In tutto il mondo, più di 1 milione di uomini sono diagnosticati con cancro alla prostata ogni anno e più di 300.000 muoiono di malattia1. Le attuali statistiche statunitensi mostrano che 1 su 5 o 1 su 6 uomini saranno diagnosticati con cancro alla prostata durante la loro vita. Con un’incidenza così alta, dovremmo essere allarmati? Qual è una risposta ragionevole a un rischio di cancro alto come 1: 5?
Sebbene il numero di uomini con diagnosi di cancro alla prostata sia in aumento, il numero di uomini che muoiono a causa della malattia è diminuito negli ultimi anni. In effetti, i casi di cancro alla prostata sono aumentati del 54% tra il 1975 e il 2010, ma la mortalità è diminuita del 30% nello stesso periodo2. Il cancro alla prostata è in aumento in parte a causa della sua correlazione con l’età. Fin dai primi anni del 1800, antisettici, antibiotici e vaccini—una migliore assistenza sanitaria in tutto—hanno più che raddoppiato l’aspettativa di vita media per gli uomini, e il rischio di cancro alla prostata è legato all’età. Nessuno dubita, tuttavia, che l’aumento del numero di pazienti con cancro alla prostata di nuova diagnosi sia anche legato a una migliore diagnostica. Prima dell’emergenza del test dell’antigene prostatico specifico (psa) nel 1986, molti più uomini che sono stati trovati per avere il cancro alla prostata sono stati diagnosticati con malattia incurabile e avanzata. Nelle regioni più finanziariamente sviluppate del mondo, la convenienza e il costo relativamente basso del test del psa hanno portato i medici a incoraggiare lo screening regolare del psa per i loro pazienti più anziani, con successiva biopsia. I tassi di incidenza del cancro alla prostata sono più alti in Australia, Nuova Zelanda, Nord America e Europa occidentale e nordica1; in quei luoghi, gli uomini sono ora spesso diagnosticati quando la malattia è asintomatica. Tuttavia,i dati a lungo termine di due grandi studi randomizzati hanno rivelato o nessun o solo un modesto beneficio dallo screening del psa 3,4. In effetti, le analisi di quest’ultimo studio sugli effetti dello screening sulla mortalità per cancro alla prostata e sulla qualità della vita indicano che il beneficio dello screening del psa è diminuito a causa di una diagnosi eccessiva, di un trattamento eccessivo e della perdita di anni di vita liberi da cancro alla prostata, ovvero anni di lead time5.
Ora ci rendiamo conto che con la diagnosi precoce arriva un trattamento precoce, che richiede di bilanciare il rischio di morte per cancro con il rischio di effetti avversi dal trattamento. Dopo la prostatectomia radicale, la percentuale di pazienti con incontinenza urinaria da moderata a grave è circa la stessa percentuale di uomini che muoiono a causa della malattia e più della metà di tutti gli uomini trattati può aspettarsi una disfunzione erettile persistente per un anno o più dopo l’operazione6. L’incidenza degli effetti collaterali sessuali è circa la stessa per i pazienti che eleggono la radioterapia sopra la chirurgia, sebbene gli effetti si sviluppino più lentamente.
Quindi, come dovrebbero i medici e i pazienti reagire a una malattia con un rischio di vita di 1: 5?
Quando ai pazienti affetti da cancro alla prostata è stato chiesto di interpretare vari modi in cui è stato presentato il rischio, hanno preferito statistiche semplici come il rischio assoluto rispetto ad altre misure come odds ratio e rischio relativo, che hanno trovato più difficili da capire7. Tuttavia, i rapporti di rischio semplici non dicono nulla sull’impatto della malattia sulla sopravvivenza o sulla qualità della vita. Inoltre non forniscono alcuna informazione che possa aiutare un paziente a valutare i benefici del trattamento rispetto ai rischi.
Tutto ciò ci porta al titolo di questo saggio. Figura 1 utilizza i dati estratti dagli Stati Uniti letteratura per tracciare il rischio di vita di una diagnosi di cancro alla prostata. Il nostro primo punto dati risale al 1973. Allora, 1 uomo su 16 poteva aspettarsi di essere diagnosticato con la malattia. Tra il 1973 e il 2013, 38 punti dati disponibili documentano l’aumento dell’incidenza riportata di cancro alla prostata negli anni 40.
Una trama della probabilità che un uomo venga diagnosticato un cancro alla prostata, come riportato in letteratura durante gli anni 40 tra 1973 e 2013. Una semplice regressione lineare dei dati (n = 38), quando estrapolata nel futuro, suggerisce che entro il 2124 (in 110 anni) la metà di tutti gli uomini può aspettarsi di diagnosticare il cancro alla prostata nella loro vita. Estendendo ulteriormente la linea, entro il 2275 (in 261 anni) ogni uomo può aspettarsi di essere diagnosticato con la malattia in qualche momento durante la sua vita. Vedere il testo per una discussione su come i dati di incidenza nella forma 1:5, 1: 2 e 1: 1 (cioè, ogni uomo che ha la malattia) potrebbero influenzare la paura del cancro alla prostata, rispetto alla volontà di accettare la malattia come una condizione cronica.
Guardando la pendenza positiva della linea in Figura 1, sorge una domanda: a quale data futura si può prevedere che la metà di tutti gli uomini riceva una diagnosi di cancro alla prostata durante la loro vita? Per estrapolazione, un rapporto di 1:2 viene raggiunto in soli 110 anni. Anche se questa approssimazione è approssimativa, non pensiamo sia prematuro chiedersi quanto più angosciante sarà un rapporto di 1:2 se un rapporto di 1: 5 sembra già angosciosamente alto.
La nostra estrapolazione è, ovviamente, abbastanza lontana nel futuro che i cambiamenti drammatici nell’aspettativa di vita (forse da cure migliori per il cancro alla prostata) potrebbero renderlo di scarsa conseguenza o interesse. Ma lavorando da una mentalità contemporanea, crediamo che una prevalenza di 1:2 sarà probabilmente spaventare molti uomini anche più di un rapporto di rischio di 1:5 fa. La paura di avere il cancro alla prostata—o, se è per questo, qualsiasi cancro—sembra vincere il suggerimento che stiamo abusando di diagnostica come il test psa.
I dati epidemiologici mostrano solo un modesto beneficio complessivo dai test psa. Questa osservazione ha portato la Task Force dei servizi preventivi degli Stati Uniti a formulare la loro controversa raccomandazione del 2012 per ridurre i test. Nell’ottobre 2014, la Task Force canadese sull’assistenza sanitaria preventiva ha formulato una raccomandazione simile9. Ci sono alcune prove che la raccomandazione degli Stati Uniti ha portato a un minore test del psa da parte dei medici di base in quel paese, ma i pazienti sotto la cura degli urologi non sono stati presi in considerazione8.
Di uomini che sono testati e trovati ad avere il cancro alla prostata precoce, sempre più vengono offerti sorveglianza attiva piuttosto che trattamenti radicali; tuttavia, i fattori che influenzano l’accettazione e l’adesione alla sorveglianza attiva non sono stati esplorati10. Nonostante una forte spinta ad avere uomini vista il cancro alla prostata come una malattia cronica come il diabete o l’ipertensione, numeri come 1:5—o peggio, 1:2—sono semplicemente troppo spaventoso per molti uomini a tollerare.
Che cosa, allora, ci vorrebbe per avere gli uomini accettare il cancro alla prostata come una malattia cronica da vivere con, piuttosto che una condizione pericolosa per la vita da trattare aggressivamente? Se poniamo la domanda “Fino a che punto deve essere estrapolata la linea in Figura 1 per arrivare in un momento in cui tutti gli uomini possono aspettarsi di essere diagnosticati con cancro alla prostata”, la risposta è 261 anni. Tale estrapolazione apre la strada alla speculazione su come l’atteggiamento verso una diagnosi di cancro alla prostata e il suo trattamento potrebbe cambiare se gli uomini sono informati che tutti loro svilupperanno la malattia.
Riconosciamo che la regressione lineare in Figura 1 è eccessivamente semplicistica; alcuni adattamenti curvilinei sarebbero più realistici. Estrapolando fino a 261 anni su soli 40 anni di dati (e senza intervalli di confidenza attorno a tali dati) si dà poca fiducia che l’anno di previsione sia particolarmente affidabile. Ma l’anno preciso in cui tutti gli uomini saranno diagnosticati con cancro alla prostata non è il problema. Il fatto che la linea abbia una pendenza positiva e significativa afferma che il rischio che un uomo sviluppi il cancro alla prostata è in aumento e che tutti gli uomini, se vivono abbastanza a lungo, possono aspettarsi di contrarre la malattia.
Più di 200 anni potrebbero sembrare lontani, in particolare dato che il cancro alla prostata non era nemmeno una malattia definibile 200 anni fa. La relazione di George Langstaff del 1817 su una ghiandola prostatica anormale in un uomo di 68 anni con ostruzione urinaria fu la prima pubblicazione congruente con la moderna comprensione dell’adenocarcinoma della prostata11. Tuttavia, fu solo nel 1853 che John Adams descrisse l’istopatologia che caratterizza formalmente la malattia. Ciò che è rilevante ora è l’affermazione di Adams che la malattia era “una grande rarità” 12. In particolare, i pazienti di Langstaff e Adams erano entrambi piuttosto vecchi per gli uomini nel 19 ° secolo.
Quindi, quella che era “una grande rarità” nel 1853—ed era apparentemente sconosciuta 200 anni fa—è ora la neoplasia più comune negli uomini. Ma gli uomini possono rispondere in modo molto diverso a una condizione che è comune rispetto a una condizione che tutti hanno. La nostra ipotesi è che, rispetto a un rapporto 1:5 o 1:2, un rapporto 1:1 porterebbe a una prospettiva molto diversa sul cancro alla prostata.
aumento Dell’incidenza del cancro della prostata è in primo luogo una testimonianza della generale di miglioramento dell’assistenza sanitaria dal momento che il cancro alla prostata è stato identificato per la prima volta nei primi anni del 1800. Se il cancro alla prostata non è ancora visto come una malattia cronica che raramente garantisce trattamento radicale, è certamente va in quella direzione. Non c’è bisogno, però, di aspettare circa 261 anni per vederlo in questo modo. L’umanità potrebbe immediatamente beneficiare di accettare il cancro alla prostata come una malattia cronica che raramente ha bisogno di cure.