Granulomatosi con polyangiitis microscopico (GPA)

La granulomatosi con poliangiite (GPA), (precedentemente granulomatosi di Wegener) è una malattia autoimmune caratterizzata da vasculite necrotizzante granulomatosa che colpisce tipicamente i vasi sanguigni di piccole e/o medie dimensioni nell’orbita, nel tratto respiratorio (seni, naso, gola, polmoni) e nei reni.

La vasculite, l’infiammazione dei vasi sanguigni, può portare alla necrosi della nave e alla conseguente scarsa perfusione dell’organo. Alla fine, questa infiammazione può portare alla completa occlusione della nave. Diverse malattie colpiscono vasi sanguigni di diverse dimensioni. L’infiammazione cronica può portare alla formazione di granulomi e, in definitiva, alla necrosi dell’organo. La granulomatosi con poliangiite (GPA) è una malattia autoimmune che colpisce tipicamente i vasi sanguigni di piccole e/o medie dimensioni (arteriole, venule, capillari e piccole arterie) nell’orbita, nei seni, nel naso, nella gola, nei polmoni e nei reni. Anche la pelle, le articolazioni e i nervi possono essere colpiti, ma questo è meno comunemente riportato. I pazienti possono presentare con qualsiasi numero di questi sintomi attraverso uno spettro di gravità. GPA appartiene ad un gruppo di malattie associate all’anticorpo citoplasmatico antineutrofilo (ANCA). Anche la poliangiite microscopica (MPA) e la sindrome di Churg-Strauss (CSS) appartengono a questa famiglia di malattie, sebbene siano meno comuni della GPA.

Storia della malattia

La GPA fu descritta per la prima volta da Heintz Klinger nel 1931, ma fu formalmente identificata dal Dr. Friedrich Wegener nel 1936 come sindrome ufficiale, quindi fu originariamente chiamata “granulomatosi di Wegener”. Lo studio precoce di questo processo patologico ha determinato tre criteri sono stati necessari per la diagnosi:

1. Formazione di granuloma nel tratto respiratorio superiore
2. Vasculite necrotizzante
3. Glomerulonefrite

Nel corso del tempo, questi criteri diagnostici si sono evoluti e la GPA è stata raggruppata con altre malattie dei vasi medio-piccoli. Vedere la diagnosi di seguito per informazioni più dettagliate.

Eziologia

La causa della GPA è sconosciuta, ma si pensa che sia autoimmune. Ci possono essere fattori ambientali che contribuiscono come polvere, esposizione a silice, fumo o sostanze chimiche. Alcuni farmaci possono anche contribuire allo sviluppo della malattia. Idralazina, fenitoina, sulfasalazina, farmaci antitiroidei e allopurinolo sono stati potenzialmente implicati.

Dei tre vasculitidi associati all’ANCA, la GPA è la più comune. L’incidenza annuale è di circa 8-10 casi per milione e la prevalenza di GPA è stimata in 3 casi per 100.000 persone. Questi numeri variano da continente ma GPA è in genere più comune nei climi più freddi. Uomini e donne sono colpiti allo stesso modo. I pazienti sono di solito caucasici e nel loro 40s-50s, ma GPA può verificarsi in qualsiasi età o razza. La malattia oculare, una delle prime manifestazioni possibili della malattia, è osservata in almeno il 15% dei casi di GPA ed è molto meno frequentemente associata a MPA o CSS.

Patologia generale

La GPA comporta l’occlusione parziale, e possibilmente completa, dei vasi sanguigni che si traduce nella formazione di microascessi che si sviluppano in granulomi nel tempo, portando infine alla necrosi, quindi una vasculite granulomatosa necrotizzante. A differenza della tubercolosi o della sarcoidosi, i granulomi in GPA sono scarsamente definiti e consistono in cellule giganti circondate da linfociti, plasmacellule e cellule dendritiche. La presenza di queste cellule danneggia la sottomucosa e alla fine può penetrare la cartilagine e l’osso circostanti. Questo può manifestarsi clinicamente come erosione ossei e collasso del ponte nasale, spesso indicato come deformità ‘sella-naso’.

Patologicamente si può vedere la triade di 1) vasculite, 2) infiammazione granulomatosa +/- cellule giganti, 3) necrosi tissutale. Clinicamente di solito solo 1 o 2 di queste caratteristiche sono visibili sulla biopsia extra-polmonare. La biopsia dei tessuti orbitali può mancare di vasculite necrotizzante franca all’esame istopatologico e quindi rendere difficile la diagnosi senza coinvolgimento respiratorio o renale.

Fisiopatologia

La causa del GPA non è stata completamente identificata. La formazione dei granulomi in GPA inizia con la formazione di microascessi neutrofili. Mentre la causa iniziale non è completamente compresa, si pensa che lo sviluppo autoanticorpo a mieloperossidasi (MPO-ANCA) e proteinasi 3 (PR3-ANCA) sia chiave nello sviluppo di GPA. Nel GPA persistente, l’immunità umorale, in particolare le cellule T CD4 + producono IL-17 e IL-23 che contribuiscono alla lesione dell’organo, in particolare nei reni. Microbi come S. aureus potrebbero anche essere coinvolti nel processo di malattia attraverso la stimolazione superantigene delle cellule B e T. Si pensa che il mimetismo molecolare di S. aureus porti allo sviluppo di PR3-ANCA.

Diagnosi

La granulomatosi con poliangiite (GPA) può presentarsi in molti modi diversi. GPA può essere ampiamente classificato in una forma limitata e una forma sistemica. La forma limitata è definita dall’assenza di coinvolgimento renale ed è in gran parte isolata alle vie respiratorie superiori e inferiori. La forma sistemica può coinvolgere i reni così come altri organi al di fuori del tratto respiratorio. Non esiste una predilezione di genere per la malattia, sebbene le donne abbiano maggiori probabilità di avere la forma limitata della malattia. I pazienti sono tipicamente nella loro quarta o quinta decade al momento della diagnosi e molto raramente si verificano in quelli di età inferiore ai 18 anni.

Esame fisico

L’esame fisico di un paziente in cui si sospetta la GPA deve includere un’attenta valutazione dei seguenti elementi:

1. Esame dettagliato dell’occhio esterno e dell’orbita, rilevando qualsiasi asimmetria, ptosi, proptosi o segni di infiammazione orbitale.
2. Esame oftalmologico dettagliato valutazione dell’acuità visiva, delle pupille (alla ricerca di un difetto afferente relativo), delle pressioni intraoculari e dell’esame della motilità (alla ricerca di disallineamento oculare e/o evidenza di neuropatie craniche)
3. Test dei campi visivi.
4. Una lampada a fessura, e l’esame del fondo dilatato, prendendo attenta nota di eventuali segni di coinvolgimento delle palpebre, infiammazione della sclera e della congiuntiva, un attento esame corneale per i segni di ulcerazione o cheratite, e qualsiasi gonfiore o cambiamenti nel nervo ottico.

Segni – Manifestazioni oculari

Le caratteristiche oftalmiche della granulomatosi con poliangiite possono verificarsi fino al 60% dei pazienti con la malattia. Queste manifestazioni possono interessare quasi tutte le strutture dell’occhio che vanno dall’orbita e dalle palpebre, alla retina e al nervo ottico. Le presentazioni possono variare notevolmente tra i pazienti e di solito sono il risultato della vasculite dei piccoli vasi che forniscono l’orbita e le sue strutture. L’infiammazione oculare può portare a una grave morbilità oculare con conseguente perdita della vista fino all ‘ 8% dei pazienti, ma è stata riportata fino al 37% dei pazienti con malattia non adeguatamente trattata. In circa il 15% dei pazienti, i sintomi oculari possono essere i primi segni della malattia.

La sclerite è una delle presentazioni più comuni e precoci di GPA e può verificarsi in circa il 50% dei pazienti. Questa circostanza presenta tipicamente con dolore noioso profondo e gli occhi teneri eritematosi che sono visti come aree di nonperfusion capillare sull’esame oculare. Può verificarsi anche sclerite nodulare in cui è raffigurato nell’immagine qui sotto. Episclerite è anche abbastanza comune e corre un corso più mite che è generalmente auto limitante, anche se glucocorticoidi topici possono ridurre la durata dei sintomi.

La cheratite, in particolare la cheratite ulcerativa periferica, è anche una presentazione comune di GPA. Questo si presenta tipicamente con dolore oculare pronunciato, lacrimazione, fotofobia e visione ridotta con infiltrazione stromale corneale e vasi invasori dal limbus presenti all’esame.

L’orbita è comunemente coinvolta nella GPA spesso a causa di una malattia contigua nei seni nasali e paranasali. Le presentazioni orbitali includono diplopia, gonfiore, epifora e proptosi a causa del granuloma orbitale. Circa il 20-50% dei pazienti può sviluppare una grave perdita visiva se sono presenti manifestazioni orbitali.

La proptosi è la presentazione più comune della GPA orbitale e, poiché è spesso presente in concomitanza con la malattia respiratoria e renale, queste manifestazioni insieme sono altamente suggestive della malattia. A causa dell’infiammazione orbitale, i pazienti possono presentare diplopia, dolore e restrizione con movimenti oculari. La GPA orbitale può anche coinvolgere il nervo ottico con conseguente gonfiore ottico indolore e neuropatia ottica ischemica. Ciò può eventualmente progredire fino a coinvolgere i nervi cranici oculari con conseguente oftalmoplegia dolorosa.

L’uveite può essere presente con GPA, ma è rara e solo in genere coinvolge circa il 3% dei pazienti. Anche il coinvolgimento della retina e della coroide è relativamente raro, visto nel 5-12% dei pazienti. Il coinvolgimento retinico può anche essere presente con manifestazioni che vanno da macchie isolate di cotone idrofilo o emorragie intraretiniche a occlusioni di arterie e vene retiniche ramificate o centrali. L’occlusione dell’arteria retinica può anche verificarsi a causa di vasculite e formazione di trombi. La retinite è stata riportata come vasculite retinica franca, corioretinite ed edema maculare, che può eventualmente sviluppare neovascolarizzazione, emorragia vitrea e glaucoma neovascolare.

Il coinvolgimento delle palpebre può verificarsi in GPA con un “segno del coperchio giallo” simile a uno xantelasma florido in concomitanza con l’infiammazione orbitale che è particolarmente caratteristica della GPA. La congiuntiva è anche comunemente coinvolta con circa il 16% dei pazienti con congiuntivite ulcerosa e necrotica.

Segni-Manifestazioni sistemiche

La granulomatosi con poliangiite ha la capacità di colpire quasi tutti i sistemi di organi, anche se i più comunemente colpiti sono i seni, le vie respiratorie e i reni. La presentazione clinica, tuttavia, è spesso aspecifica con sintomi variabili da artralgie a sinusite. Il tratto respiratorio superiore (seni, naso, orecchie e trachea) è il sistema più spesso coinvolto, con fino all ‘85% dei pazienti con malattia e l’ 81% dei pazienti con risultati ORL come sintomi iniziali. La sinusite cronica che non risponde al trattamento è la presentazione più comune, con la maggior parte dei pazienti che alla fine sviluppano anche malattie polmonari.

Il coinvolgimento renale si verifica nel 75% dei pazienti con la malattia e può presentare sintomi di glomerulonefrite. Circa il 60% dei pazienti ha sintomi muscoloscheletrici come artralgie, affaticamento e malessere. Possono verificarsi anche manifestazioni gastrointestinali, con ulcerazioni intestinali che coinvolgono sia l’intestino grande che quello piccolo.

ORECCHIE:otite media ricorrente, diminuzione dell’udito

OCCHI: (vedi manifestazioni oculari sopra)Infiammazione a tutti i livelli dell’occhio: sclerite, uveite, proptosi pseudotumorale orbitale, dolore oculare e/o perdita della vista

NASO:Frequenti epistassi, naso formazione di croste, di erosione e di perforazione del setto nasale (risultante a “Sella di deformità del naso”)

SENI: Cronica, infiammazione del seno, con distruzione dei tessuti circostanti

TRACHEA:Difficoltà di respirazione a causa di stenosi sottoglottica (restringimento della trachea al di sotto delle corde vocali) – può comportare la necessità emergenti tracheostomia

POLMONI:infiltrati Polmonari con polmonite-come i sintomi, emottisi

RENE: Sangue e / o proteine nelle urine a causa di infiammazione (glomerulonefrite) e può causare insufficienza renale

Sintomi

I sintomi oculari possono includere dolore agli occhi, diplopia, diminuzione della vista, diminuzione della visione periferica/ campo visivo e arrossamento. Sintomi sistemici possono includere la rinite, epistassi, crollato nel setto nasale, (aka “a sella “naso” deformità) la perdita dell’udito, emottisi, dispnea, dolori articolari, neuropatia

diagnosi Clinica

WGA deve essere sospettata in ogni persona, che è tra i 64-75 anni di età che si presentano con sintomi generali del tratto respiratorio superiore e coinvolgimento polmonare in quanto questi sono i sintomi più comuni. Nei pazienti con GPA sintomi polmonari e febbre sistemica malessere perdita di peso e mialgia. I sintomi respiratori superiori possono essere dolore sinusale, ulcerazione nasale ed epistassi. Il coinvolgimento polmonare può manifestarsi come tosse, emottisi e dolore toracico pleuritico. Il coinvolgimento renale può manifestarsi alla presentazione fino al 20% dei pazienti come glomerulonefrite, sebbene tali casi siano stati segnalati come sintomatici e il 77% dei pazienti sviluppi la malattia glomerulare entro 2 anni dall’insorgenza della dz. GPA può presentare nei bambini sotto i 18 anni con manifestazioni simili al GPA adulto, sebbene esista una predominanza femminile. L’American college of Rheumatology ha designato un criterio diagnostico per la granulomatosi di Wegener. Coinvolge l’infiammazione nasale o orale caratterizzata da ulcere orali dolorose/indolori, radiografie toraciche anormali, sedimenti urinari con > 5 globuli rossi per campo ad alta potenza o calchi di globuli rossi e infiammazione granulomatosa alla biopsia con coinvolgimento della parete arteriosa o delle arteriole. La presenza di due su quattro di questi criteri è rispettivamente dell ‘ 88,2% e del 92% sensibile e specifico. Più recentemente l’ACR ha rilasciato un criterio provvisorio per GPA che si basa su una scala di 9 elementi con un punteggio superiore a cinque è necessario per la classificazione GPA

American College of Rheumatology (ACR)

1990 criteri di classificazione per la vasculite granulomatosa associata ad ANCA. Due o più di questi criteri hanno una sensibilità dell ‘ 88% e una specificità del 92%

Nasale o orale, infiammazione

• Dolorose o indolore orale, ulcere
• Purulenta o sanguinosa scarico nasale

Polmoni (x-ray)

• Noduli
• Infiltrati
• Cavità

Reni

• Ematuria
• Red cell cast

la Biopsia mostra infiammazione granulomatosa

• all’Interno di pareti arteriose
• In sede perivascolare aree

Chapel Hill Consenso Conferenza (CĂN)

1992, che Istituisce la diagnosi di ANCA-associate vasculite granulomatosa richiede:

• Una infiammazione granulomatosa che coinvolgono le vie respiratorie e
• Una vasculite di piccole e medie imbarcazioni

procedure Diagnostiche

i risultati della Biopsia

Clinici e risultati di imaging in grado di guidare il sito di biopsia per confermare la diagnosi di GPA. Qualsiasi organo interessato può essere un potenziale sito per la biopsia. Il tessuto polmonare è l’organo biopsie più comuni. Biopsie renali e orbitali sono state documentate anche nell’ambito del coinvolgimento dei rispettivi organi.

La biopsia polmonare è caratterizzata da necrosi parenchimale come microascessi neutrofili o aree di necrosi visibile circondate da istiociti palizzata e cellule giganti e infiammazione granulomatosa accompagnata da neutrofili, linfociti, plasmacellule ed eosinofili.

La biopsia renale può mostrare glomerulonefrite necrotizzante segmentale focale con proliferazione della formazione crescentica pauci-immunitaria. Può essere associato a microematuria e proteinuria.

L’istopatologia orbitale può mostrare una rottura del grasso, caratterizzata da necrosi del grasso fay con vacuoli liberi, macrofagi carichi di lipidi e cellule giganti. Questi risultati sono stati accompagnati da fibrosi attiva o preesistente. Ci sono anche infiammazioni granulomatose e acute con cellule polimorfonucleate o eosinofili. In alcuni casi sono stati notati microascessi.

Risultati di imaging

Radiografia del torace: Le radiografie a raggi X del torace sono di solito la prima modalità di imaging per suggerire la diagnosi nell’ambito delle vie aeree superiori (sinusite, ulcera della mucosa nasale, lesioni granulomatose nasali, collasso del ponte nasale e stenosi subglottica o tracheale) e coinvolgimento del tratto respiratorio inferiore (tosse, respiro sibilante, emottisi e stridore). I segni radiografici riportati includono noduli, lesioni di massa o cavitazione. Mentre le radiografie possono essere la prima modalità utilizzata, non riesce a catturare con precisione il modello e la distruzione della patologia polmonare e toracica in modo sufficiente. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15741022)

CT: CT ha una maggiore sensibilità e specificare per i risultati GPA. Le manifestazioni sono simili a quelle presenti sulle radiografie, ma poiché la TC è più sensibile e specifica, il coinvolgimento polmonare è stato studiato in modo più dettagliato utilizzando la TC, che sono descritte di seguito. Noduli e masse: manifestazione più comune nel 40-70% dei pts. può essere singolo o multiplo e può variare da millimetri a > 10 cm. I consolidamenti superiori a 3 cm sono stati considerati masse. Uno studio di Lorhrmann et al. ha analizzato i risultati della TC in pts con GPA e ha scoperto che i noduli erano bilaterali nel 70% dei pazienti/ La cavitazione è stata trovata nel 22% dei noduli superiori a 2 cm. Le cavità possono essere infettate e saranno caratterizzate da livelli di fluido aereo. Lesioni superiori a 2 cm e tendono ad avere pareti spesse con margini irregolari. L’imaging CT può anche mostrare aree di consolidamento e opacità del vetro smerigliato nell’impostazione di GPA a seguito di emorragia alveolare, infiltrato cellulare alveolare necrotico. L’emorragia alveolare diffusa può verificarsi nel 10% dei pazienti ed è caratterizzata da un consolidamento bilaterale e diffuso che risparmia il polmone subpleurale. Questo può portare ad ispessimento del setto interlobulare a causa della congestione del linfatico. Questi risultati possono imitare la polmonite, ARDS, TB, o edema polmonare.

FDG PET/CT:il tracciante F-fluorodeossiglucosio (FDG) che segna il metabolismo del glucosio è stato utilizzato per fornire informazioni sul metabolismo dei tessuti nel contesto del cancro e delle lesioni e malattie infiammatorie attive. A case reports ha documentato un ampio assorbimento di FDG nelle lesioni polmonari nasali su PET/CT combinate. In questo caso, l’anti proteinasi 3 ANCA AB erano negativi al momento delle lesioni polmonari, ma sono stati elevati un anno dopo, consentendo una diagnosi 1 anno dopo. Ciò indica che l’assorbimento di FDG sulla scansione CT/PET e l’elevazione ANCA non si escludono a vicenda e possono mostrare la diagnosi precoce della PGA prima degli aumenti ANCA. Inoltre, uno studio di Frary et al. ha dimostrato che la scansione FDG PET / CT è in grado di distinguere tra GPA reale e comorbidità concomitanti come il cancro e l’infezione. La probabilità diagnostica per FDG PET / CT rispetto alla comorbilità era del 90% sensibile e dell ‘ 81% specifico, i valori predittivi positivi e negativi erano rispettivamente del 75% e del 93%. In questo studio FDG PET / CT regola efficacemente le nostre comorbidità correttamente, ad eccezione di un caso di UTI, che rappresenta una limitazione. Tuttavia, questa è una scoperta importante in quanto la terapia immunosoppressiva è una modalità per il trattamento in GPA ed è controindicata nell’ambito di una comorbilità come il cancro o l’infezione. Ciò consente di escludere i processi di cancro e infezione nei pazienti con GPA.

Test di laboratorio

Risultati di laboratorio: uno dei test più comuni utilizzati nella diagnosi di GPA è l’anticorpo citoplasmatico antineutrofilo (ANCA), in particolare c-ANCA. Il test ANCA ha un’elevata utilità diagnostica per la vasculite associata ad ANCA: granulomatosi con poliangiite (GPA), poliangiite microscopica (MPO) e granulomatosi eosinofila. Gli anticorpi che reagiscono con mieloperossidasi (MPO) e proteinasi 3 (PR3) generano immunofluorescenza specifica che è perinucleare e citoplasmatica, rispettivamente. Sebbene il 90% dei pazienti con malattia attiva sia ANCA positivo, il 40% dei pazienti con malattia limitata può essere negativo. Inoltre, p-ANCA (perinucleare) può essere positivo anche nei pazienti con GPA. Una meta analisi di Rao et al. ha dimostrato che la sensibilità e la specificità raggruppate dei test c-ANCA per GPA sono rispettivamente del 66% e del 98%.

La misurazione di c-ANCA può essere effettuata attraverso il test immunoassorbente convenzionale antigene specifico legato all’enzima (ELISA). Nuovi metodi di test sierologici come ELiA e Dotblot possono fornire risultati rapidi, con valori diagnostici eccellenti.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale è ampia a causa delle varie presentazioni della malattia. Può includere altre forme di vasculite con associazione ANCA come Curg Strauss e poliangiite microscopica, infezioni, tumori maligni, nonché disturbi granulomatosi e autoimmuni.

Management

The treatment regimen for Granulomatosis with Polyangiitis (GPA) varia in base a numerosi fattori di malattia e paziente e da medico a medico. Nella scelta del trattamento, si consiglia di determinare prima se il paziente ha GPA che è pericolosa per la vita o per l’organo o meno. Dopo questa determinazione, il trattamento deve essere basato sulla presentazione iniziale della malattia, una presentazione della malattia refrattaria, della malattia recidivante o se la presentazione è per il mantenimento della malattia. Nei pazienti che presentano per la prima volta GPA non pericolosa per la vita o per gli organi, si consiglia il trattamento con glucocorticoidi in associazione con metotressato. Sebbene la ciclofosfamide possa essere preferita da alcuni, il metotrexato è un’opzione ragionevole se la malattia è lieve o se c’è poco coinvolgimento renale. Tuttavia, il trattamento con ciclofosfamide al posto del metotrexato deve essere iniziato se si determina che la malattia del paziente è più aggressiva, se il metotrexato è inefficace o se la proteinuria è di grave preoccupazione. In alternativa, rituximab può essere usato al posto della ciclofosfamide se vi sono indicazioni che un paziente non può tollerare metotrexato o ciclofosfamide.Per i pazienti con manifestazioni oculari di GPA, rituximab deve essere preso in considerazione. In uno studio recente, rituximab ha dimostrato di indurre efficacemente la remissione nelle manifestazioni oculari di GPA refrattarie al trattamento. I pazienti con manifestazioni oculari che ricevono rituximab devono essere monitorati attentamente, poiché può verificarsi un’esacerbazione dei sintomi. IVIg è stato considerato come un’alternativa per i pazienti con coinvolgimento oculare persistente, sebbene non ci siano stati risultati conclusivi a sostegno o contro il suo utilizzo. In un singolo caso, in cui il paziente aveva sclerite posteriore bilaterale e infiammazione orbitale, IVIg ha fornito la risoluzione dei sintomi senza effetti avversi. Al contrario, in una relazione di due pazienti con malattia oculare persistente nel contesto di malattia sistemica controllata, IVIg non ha prodotto miglioramenti significativi.Nei pazienti che presentano una malattia grave o particolarmente aggressiva, o con coinvolgimento renale avanzato, si consiglia la terapia di associazione di glucocorticoidi, ciclofosfamide o rituximab e scambio plasmatico. Se il coinvolgimento oculare o orbitale è prominente o di particolare preoccupazione, i glucocorticoidi con rituximab possono essere un trattamento preferibile.Mentre i glucocorticoidi sono un fiocco di terapia di induzione, non c’è attualmente consenso per quanto riguarda l’uso di ciclofosfamide o rituximab e ciclofosfamide orale giornaliera (DO) o ciclofosfamide endovenosa pulsata (IV). Per quanto riguarda la ciclofosfamide, esiste un’efficacia simile tra la somministrazione DO e IV nell’induzione della remissione; tuttavia, la ciclofosfamide IV pulsata può essere preferita terapeuticamente, poiché è stata associata a tassi di tossicità inferiori rispetto alla ciclofosfamide DO. Nonostante la simile efficacia nell’induzione, la ciclofosfamide è associata a tassi di recidiva più bassi. Tra rituximab e ciclofosfamide, rituximab è altrettanto efficace nel raggiungere e mantenere la remissione. Inoltre, la ciclofosfamide conferisce un rischio significativamente maggiore di malignità, nonché il potenziale di infertilità e alopecia. Al raggiungimento di una risposta significativa (prima della remissione) con il trattamento di cui sopra, si dovrebbe iniziare a ridurre la dose di glucocorticoidi. La durata della riduzione deve continuare in remissione, ma la durata finale deve essere adattata alle condizioni del paziente e rispetto al corso iniziale del trattamento con glucocorticoidi. Per il mantenimento della remissione, rituximab, azatioprina e metotrexato sono le opzioni raccomandate. Poiché la ciclofosfamide è associata ad un rischio significativamente aumentato di malignità, non è raccomandato per la manutenzione. Inoltre, rituximab, azatioprina e metotrexato hanno dimostrato di essere efficaci quanto la ciclofosfamide nel mantenere la remissione.In definitiva, quale farmaco viene scelto dovrebbe essere determinato dalle condizioni del paziente e dalle potenziali controindicazioni.

Prognosi

Prima della terapia immunosoppressiva, la GPA era fatale con un tasso medio di sopravvivenza di 5 mesi, se non trattata. Con la sola terapia con corticosteroidi, la sopravvivenza media è aumentata a 12,5 mesi. Con l’introduzione e la combinazione di farmaci citotossici, tuttavia, la prognosi è notevolmente migliorata. Le terapie tradizionali di combinazione prednisone e ciclofosfamide determinano > 90% dei pazienti che presentano un miglioramento sintomatico e una remissione nel 75%. Ci può essere alto come un tasso di recidiva di 50%, tuttavia in pazienti che sperimentano la remissione. Una volta che la malattia è controllata, può essere possibile transizione pazienti a metotrexato, e ci sono state alcune prove che trimetoprim-sulfametossazolo può aiutare a prevenire le ricadute.

1. 1 Abdulahad WH, Stegeman CA, Kallenberg CGM: Il ruolo delle cellule T CD4 + nella vasculite sistemica associata ad ANCA. Nefrologia 2009, 14: 26-32.
2. 20 Hong ES, Longmuir R, Syed NA, Allen RC. Vasculite granulomatosa associata ad ANCA. Eyerounds.org. Dicembre 7, 2010;
3. 45 Zhuang H, Alavi A. 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomographic imaging nel rilevamento e monitoraggio di infezioni e infiammazioni. Semin Nucl Med. 2002 Gennaio; 32 (1): 47-59. doi: 10.1053 / snuc.2002.29278. Recensione. PubMed PMID: 11839069.