagy a betegség fenntartásáról van-e szó. Azoknál a betegeknél, akiknél először fordul elő nem életet vagy szervet veszélyeztető GPA, a glükokortikoidokkal történő kezelés metotrexáttal kombinálva javasolt. Bár egyesek előnyben részesíthetik a ciklofoszfamidot, a metotrexát ésszerű lehetőség, ha a betegség enyhe, vagy ha kevés a vese érintettsége. A metotrexát helyett ciklofoszfamiddal történő kezelést azonban meg kell kezdeni, ha megállapítást nyer, hogy a beteg betegsége agresszívebb, ha a metotrexát hatástalan, vagy ha a proteinuria komoly aggodalomra ad okot. Alternatív megoldásként a rituximab alkalmazható a ciklofoszfamid helyett, ha vannak arra utaló jelek, hogy a beteg nem tolerálja a metotrexátot vagy a ciklofoszfamidot.Azoknál a betegeknél, akiknél a GPA okuláris megnyilvánulása van, mérlegelni kell a rituximab alkalmazását. Egy nemrégiben készült tanulmányban kimutatták, hogy a rituximab hatékonyan indukálja a remissziót a GPA kezelés-refrakter szemészeti megnyilvánulásaiban. A rituximabot kapó okuláris megnyilvánulásokban szenvedő betegeket szoros megfigyelés alatt kell tartani, mivel a tünetek súlyosbodhatnak. Az IVIg-t alternatívának tekintették tartós szemészeti érintettséggel rendelkező betegek számára, bár nem voltak meggyőző eredmények, amelyek alátámasztanák vagy elleneznék annak használatát. Egyetlen esetben, amikor a beteg kétoldali posterior scleritisben és orbitális gyulladásban szenvedett, az IVIg a tünetek megszűnését biztosította, káros hatások nélkül. Ezzel szemben két tartós szembetegségben szenvedő beteg jelentésében kontrollált szisztémás betegség esetén az IVIg nem eredményezett jelentős javulást.Súlyos vagy különösen agresszív betegségben szenvedő vagy előrehaladott veseelégtelenségben szenvedő betegeknél glükokortikoidok, ciklofoszfamid vagy rituximab kombinációs kezelése és plazmacsere javasolt. Ha az okuláris vagy orbitális érintettség kiemelkedő vagy különös aggodalomra ad okot, a rituximabbal együtt alkalmazott glükokortikoidok előnyösebb kezelés lehet.Míg a glükokortikoidok az indukciós terápia alapvető elemei, jelenleg nincs egyetértés a ciklofoszfamid vagy a rituximab, valamint a napi orális (DO) ciklofoszfamid vagy pulzáló intravénás (IV) ciklofoszfamid alkalmazásával kapcsolatban. A ciklofoszfamid esetében hasonló a hatásosság a DO és az IV alkalmazása között a remisszió indukciójában; azonban a pulzáló IV ciklofoszfamid terápiásán előnyös lehet, mivel alacsonyabb toxicitási rátával társult a DO ciklofoszfamidhoz képest. Az indukció hasonló hatékonysága ellenére a do ciklofoszfamid alacsonyabb relapszus arányokkal jár. A rituximab és a ciklofoszfamid között a rituximab ugyanolyan hatékony a remisszió elérésében és fenntartásában. Ezenkívül a ciklofoszfamid jelentősen növeli a rosszindulatú daganatok kockázatát, valamint a meddőség és az alopecia lehetőségét. Jelentős válasz elérése után (a remisszió előtt) a fenti kezeléssel el kell kezdeni a glükokortikoidok adagjának csökkentését. Az elvékonyodás időtartamának a remisszióig kell folytatódnia, de a végső időtartamot a beteg állapotához és a glükokortikoid kezelés kezdeti menetéhez kell igazítani. A remisszió fenntartásához a rituximab, az azatioprin és a metotrexát ajánlott lehetőségek. Mivel a ciklofoszfamid a malignitás kockázatának jelentős növekedésével jár, fenntartás céljából nem ajánlott. Ezenkívül a rituximab, az azatioprin és a metotrexát ugyanolyan hatékonynak bizonyult, mint a ciklofoszfamid a remisszió fenntartásában.Végül, hogy melyik gyógyszert választják, a beteg állapotát és a lehetséges ellenjavallatokat kell meghatározni.

prognózis

az immunszuppresszív terápia előtt a GPA kezelés nélkül halálos kimenetelű volt, átlagos túlélési aránya 5 hónap volt. Csak kortikoszteroid terápiával az átlagos túlélés 12, 5 hónapra nőtt. A citotoxikus gyógyszerek bevezetésével és kombinációjával azonban a prognózis jelentősen javult. A prednizon és ciklofoszfamid kombinációjának hagyományos terápiái a betegek > 90% – ánál észlelnek némi tüneti javulást és 75% – uknál remissziót. Nem lehet olyan magas, mint egy 50% – os visszaesés aránya, azonban a betegek, hogy a tapasztalat remisszió. A betegség kontrollálása után lehetséges lehet a betegek metotrexátra való áttérése, és bizonyos bizonyítékok vannak arra, hogy a trimetoprim-szulfametoxazol segíthet megelőzni a visszaeséseket.

1. 1 Abdulahad WH, Stegeman CA, Kallenberg CGM: a CD4+ T-sejtek szerepe az ANCA-asszociált szisztémás vasculitisben. Nefrológia 2009, 14: 26-32.
2. 20 Hong ES, Longmuir R, Syed NA, Allen RC. ANCA-asszociált granulomatosus vasculitis. Eyerounds.org. október 7, 2010;
3. 45 Zhuang H, Alavi A. 18-fluorodeoxiglükóz pozitron emissziós tomográfiás képalkotás a fertőzések és gyulladások kimutatásában és monitorozásában. Semin Nucl Med. 2002 január;32(1): 47-59. doi: 10.1053 / snuc.2002.29278. Felülvizsgálat. PubMed PMID: 11839069.