Abstract
Mentre la batteriemia dovuta a Serratia marcescens non è rara, raramente causa endocardite infettiva. Riportiamo un caso isolato di un maschio di 53 anni con una storia di abuso di droghe per via endovenosa che ha presentato più sintomi acuti di dolore ed è stato trovato per avere S. marcescens batteriemia con emboli settici nella milza, cervello, e testicoli, secondaria ad una grande vegetazione aortica, così come endocardite infettiva aortica con rigurgito aortico grave che richiede la sostituzione della valvola aortica. Il suo decorso della malattia era ulteriormente complicato da ascessi epidurali e psoas e da un testicolo necrotico che richiedeva orchiectomia a causa del suo continuo abuso di droghe per via endovenosa. Questo caso è una presentazione atipica di S. marcescens infezione, come non aveva segni evidenti di infezione come febbre o leucocitosi significativa che sono tipici di batteriemia, e mette in evidenza anche la gravità e la natura complicata di S. marcescens-endocardite infettiva.
1. Background
Secondo i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie degli Stati Uniti, la morte per overdose da oppioidi continua ad aumentare negli Stati Uniti, raggiungendo un livello epidemico. I tossicodipendenti per via endovenosa (IVDU) non sono solo a rischio di infezioni trasmesse dal sangue come l’HIV e l’epatite, ma anche l’endocardite. In tali ospiti, gli organismi più comuni a causare l’endocardite sono cocchi Gram-positivi. Tuttavia, nell’attuale epidemia, i medici devono essere consapevoli anche degli organismi atipici.
Serratia marcescens (S. marcescens)è un bacillo gram-negativo anaerobico, ossidasi-negativo, nonlattosio-fermentante della famiglia delle Enterobacteriaceae. S. marcescens si trova comunemente in vari ambienti tra cui acqua, suolo, piante, animali e insetti, ma non fa parte della flora commensale umana. È il principale agente patogeno del genere Serratia a causare infezioni umane, più spesso associate a contesti ospedalieri e all’esposizione medica. È noto per causare infezioni del tratto urinario, polmonite, infezioni della ferita, infezioni della pelle e dei tessuti molli, infezione del sito chirurgico e infezione del flusso sanguigno . I fattori di rischio associati a tali infezioni nosocomiali includono immunosoppressione, precedenti agenti antimicrobici e cateterizzazione in permanenza. Nonostante sia noto per causare un ampio spettro di infezioni umane, S. marcescens raramente causa endocardite. Endocardite infettiva da S. marcescens è stato descritto per la prima volta nella letteratura medica come una serie di casi di pazienti 19 osservati nella San Francisco Bay Area, 17 dei quali erano consumatori di droghe per via endovenosa . Da allora, solo una manciata di casi erano stati segnalati . Secondo uno studio basato sulle osservazioni del database International Collaboration on Infective Endocarditis Prospective Cohort Study (ICE-PCS), solo lo 0,14% dei casi di endocardite è causato dalla specie Serratia .
2. Presentazione del caso
Un uomo ispanico di 53 anni con storia medica passata significativa per malattia coronarica, abuso abituale di eroina per via endovenosa, epatite C cronica non trattata senza cirrosi, disturbo bipolare, abuso di tabacco di 80 pack-anno e malattia degenerativa del disco presentata da casa al nostro ospedale con denuncia principale di dolore scrotale sinistro, dolore addominale diffuso,mal di schiena e Quattro giorni prima della presentazione, è stato visto nel dipartimento di emergenza per il mal di schiena cronico ed è stato dimesso con naprossene e istruzioni per il follow-up con il suo medico di base. Da allora, ha sviluppato insorgenza acuta di dolore acuto costante del suo testicolo sinistro e il suo addome. Ha ammesso di usare dieci sacchi di eroina per via endovenosa al giorno. Ha subito un’incisione e un drenaggio un mese prima per un ascesso cutaneo. Ha riferito nessun nuovo partner sessuale ed è solo sessualmente attivo con la sua attuale fidanzata. La storia familiare è stata significativa per le malattie cardiache sia nei suoi genitori che nei nonni materni. I suoi segni vitali al ricovero erano nella norma. L’esame fisico ha rivelato un uomo, con cachessia e atrofia muscolare temporale, in moderata sofferenza dal dolore. Aveva ittero con sclera itterica. I suoi polmoni erano liberi da auscultazione. I suoi suoni del cuore avevano frequenza e ritmo regolari senza alcun mormorio udibile. Aveva un addome morbido che era leggermente disteso e tenero in tutti e quattro i quadranti. Il suo esame genito-urinario era significativo per eritema scrotale bilaterale e gonfiore, che era peggio a sinistra ed era tenero al tocco leggero. Aveva tenerezza diffusa alla schiena compresi i muscoli paraspinali, ma nessuna tenerezza ai processi spinali. Era vigile e orientato alla persona, al tempo e al luogo e poteva rispondere alle domande in modo appropriato. Non aveva asimmetria facciale o lingua deviata, e mostrava una normale forza prossimale e distale. I risultati di laboratorio sono stati significativi per WBC di 12,1 K / mm3 con una predominanza di neutrofili del 90%, anemia microcitica con emoglobina 7.7 g / dL e MCV 75,6 fL e trombocitopenia di 47 K / mm3. Il suo livello di bilirubina diretta era elevato (3,0 mg/dL), così come la sua fosfatasi alcalina (282 U/L), AST (87 U/L), ALT (33 U/L) e LDH (393 U/L). La sua albumina era 1.7 g / dL e l’acido lattico era normale a 1.2 mmol / L. Il suo test di screening dell’HIV era negativo, così come i suoi test di amplificazione molecolare della gonorrea e della clamidia. Successivamente è stato ammesso al servizio di medicina interna / piano per un’ulteriore gestione.
Il suo lavoro iniziale comprendeva un’analisi delle urine significativa per 10-20 RBC per HPF, 5-10 WBC per HPF e nitrito di urina positivo; un ECG che mostrava un normale ritmo sinusale; e una radiografia del torace che era negativa per cardiomegalia, versamenti pleurici o consolidamenti polmonari. Una tomografia computerizzata (CT) della sua testa non ha mostrato alcuna anomalia intracranica. È stata eseguita una TAC dell’addome e del bacino senza contrasto che ha rivelato epatosplenomegalia con più grandi aree a forma di cuneo di ipoperfusione nella milza, riguardanti infarti splenici(Figura 1 (a)). L’ecografia scrotale non ha mostrato torsioni, ma ha rivelato epididimo-orchite sinistra, grande idrocele scrotale sinistro complesso e microlitiasi testicolare bilaterale. Un ecocardiogramma transtoracico limitato da parte dei medici del pronto soccorso ha rivelato un piccolo versamento pericardico senza vegetazioni valvolari osservabili. Sono state raccolte colture di sangue e urina e inizialmente è stato iniziato con antibiotici ad ampio spettro di vancomicina, piperacillina-tazobactam e azitromicina considerando i suoi fattori di rischio e la presentazione clinica.
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Durante la notte, è rimasto afebrile, ma la sua leucocitosi è peggiorata a 14.6 K / mm3, e ha sviluppato dispnea e tachipnea con 24 respiri al minuto. Divenne disorientato e non rispondeva alle domande in modo appropriato. All’esame, sono stati notati nuovi risultati di emorragie da schegge, infarti delle dita dei piedi e emorragie subcongiuntivali. La coltura delle urine è cresciuta Serratia marcescens 50.000-100.000 CFU. Emocolture anche successivamente cresciuto lo stesso organismo, suscettibile di tutti gli antibiotici testati tra cui amikacina, aztreonam, cefepime, ceftriaxone, ciprofloxacina, gentamicina, erapenem, piperacillina/tazobactam, e trimetoprim/sulfametossazolo. Il giorno 2 dell’ospedale, un ecocardiogramma transtoracico (TTE) ha rivelato una frazione di eiezione del 60% (invariata rispetto a tre anni prima) con una grande ecodensità sulla valvola aortica coerente con la vegetazione. Sono stati osservati anche un lieve rigurgito aortico, un lieve rigurgito mitralico e un lieve rigurgito tricuspidale. Gli antibiotici sono stati successivamente cambiati aertapenem 1 g al giorno e ciprofloxacina 750 mg due volte al giorno in consultazione con malattie infettive.
Il paziente ha continuato a peggiorare il giorno successivo. Divenne più disorientato e agitato. Rimase afebrile, ma la sua tachipnea peggiorò a 30 respiri al minuto, e nuovi rantoli erano ora udibili sull’auscultazione polmonare. Un emogas arterioso (pH 7,51; pCO2 21 mmHg; pO2 70 mmHg; HCO3 16 mmol/L; saturazione O2 93%) ha mostrato un’alcalosi respiratoria. Una radiografia del torace ripetuta ha mostrato un nuovo edema polmonare interstiziale e congestione vascolare. Una TC della testa senza contrasto è stata eseguita a causa del suo stato mentale alterato, che ha mostrato due aree riguardanti infarti embolici nel lobo parietale sinistro e nel cervelletto sinistro (Figura 1(b)), rispetto a quella ottenuta al momento del ricovero. Il giorno 4 dell’ospedale, è stato eseguito un ecocardiogramma transesofageo urgente (TEE) che ha dimostrato ancora una volta le grandi vegetazioni della valvola aortica (Figura 2), ma ora ha dimostrato un rigurgito aortico da moderato a grave, che era diverso dai risultati TTE di pochi giorni prima che mostravano solo insufficienza aortica da lieve a moderata. Inoltre, ha anche rivelato un ventricolo sinistro leggermente dilatato. Il volantino della valvola aortica aveva un prolasso del movimento. A causa della presenza di grandi vegetazioni della valvola aortica, fenomeni embolici multipli e un progressivo peggioramento delle sue condizioni cliniche, è stata presa la decisione di eseguire una sostituzione urgente della valvola aortica.
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Dopo l’intervento, è stato gestito nell’unità di terapia intensiva chirurgica, dove ha sviluppato un pneumotorace sinistro di dimensioni moderate che richiede un posizionamento del tubo toracico. Lentamente, il suo stato mentale e clinico cominciò a migliorare. Dal giorno 19 dell’ospedale, il paziente non era più agitato o disorientato. Mostrò buon appetito e il suo tubo toracico fu rimosso. La sua leucocitosi è migliorata significativamente a 8,0 K / mm3 e le sue emocolture ripetute non hanno fatto crescere alcun organismo per 5 giorni. Durante il suo corso ospedaliero, rimase afebrile e non ricevette alcun antipiretico. La mancanza di febbre era preoccupante per uno stato immunocompromesso, ma è risultato negativo per l’HIV. Alla fine è stato dimesso in una struttura infermieristica specializzata per completare i suoi antibiotici, erapenem 1 g al giorno con ciprofloxacina 750 mg due volte al giorno, per un ciclo totale di 6 settimane, e per continuare la terapia fisica.
3. Follow-up
Una settimana dopo la dimissione, il paziente è tornato in ospedale a causa di febbre persistente e dolore lombare. Data la nuova febbre e il dolore lombare, è stata ottenuta una risonanza magnetica spinale urgente che ha mostrato ascesso epidurale e ascessi muscolari psoas bilaterali multipli, presumibilmente correlati alla precedente infezione da Serratia marcescens. Sono state eseguite la decompressione chirurgica dello spazio intervertebrale L2-L3 e la discectomia, nonché l’irrigazione e il drenaggio dell’ascesso epidurale lombare. Tuttavia, le culture non hanno coltivato alcun organismo poiché il paziente era sotto antibiotici. Lo stesso regime antibiotico è stato esteso per altre due settimane per un totale di 8 settimane, poiché aveva febbri rivoluzionarie. Le emocolture ripetute non hanno mostrato alcuna crescita. Sfortunatamente, il paziente è fuggito dall’ospedale prima che venisse eseguita una TTE ripetuta e non ha completato il suo ciclo antibiotico. Tornò una settimana dopo con persistente mal di schiena e dolore ai testicoli. E ” stato trovato per avere un testicolo sinistro necrotico e raccomandato un orchiectomia sinistra ambulatoriale, ma era assente al suo tempo previsto e mai riprogrammato. Gli è stata offerta la riabilitazione ospedaliera dopo aver completato i suoi antibiotici, ma ha rifiutato e ha eletto la riabilitazione ambulatoriale. Segue con la nostra clinica per la terapia buprenorfina-naloxone e frequenta narcotico anonimo; tuttavia, continua a usare l’eroina IV a intermittenza per curare il suo dolore. Al momento in cui questo manoscritto è stato scritto, è stato ricoverato per shock settico ed è stato trovato per avere pseudomonal endocardite della valvola protesica e un ascesso della radice aortica con un VSD e una fistola atriale aorto-destra secondaria all’ascesso. Ha subito una vasta chirurgia cardiaca tra cui una sostituzione della valvola aortica con autotrapianto polmonare, chiusura VSD, chiusura della fistola atriale aorto-destra e legatura dell’appendice atriale sinistra. Successivamente ha sviluppato un blocco cardiaco di terzo grado che richiede il posizionamento del pacemaker. Il suo attuale regime antibiotico è cefepime e tobramicina per endocardite pseudomonal.
4. Discussione
L’endocardite infettiva con Serratia marcescens è rara. Mentre storicamente è stato associato all’uso di droghe per via endovenosa, recenti rapporti e studi hanno identificato l’esposizione sanitaria come fonte di infezioni . Tuttavia, alla presentazione, il nostro paziente non aveva alcun dispositivo impiantato o prima ospedalizzazione al meglio delle nostre conoscenze che lo avrebbe messo a rischio di infezioni da Serratia; pertanto, l’abuso di droghe IV potrebbe essere la causa della sua malattia. Quando si presentò per la prima volta al pronto soccorso, non aveva chiari segni di infezione come febbre o leucocitosi come ci si aspetterebbe dalla batteriemia. L’indagine infettiva è stata avviata solo dopo i risultati di significativi infarti splenici sull’addome CT che erano altamente sospetti per il fenomeno embolico. Alla presentazione, l’infezione si era già diffusa e la fonte della sua batteriemia non era chiara. Anche se la batteriemia primaria potrebbe essersi diffusa nel suo tratto genito-urinario, è anche possibile che avesse una comune infezione del tratto urinario di Serratia come fonte primaria che si diffondeva nel suo flusso sanguigno. I tossicodipendenti per via endovenosa sono noti per avere tassi più elevati di endocardite destra. Al contrario, Serratia sembra avere una tendenza per il coinvolgimento valvolare sinistro, nonostante la sua associazione con IVDU, di cui il meccanismo rimane inspiegabile fino ad oggi . Simile ai casi precedenti, il nostro paziente è stato trovato per avere un coinvolgimento valvolare sinistro che ha richiesto un intervento chirurgico. Barre gram-negativi in genere non causano endocardite in IVDU, ma è interessante notare che questo paziente ha sofferto di due corsi separati di endocardite Gram-negativi correlati asta, S. marcescens endocardite infettiva nativo-valvola seguita da pseudomonal endocardite protesico-valvola. Non è chiaro perché questo paziente sia particolarmente suscettibile all’endocardite Gram-negativa rispetto ai più tipici organismi Gram-positivi nei consumatori di droghe IV.
I risultati ecografici in tutto il caso sono stati interessanti. Gli ecocardiogrammi, in generale, sono dipendenti dall’operatore e dipendenti dall’esperienza. L’ecocardiogramma iniziale al capezzale è stato eseguito da un residente di medicina d’urgenza e le immagini sono state esaminate da un medico di medicina d’urgenza, rispetto a un ecocardiogramma formale, in cui le immagini sono state ottenute da un ultrasonografo e riviste da un cardiologo esperto. In effetti, lo studio sul comodino era falsamente rassicurante e ritardava lo studio formale TTE o TEE. Se l’ecocardiogramma al capezzale fosse in grado di rilevare la vegetazione della valvola aortica, il paziente sarebbe stato valutato direttamente da TEE piuttosto che da TTE seguito da TEE.
Questo caso è particolarmente impegnativo a causa del comportamento di abuso di droghe del paziente, compromettendo il suo ciclo di trattamento e mettendolo a maggior rischio di esposizione ripetuta a agenti patogeni, che potrebbero minacciare la sua valvola protesica. A causa della produzione di AmpC beta-lattamasi, Serratia marcescens è generalmente resistente alle penicilline e cefalosporine di prima e seconda generazione, il che rende indispensabile considerare la suscettibilità quando si determina una terapia antibiotica appropriata . Inoltre, è stata documentata anche l’acquisizione di beta-lattamasi e carbapenemasi a spettro esteso . Le linee guida per la terapia antimicrobica per l’endocardite Serratia non sono ben definite, anche se la linea guida 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) suggerisce una terapia di combinazione con un β-lattamico e un aminoglicoside o fluorochinolone per 6 settimane . In sintesi, l’endocardite infettiva di Serratia marcescens è un’infezione molto rara senza linee guida di trattamento definitive. Nell’era delle epidemie nazionali di oppioidi e dell’aumento del rischio di infezioni trasmesse dal sangue, è imperativo riconoscere questi organismi meno frequenti come causa di endocardite infettiva e iniziare prontamente il trattamento appropriato.
Disclosure
Questo caso è stato presentato come poster all’annuale Fellows, Residents and Medical Students Sol Sherry Symposium presso la Temple University di Philadelphia, USA, a giugno 2018.
Conflitti di interesse
Gli autori non hanno conflitti di interesse da rivelare.
Contributi degli autori
HY ha contribuito alla stesura e alla modifica del manoscritto principale e ha ottenuto le immagini utilizzate nelle figure. BC ha contribuito alla scrittura e alla modifica del manoscritto principale. DS supervisionò la stesura del manoscritto e ideò il progetto. Tutti gli autori sono stati coinvolti nella cura diretta del paziente.