Una donna caucasica di 50 anni si presenta alla clinica riferendo che è stanca dei suoi occhiali da lettura. Ha una perfetta salute oculare, nessun disturbo della visione a distanza e una rifrazione manifesta a distanza di -0,5 D in entrambi gli occhi. Vuole sapere quali sono le sue opzioni per ridurre la sua dipendenza dagli occhiali da lettura. Questo scenario non è insolito e, con il recente aumento dell’interesse nel ridurre la dipendenza dallo spettacolo di lettura, diventerà ancora più comune.
Approcci chirurgici tradizionali di monovisione con cheratomileusi laser-assistita in situ (LASIK), cheratectomia fotorefrattiva (PRK) o lenti intraoculari (IOLs) a seguito di uno scambio di lenti rifrattive sono opzioni ragionevoli. Le lenti a contatto sono meno di un impegno di chirurgia, ma hanno aspetti negativi della propria. Con la presbiopia che colpisce circa 1,04 miliardi di persone in tutto il mondo, le opzioni continuano ad emergere e ad introdurre nuovi vantaggi.1
Tra le aggiunte più recenti per la correzione presbite ci sono gli intarsi corneali, che presentano una serie unica di vantaggi e limitazioni. Questo articolo si concentra sugli intarsi corneali sul mercato e su come stanno facendo la differenza nella vita dei pazienti presbiti.
Gli intarsi Kamra, mostrati qui, sono impiantati in una tasca corneale realizzata con un laser a femtosecondi. Foto: Per saperne di più
Intarsi Oggi
intarsi corneali hanno una varietà di meccanismi di azione, tra cui il cambiamento indice di rifrazione, cambiamento curvatura corneale e ottica di piccola apertura.2 Sono più spesso collocati nell’occhio non dominante, ma–a differenza della monovisione–una significativa diminuzione dell’acuità visiva a distanza non si verifica in quell’occhio. Ciò tiene conto la buona visione binoculare continua, che significa poco a nessuna diminuzione in stereoacuity.3,4 Altri benefici degli intarsi corneali includono la capacità di rimozione e riposizionamento, e poiché la procedura è limitata alla cornea, i rischi associati alle procedure intraoculari non sono una preoccupazione.
L’impianto di intarsio corneale è realizzato con l’assistenza di un laser a femtosecondi, che aiuta a creare una tasca stromale o un lembo affidabile in cui è posizionato l’intarsio. Ciò migliora la precisione della profondità alla quale viene impiantato, così come la centratura.5,6 La creazione di una tasca presenta diversi vantaggi rispetto a un lembo, come il risparmio dei nervi corneali periferici (che mantengono la sensazione corneale e riducono l’incidenza dell’occhio secco) e la conservazione della stabilità biomeccanica corneale.6,7
La ricerca riporta abbagliamento e aloni nel primo periodo postoperatorio, ma questi tendono a diventare meno intensi durante le visite di follow-up.7,8 La letteratura mostra anche una perdita di sensibilità al contrasto, qualcosa che si ritiene si verifichi a causa di un aumento delle aberrazioni totali di ordine superiore (HOA).7,8 Un aumento degli HOA può verificarsi anche con una leggera decentrazione dell’intarsio corneale.7,8
Preoperatorio, esaminare e identificare la malattia dell’occhio secco è fondamentale quando si prepara un paziente per una procedura di intarsio corneale. La cornea costituisce i due terzi del potere rifrattivo dell’occhio, quindi se la superficie oculare non è sana, specialmente in una procedura unilaterale, la qualità dell’immagine sarà degradata, con conseguente perdita di qualità della vista che non può essere compensata con l’altro occhio.
Ecco uno sguardo più da vicino ad alcuni intarsi corneali specifici:
Kamra. Utilizzando una piccola apertura per aumentare la profondità di campo nell’occhio non dominante di un paziente, l’intarsio corneale Kamra (AcuFocus) è stato approvato dalla FDA nel 2015. L’apertura di 1,6 mm nella zona ottica centrale funge da foro stenopeico, bloccando i raggi di luce periferici per migliorare la profondità di messa a fuoco.9 L’intarsio è spesso 5µm e ha un diametro esterno di 3,8 mm. 9 Il suo design mantiene il flusso metabolico-fori o “fenestrazioni” nel disco consentono il movimento dei nutrienti—e continua idratazione della cornea, che impedisce scompenso epiteliale e assottigliamento corneale.10
Il Kamra intarsio può essere utilizzato in emmetropes, post-LASIK emmetropes, in in pazienti pseudofachici o in combinazione con la tecnica LASIK, la correzione, ma il paziente ideale per prendere in considerazione per la procedura di rifrazione tra plano e -0.75 D, così come astigmatismo inferiore a 0,75 D. 10,11 La procedura prevede di impiantare l’intarsio in un corneale tasca realizzata con un laser a femtosecondi, a una profondità da 250 µm o, se precedente, LASIK viene eseguita, almeno 100µm sotto il lembo LASIK.
Le complicanze dell’intarsio Kamra sono coerenti con quelle tipiche di qualsiasi procedura refrattiva. Ci sono state segnalazioni di depositi di ferro epiteliale corneale e foschia che è visivamente significativo.10 Quando questi casi vengono catturati abbastanza presto, l’intarsio può essere rimosso senza perdita di acuità visiva corretta.11,12 Nei pazienti con iridi di colore chiaro, l’impianto può essere visibile ad occhio nudo da un angolo; nella maggior parte degli altri pazienti, la visualizzazione è trascurabile.
La ricerca ha mostrato una visione da vicino migliorata, una visione intermedia stabile o migliorata e una visione a distanza stabile o lievemente peggiorata nell’occhio impiantato.12 Un recente studio su 50 occhi con intarsi Kamra ha mostrato un miglioramento significativo dell’acuità visiva vicina non corretta (UNVA) da J8 a J2 e l’acuità visiva a distanza mediana non corretta (UDVA) è migliorata da 20/32 a 20/22 a 12 mesi.12 Complicazioni erano minime e includevano solo una rimozione dell’impianto a causa di UNVA e UDVA insoddisfacenti e di una leggera foschia corneale.12 Dopo la rimozione non si è verificata alcuna perdita dell’acuità visiva a distanza corretta al meglio.12
Goccia di pioggia Vicino visione. Un’altra opzione approvata dalla FDA è l’intarsio Near Vision a goccia di pioggia che rimodella la cornea (ottica di revisione). La goccia di pioggia è una lenticula idrogel permeabile di 30µm di spessore. Permette il flusso nutriente naturale, non ha potere rifrattivo stesso ed espande la profondità di fuoco aumentando la curvatura centrale della cornea.13,14 Poiché l’intarsio produce una forma corneale iperprolata e presenta un rimodellamento epiteliale, viene creata una cornea multifocale.13,14 Questo migliora sia la visione vicina che quella intermedia.13,14 Distanza acuità visiva rimane in gran parte invariata come raggi di luce passano paracentrale al diametro 2mm dell’intarsio e rimangono concentrati sulla retina.2
Attraverso l’uso di un laser a femtosecondi, la goccia di pioggia viene inserita sotto un lembo LASIK o una tasca corneale a una profondità di 120µm a 130µm nell’occhio non dominante.2
Come l’intarsio Kamra, la goccia di pioggia può essere riposizionata o rimossa se necessario.15 Complicazioni legate a questo intarsio includono visione offuscata, abbagliamento e alone.15
In uno studio su 373 soggetti presbiti impiantati con la goccia di pioggia nell’occhio non dominante, i risultati hanno mostrato UNVA migliorato di cinque linee, acuità visiva intermedia non corretta (UIVA) migliorata di 2,5 linee e UDVA diminuita di 1.2 linee ad un follow-up di un anno.15 Da tre mesi a un anno, il 93% dei soggetti ha raggiunto UNVA di 20/25 o superiore, il 97% ha raggiunto UIVA di 20/32 o superiore e il 95% ha raggiunto UDVA di 20/40 o superiore.15 Binocularmente, l’UDVA media ha superato 20/20 da tre mesi a un anno.15 Undici casi hanno richiesto espianti inlay, ma tutti questi pazienti hanno raggiunto un’acuità visiva a distanza corretta di 20/25 o superiore di tre mesi dopo l’espianto.15
Inserti Flexivue Microlens. Progettato per modificare l’indice di rifrazione della cornea, il Flexivue Microlens (Presbia) è un inserto corneale ottico rifrattivo che fornisce la visione a distanza attraverso una zona centrale del piano circondata da uno o più anelli di diverse potenze aggiuntive per la visione intermedia e vicina.6,16 Flexivue è un impianto idrogel trasparente di 3 mm di diametro con un’apertura di 0,15 mm per consentire il flusso di nutrienti e il trasferimento di ossigeno.7 L’apertura è circondata da una zona centrale otticamente neutra e da una zona periferica rifrattiva con potenze aggiuntive comprese tra +1,25 D e +3,5 D con incrementi di + 0,25 D.7 Il Flexivue è disposto in una tasca corneale femtosecondo-creata ad una profondità di 280µm-300µm.2 Le modifiche alla topografia corneale di solito non si vedono a causa della profondità alla quale è posizionato l’intarsio.2
Flexivue Microlens ha ricevuto nel 2009 il marchio “Conformité Européene”, che rappresenta gli standard di sicurezza, salute e protezione ambientale soddisfatti per la commerciabilità nello Spazio Economico Europeo ed è attualmente in fase di sperimentazione clinica FDA negli Stati Uniti. In uno studio prospettico di 47 presbiti emmetropici con microlenti Flexivue inseriti all’interno di una tasca corneale nell’occhio non dominante, UNVA era 20/32 o migliore nel 75% degli occhi operati 12 mesi dopo l’intervento, e l’UDVA media diminuiva di tre linee da 20/20 preoperatorio a 20/50 postoperatorio.7 L’UDVA binoculare media non è stata influenzata in modo statisticamente significativo e non sono state osservate complicanze postoperatorie, così come l’espianto o la sostituzione dell’intarsio.7 La soddisfazione del paziente e l’indipendenza dello spettacolo erano alte, ma il 12,5% dei pazienti ha sperimentato aloni e riflessi a un anno.7
Attraverso una forma corneale iperprolata e rimodellamento epiteliale, gocce di pioggia vicino intarsi visione, mostrato qui, creare una cornea multifocale. Foto: Vance Thompson, MD
Gestione postoperatoria
La gestione di un paziente con un inlay postoperatorio differisce dalla gestione di un paziente LASIK postoperatorio. Il tempo di guarigione è più lungo e generalmente richiede da uno a tre mesi per il completo recupero visivo. I pazienti devono essere informati delle probabili fluttuazioni della vista e dell’alone o dell’abbagliamento secondario a lieve edema corneale durante il periodo di guarigione iniziale. Di conseguenza, è importante metterli su un antibiotico ad ampio spettro per una settimana e un corticosteroide topico conico per un periodo di tre mesi. Inoltre, assicurati di controllare la pressione intraoculare ad ogni visita di follow-up, poiché i pazienti sono a rischio di picchi di pressione secondari all’uso topico di corticosteroidi.
Se esistono segni di malattia della superficie oculare, si deve iniziare immediatamente un trattamento aggressivo. L’intarsio e la cornea devono essere esaminati attentamente per le aree di irregolarità, danni, crescita epiteliale, infiammazione stromale e strie. Sarà necessario un aumento del trattamento con corticosteroidi in caso di formazione di foschia. Le rifrazioni manifeste frequenti devono essere eseguite per monitorare gli spostamenti iperopici o gli spostamenti miopici che potrebbero indicare un ripido o appiattimento centrale sull’intarsio. Questi si verificano a seguito di irregolarità del film lacrimale causate da malattie della superficie oculare o foschia corneale.
Come resistono?
Gli intarsi corneali sono un’opzione di trattamento relativamente nuova che competono direttamente contro interventi chirurgici basati su lenti come IOL multifocali, IOL di messa a fuoco accomodanti e migliorati e approcci monovisione come LASIK o PRK-per non parlare delle opzioni di lenti correttive indossate esternamente di lenti a contatto multifocali, lenti per occhiali con aggiunta progressiva e semplici occhiali da lettura.
I vantaggi degli intarsi corneali rispetto alla correzione monovisione tradizionale e agli interventi chirurgici basati sull’obiettivo includono UNVA migliorato e UIVA mantenuto o migliorato, nonché effetti minimi su UDVA, sensibilità al contrasto e stereoacuità. Ci sono anche meno rischi associati alla chirurgia dell’intarsio corneale rispetto alla chirurgia a base di lenti, poiché la chirurgia dell’intarsio corneale è limitata alla cornea.
Gli intarsi corneali non sono privi dei loro svantaggi, come la guarigione imprevedibile delle ferite e la salute del film lacrimale. Le procedure non è coperto da assicurazione e pazienti pagano di tasca. Di conseguenza, la selezione e l’educazione del paziente sono fondamentali. Un paziente con una cataratta lieve o precoce sarà più adatto per un intervento chirurgico a base di lenti, mentre un paziente appena entrato presbiopia è probabilmente più adatto per una correzione monovisione lieve. Perché gli intarsi corneali continuino ad avere successo, ci saranno continui progressi nella biocompatibilità del materiale con la cornea, tassi ridotti di complicanze, indicazioni estese oltre gli emmetropi/miopi bassi e continua attenzione a un’attenta selezione del paziente con risultati prevedibili.
Dott. Schweitzer pratica presso Vance Thompson Vision a Sioux Falls, SD, ed è un professore clinico aggiunto presso l’Illinois College of Optometry.
1. Il nostro obiettivo è quello di Decessi: dati preliminari per il 2010. Natl vitale Stat Rep. 2012;60: 30.
2. Greenwood M, Bafna S, Thompson V. Correzione chirurgica della presbiopia: approcci lenticolari, corneali e sclerali. Int Ophthalmol Clin. 2016;56(3):149-66.
3. Alarcon A, Anera RG, Villa C, et al. Qualità visiva dopo LASIK monovisione. J Cataratta Rifrazione Surg. 2011; 37: 1629-35.
4. Linn S, Hoopes PC. Stereopsis in pazienti impiantati con una piccola apertura inlay corneale. Investire Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:1392.
5. Papadopoulos PA, Papadopoulos AP. Attuale gestione della presbiopia. Medio Oriente Afr J Ophthalmol. 2014;21(1)10-7.
6. Binder P. Nuova tecnologia software laser a femtosecondi per creare tasche intrastromali per intarsi corneali. ARVO. 2010;51:2868.
7. Limnopoulou AN, Bouzoukis DI, Kymionis GD, et al. Risultati visivi e sicurezza di un intarsio corneale refrattivo per presbiopia utilizzando laser a femtosecondi. J Rifrazione Surg. 2013;29: 12-8.
8. Pallikaris IG, Bouzoukis DI, Kymionis GD, et al. Risultati visivi e sicurezza di un intarsio refrattivo intrastromale di piccolo diametro per la compensazione corneale della presbiopia. J Rifrazione Surg. 2012;28: 168-73.
9. AcuFocus. Intarsio Kamra. https://kamra.com/kamra-inlay/. Accesso al 24 luglio 2017.
10. Dexl AK, Jell G, Strohmaier C, et al. Risultati a lungo termine dopo l’impianto monoculare di intarsio corneale per la compensazione chirurgica della presbiopia. J Cataratta Rifrazione Surg. 2015; 41:566-75.
11. Yilmaz DI, Bayraktar S, Agca A, et al. Intarsio intracorneale per la correzione chirurgica della presbiopia. J Chirurgia refrattaria della cataratta. 2008;34:1921-7.
12. Jalali S, Aus der Au W, Shaarawy T. AcuFocus intarsio corneale per correggere la presbiopia utilizzando femto-LASIK. Risultati di un anno di uno studio prospettico di coorte. Klin Monbl Augenheilkd. 2016;233(4):360-4.
13. Garza EB, Gomez S, Chayet A, Dishler J. Risultati di un anno di sicurezza ed efficacia di un intarsio di idrogel per migliorare la visione da vicino in pazienti con presbiopia emmetropica. J Refract Surg. 2013;29 (3): 166-72.
14. Lang AJ, Holliday K, Chayet A, et al. Cambiamenti strutturali indotti da un intarsio che cambia forma corneale, dedotto dalla tomografia a coerenza ottica e dalle misurazioni del fronte d’onda. Investire Ophthalmol Vis Sci. 2016;57(9):154-61.
15. Il sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. Trattamento della presbiopia in emmetropes utilizzando un intarsio corneale che cambia forma: risultati clinici di un anno. Oculistico. 2016;123:466-75.
16. Arlt E, Krall E, Moussa S, et al. Dispositivi di intarsio impiantabili per presbiopia: le prove fino ad oggi. Clin Oftalmolo. 2015;9:129-37.