a Medicaid nem sürgősségi orvosi szállítás (NEMT) előnye megkönnyíti az alacsony jövedelmű kedvezményezettek ellátásához való hozzáférést, akik egyébként nem rendelkeznek megbízható, megfizethető eszközökkel az egészségügyi ellátáshoz.kinevezések. NEMT is segíti a fogyatékkal élők, akik gyakran találkozókat, és az emberek, akik korlátozott tömegközlekedési lehetőségek és hosszú utazási idő az egészségügyi szolgáltatók, mint például a vidéki területeken. NEMT jogosult költségek szövetségi Medicaid megfelelő alapok közé tartozik a széles körű szolgáltatások, mint például a taxik, tömegközlekedési buszok és metrók, és van programok. Bár a Medicaid NEMT kiadásairól nem léteznek átfogó adatok, mivel az államoknak nem kell külön jelentést tenniük erről a tételről, a Transit Cooperative Research Program, egy szövetségi finanszírozású független kutatási szervezet, a NEMT kiadásait évente 3 milliárd dollárra becsüli, ami a Medicaid összes kiadásának kevesebb mint egy százaléka.1 Ez a kiadvány röviden ismerteti a NEMT-ellátást, azt, hogy az államok hogyan kezelik azt, valamint azokat az okokat, amelyek miatt a kedvezményezettek gyakran használják a NEMT-t. A NEMT-vel kapcsolatos jelenlegi politikai kérdéseket is feltárja az alternatív Medicaid bővítési mentességek összefüggésében.
mi a Medicaid nem sürgősségi orvosi szállítási előnye?
állami Medicaid programok szükségesek a szükséges szállítás a kedvezményezettek és a szolgáltatók. A NEMT-szolgáltatások nem szerepelnek a kötelező Medicaid-ellátások törvényi listáján,de egy régóta fennálló szövetségi rendelet előírja, 2 az egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériumának törvényi felhatalmazása alapján, amely előírja az állami Medicaid-tervek számára a megfelelő és hatékony működéshez szükséges adminisztrációs módszerek biztosítását.3 ezenkívül a korai és időszakos szűrési, diagnosztikai és kezelési (EPSDT) ellátás részeként az államoknak születésüktől 21 éves korukig fel kell ajánlaniuk a gyermekeknek és családjuknak a “szükséges segítséget a szolgáltatókhoz történő szállításhoz”.4
hogyan alkalmazzák a Medicaid NEMT juttatást?
állami Medicaid ügynökségek jelentős mozgásteret, hogyan kezelik NEMT ellátások. A szövetségi törvény széles körű iránymutatást tartalmaz, amely szerint az állami Medicaid terveknek meg kell határozniuk a NEMT biztosításához használt módszereket.5 a legtöbb állam harmadik féltől származó brókercégeket használ a kedvezményezettek szállításának koordinálására a tőkés fizetés ellenében, míg egyes államok közvetlenül a szolgáltatási díj visszatérítésén keresztül szállítják a NEMT-t, mások pedig a tőkés közvetítői, közvetlen kézbesítési és tömegközlekedési utalványprogramok keverékére támaszkodnak, adott esetben a földrajzi és a kedvezményezett igényei alapján.6
a Medicaid NEMT szolgáltatásokra fordított állami kiadások adminisztratív költségként vagy orvosi szolgáltatási költségként téríthetők meg. A visszatérítés adminisztratív költségként a szövetségi orvosi segítségnyújtási százalékot (FMAP) vagy a rendelkezésre álló szövetségi megfelelő alapok összegét 50% – kal korlátozza, mint más adminisztratív költségek. Az adminisztratív költségként történő igénylés nagyobb rugalmasságot biztosít a kézbesítési rendszer kialakításában, és kiküszöböli a Szolgáltató szabad megválasztásának követelményét, lehetővé téve az egyetlen szolgáltatóval kötött szerződéseket és az alternatív fizetési modelleket, például az utalványokat. A NEMT Orvosi Szolgáltatási költségként történő igénylése lehetővé teszi az állam szokásos FMAP-jének visszatérítését, amely 50-74 között mozog.63% FY 2017, attól függően, hogy az állam egy főre jutó jövedelem, a legtöbb lakosság.7 az egészségügyi szolgáltatási költségként történő igénylésre általában további iránymutatások vonatkoznak a NEMT-re, ideértve a kedvezményezettek számára a szolgáltatók szabad megválasztását és a kísérő gondozók utazásának fedezését. A 2005.évi Deficitcsökkentési törvény (Dra) azonban lehetőséget adott az államok számára, hogy a NEMT ügynöki programokat belefoglalják Medicaid állami terveikbe, ahol költséghatékonyak.A DRA opciót használó 8 állam igényelheti a NEMT-t orvosi költségként, elérve a szokásos FMAP-jüket, miközben korlátozhatja a kedvezményezettek szabad szolgáltatóválasztását és a NEMT programokat földrajzi régió, összeg, időtartam és hatókör szerint.9
miért használják a Medicaid kedvezményezettek a NEMT-t?
a NEMT költséghatékony eszköz lehet a Medicaid kedvezményezettek ellátáshoz való hozzáférésének megkönnyítésére. Egy tanulmány becslése szerint évente legalább 3,6 millió ember hiányzik vagy késlelteti az orvosi ellátást, mert hiányzik a rendelkezésre álló vagy megfizethető szállítás.10 Ez a tanulmány megállapította, hogy a NEMT-hez való jobb hozzáférés ebben a populációban költséghatékony vagy költségtakarékos mind a 12 vizsgált egészségügyi állapot esetében, beleértve a megelőző szolgáltatásokat, például a terhesgondozást, valamint a krónikus állapotokat, például az asztmát, a szívbetegségeket és a cukorbetegséget.11 egy másik tanulmány megállapította, hogy azoknak a felnőtteknek, akik nem szállítanak orvosi ellátásra, nagyobb valószínűséggel vannak olyan krónikus egészségi állapotuk, amelyek sürgősségi ellátás szükségességévé válhatnak, ha nem megfelelően kezelik őket.12 Ez a tanulmány azt is megállapította, hogy azok a felnőttek, akik nem jutnak orvosi ellátásra, aránytalanul szegények, idősek és fogyatékkal élők, és nagyobb valószínűséggel vannak többféle egészségi állapotban.13 legutóbb az arkansasi egészségügyi Reform munkacsoport jelentése olyan nemzeti tanulmányokat idézett, amelyek pozitív megtérülést mutatnak a NEMT számára, és azt javasolta, hogy az állam tartsa meg jelenlegi Medicaid NEMT juttatási struktúráját, mivel költséghatékonynak bizonyult.14
a kedvezményezettek gyakran használják a NEMT-t viselkedési egészségügyi szolgáltatásokhoz, megelőző egészségügyi szolgáltatásokhoz és krónikus betegségek ellátásához. Bár nincsenek átfogó nemzeti adatok a nemt kedvezményezetti használatáról (mivel az államok nem kötelesek külön jelenteni ezeket az adatokat), egy 32 államban Medicaid NEMT szolgáltatásokat nyújtó vállalat adatai azt mutatják, hogy a NEMT használatának leggyakrabban idézett okai a viselkedési egészségügyi szolgáltatások (beleértve a mentális egészséget és a kábítószer-visszaélést), a dialízis, a megelőző szolgáltatások (beleértve az orvoslátogatásokat), a szakorvosi látogatások, a fizikoterápia/rehabilitáció és a felnőtt napi egészségügyi szolgáltatások.15 (Ábra 1)
ábra 1: Medicaid nem sürgősségi orvosi szállítás utak 32 Államok, a kezelés típusa (Nov. 2015 Év-to-date)
a felnőtt Medicaid kedvezményezettek gyakran használják a nemt-t a viselkedési egészségügyi szolgáltatások eléréséhez. Például a NEMT használatára vonatkozó adatok 2 államban (Nevada és New Jersey), amelyek elfogadták az ACA Medicaid bővítését, azt mutatják, hogy mind a bővítő felnőttek, mind azok, akik az ACA előtt jogosultak voltak a Medicaid-re, leggyakrabban a nemt-t használják a mentális egészség és a kábítószer-visszaélés kezelésére (az összes utazás több mint 40% – a mindkét csoport számára NJ-ben, és az összes utazás több mint 30% – a mindkét csoport számára NV-ben, február óta. április 2014).16 ezek az adatok azt is jelzik, hogy a nemt felnőttek általi használata idővel nőtt (február 1,9% – ról 5,1% – ra. 2014-től 2015 áprilisáig NJ-ben, 1,5% – ról 5-re.2% 2014 márciusától 2015 áprilisáig NV-ben).17 ennek oka az lehet, hogy a kedvezményezettek megismerik e szolgáltatások elérhetőségét, mivel hosszabb ideig beiratkoznak, és több tapasztalattal rendelkeznek a Medicaid program használatával és megértésével kapcsolatban.
bővítés a felnőttek és különösen a gyermekek gyakran használják a nemt-t a megelőző ellátáshoz való hozzáféréshez. Ha figyelembe vesszük az első tíz oka NEMT használat, bővítés felnőttek Nevada és New Jersey nagyobb valószínűséggel, mint a hagyományos Medicaid kedvezményezettek használni NEMT eléréséhez megelőző szolgáltatások (54% nagyobb kihasználtsága megelőző szolgáltatások NJ február. 2014-től 2015 áprilisáig, valamint 53% – kal nagyobb kihasználtság a megelőző szolgáltatások számára NV-ben 2014 márciusától 2015 áprilisáig).18 egy másik tanulmány megállapította, hogy a Texasi Medicaid NEMT programot használó gyermekek szignifikánsan nagyobb valószínűséggel férnek hozzá az EPSDT megelőző szolgáltatásaihoz, évente csaknem egy további látogatással.19 Ezek a szolgáltatások segíthetnek kezelni a korai gyermekkorban tapasztalható egészségügyi különbségeket, például azokat, amelyek társadalmi-gazdasági tényezőkből erednek. A NEMT szolgáltatások megkönnyítették a Texasi gyermekek számára az időszakos találkozókhoz való hozzáférést is, mint például a rutin immunizálás, látásszűrésés újszülött látogatások.
mi a NEMT szerepe a Medicaid bővítési Lemondásokban?
azoknak a felnőtteknek, akik jogosultak a Medicaid-re a megfizethető ápolási törvény 138% – os FPL-ig történő bővítése alapján, juttatási csomagot kell kapniuk, amely tartalmazza a NEMT-t.20 a többi kedvezményezetthez hasonlóan a felnőttek terjeszkedésének NEMT-je adminisztratív költségnek vagy orvosi szolgáltatási költségnek tekinthető a szövetségi megfelelő alapok igénylése céljából. NEMT azt állította, mint egy orvosi szolgáltatás költségeit bővítés felnőttek alá az ACA továbbfejlesztett FMAP, amely lényegesen magasabb, mint az államok rendszeres Fmap, 100% – ig 2016-ig, és fokozatosan csökken 90% 2020-ig, ahol továbbra is a végtelenségig.21
két állam (Iowa és Indiana) jóváhagyott szakasz 1115 tüntetések bővíteni Medicaid oly módon, hogy eltér a meglévő szövetségi törvény végrehajtási időben korlátozott mentességek NEMT.22 (Pennsylvania demonstrációja korlátozott NEMT-mentességet is tartalmazott, bár Pennsylvania később áttért a hagyományos Medicaid-bővítésre, demonstrációját már nem hajtják végre.23) Iowa és Indiana NEMT-mentességei kizárják az orvosilag törékeny személyeket. Ezek az államok felmentést kértek, mert a magánbiztosításhoz hasonló juttatási csomagot kívánnak kínálni a bővítő felnőtteknek, amely nem tartalmazza a NEMT-t.
néhány más állam érdekli a nemt lemondását a Medicaid terjeszkedési tüntetéseinek részeként. Arizonának van egy folyamatban lévő kérelme A CMS-nél, amely a nemt egyéves lemondását kéri az 101-138% FPL-ből származó felnőttek számára.24 A NEMT-mentességek szintén részét képezték a Utah-ban és Tennessee-ben megvitatott Medicaid-bővítési javaslatoknak, bár ezen államok lemondási kérelmét a mai napig nem nyújtották be a CMS-hez.25
egy másik Medicaid expansion waiver állam, Arkansas, úgy döntött, hogy megtartja NEMT előnyeit, mivel az állam úgy véli, hogy ügynöki modellje költséghatékonynak bizonyult. A Medicaid bővítési mentességének módosításakor Arkansas hatóságot kért a nemt korlátozására a bővítő felnőttek számára, de ezt követően előzetes engedélyezési eljárást hozott létre a NEMT számára, amely nem igényelte a lemondási hatóságot.26 Arkansas NEMT-t biztosít a bővítő felnőtteknek, mint egy átfogó juttatást a szolgáltatás díja alapján, mivel a teljes Medicaid bővítési populációjának be kell jelentkeznie a Marketplace premium assistance-be, és a nemt-t nem kínálják a Marketplace tervekben.27 az arkansasi egészségügyi Reform munkacsoport (fent leírt) nemrégiben készült jelentése azt javasolta, hogy az állam tartsa a NEMT-t a helyén, mert létezik egy “nagyon hatékony ügynöki modell a nem sürgősségi orvosi szállításhoz (NEMT), tőkés juttatási struktúrával, amely költséghatékony módon kezeli a programot.”28
válaszul egy közelmúltbeli USA-ra. A kormányzati elszámoltathatósági Hivatal (GAO) tanulmánya szerint az idézett Államok “fontolják meg a nemt-ellátást döntő fontosságúnak a beiratkozók ellátáshoz való hozzáférésének biztosítása szempontjából”, és “szeretnék összehangolni az újonnan jogosult beiratkozók előnyeit a hagyományos Medicaid állami terv hatálya alá tartozó beiratkozóknak kínált előnyökkel”, mint a nemt-ellátás fenntartásának egyik oka a bővítési felnőttek számára.29 a 30 Medicaid expanziós Államok által vizsgált Gao szeptemberben, 2015, 25 számolt be, hogy nem igyekeznek kizárni NEMT, amikor végre az ACA Medicaid expanzió, és nem fontolgatják ezt.30 A GAO megállapította, hogy az állami erőfeszítések a nemt kizárására a Medicaid expansion felnőttekből ” nem elterjedtek.”31
milyen hatással van a NEMT lemondása a bővítő felnőttek számára?
CMS kondicionált kiterjesztése Iowa és Indiana NEMT mentességek értékeléséről a mentesség hatása a kedvezményezett ellátáshoz való hozzáférés.32 Iowa kezdeti NEMT lemondását januártól decemberig hagyták jóvá 2014, Medicaid bővítési demonstrációja pedig 31.December 2016-án jár le. Indiana kezdeti NEMT lemondását 2015 januárjától 2016 januárjáig hagyták jóvá, Medicaid bővítési demonstrációja pedig 2018 januárjában jár le.
az iowai NEMT-mentesség hatását értékelő előzetes állami adatok azt mutatják, hogy a mentesség káros hatással lehet a kedvezményezett ellátáshoz való hozzáférésére. A 2014. őszi kedvezményezett felmérés megállapította, hogy az Iowa Medicaid kedvezményezettek, akiknek az ellátáscsomagja nem tartalmazza a NEMT-t, nagyobb valószínűséggel szorulnak segítségre, mint azok, akik hozzáférnek a NEMT-hez az egészségügyi látogatáshoz.33 CMS megjegyezte ,hogy ezek az adatok ” aggályokat vetettek fel a kedvezményezettek hozzáférésével kapcsolatban, különösen azok számára, akiknek jövedelme az FPL 100 százaléka alatt van.”34
A CMS meghosszabbította Iowa és Indiana NEMT mentességét, további értékelési eredmények függvényében. Iowa lemondását meghosszabbították július 31, 2015, majd ismét március 31, 2016. Indiana lemondását ideiglenesen meghosszabbították November 30-ig, 2016.
a NEMT-mentesség értékeléséből további adatok várhatók, de még nem nyilvánosan hozzáférhetők. Az előzetes értékelési eredmények áttekintése után a CMS utasította Iowát, hogy végezzen újabb felmérést a 2014 őszi adatokkal való összehasonlítás érdekében.35 December 31-ig, 2015, Iowa volt, hogy a CMS a felmérés eredményeit és a tervezetet időközi demonstrációs értékelés összehasonlításával hasznosítási eredmények kedvezményezettek, akik kielégítetlen szállítási igény, és akik nem férnek hozzá a NEMT más kedvezményezettek. Iowának készenléti tervet kellett benyújtania a NEMT-szolgáltatások megkezdésére abban az esetben, ha a CMS nem hosszabbítja meg a NEMT-mentességet 2016 márciusán túl.Az 36 Indiana az 29 február 2016-ig benyújtja az állami felmérési adatokat és elemzéseket, amelyek értékelik a NEMT lemondását a CMS-nek. Az állami értékelési megállapítások mellett, a CMS megjegyezte, hogy figyelembe veszi az Indiana szövetségi demonstrációs értékeléséből származó kedvezményezett felmérési adatokat, annak meghatározásakor, hogy meghosszabbítsák-e Indiana mentességét, a CMS aggodalma miatt a mintaméretekkel és a kontrollcsoportok korlátozott használatával kapcsolatban az állami értékelésben.37
a Gao legutóbbi jelentése szerint az ellátáshoz való hozzáférés csökkenése és az ellátás költségeinek növekedése a NEMT-ről való lemondás lehetséges következményei a bővülő felnőttek számára.38 A GAO által a tanulmány részeként megkérdezett kutatási és érdekképviseleti csoportok megemlítették az ellátáshoz való hozzáférést érintő kérdéseket, különösen a vidéki vagy alulteljesített területeken élők, valamint a krónikus egészségi állapotúak számára.39 míg az Iowában és Indianában orvosilag gyengének minősülő felnőtteknek NEMT-t kell kapniuk, néhány interjúalany megjegyezte, hogy az orvosi gyengeség meghatározása túl korlátozott lehet abban a tekintetben, hogy a krónikus egészségi állapotú emberek jogosultak lehetnek-e, és hosszú várakozással járhat.40 a GAO interjúalanyai azt is megjegyezték, hogy azok, akik “nem férnek hozzá a szállításhoz, lemondhatnak a megelőző ellátásról vagy az egészségügyi szolgáltatásokról, és végül drágább ellátásra szorulnak, például mentőszolgálatokra vagy sürgősségi ellátásokra.”41
előretekintve
Medicaid kedvezményezettek támaszkodnak NEMT hiányában más megfizethető rendelkezésre álló szállítás szükséges orvosi ellátást. A bizonyítékok ezt a szolgáltatást költséghatékony vagy költségtakarékos intézkedésként támasztják alá az alacsony jövedelmű kedvezményezettek ellátáshoz való hozzáférésének megkönnyítése érdekében, ideértve a megelőző szolgáltatásokat igénybe vevőket, valamint a gyakoribb rendszeres ellátást igénylő fogyatékkal élőket és krónikus állapotokat. Az államok rugalmasan kezelik a NEMT-t a meglévő törvények szerint, és a közelmúltbeli tüntetések lehetővé tették Iowa és Indiana számára, hogy teszteljék, hogy a bővítő felnőttek számára nyújtott ellátás lemondása hátrányosan befolyásolja-e az ellátáshoz való hozzáférést. A CMS kiterjesztette ezeket a mentességeket a további adatok rendelkezésre állásáig, megjegyezve, hogy az iowai korai adatok aggályokat vetnek fel a kedvezményezettek ellátáshoz való hozzáférésének káros hatása miatt. Más államok, mint például Arkansas, megállapították, hogy a nemt biztosítása a terjeszkedő felnőtteknek költséghatékony, és Nevada és New Jersey adatai azt mutatják, hogy a bővülő felnőttek a nemt-t hasonló arányban használják a viselkedési egészségügyi szolgáltatások eléréséhez, és a megelőző ellátáshoz nagyobb arányban, mint a hagyományos Medicaid lakosság. Tekintettel a nemt-mentességek iránti érdeklődésre a terjeszkedő felnőttek számára más államokban, az ezen a területen bekövetkezett fejlemények fontosak lesznek a nemt szerepének értékelésében a Medicaid-kedvezményezettek ellátáshoz való hozzáférésének megkönnyítésében és annak az egészségügyi eredményekre gyakorolt hatásában.