はじめに
術後創傷開裂（PWD）は重篤な合併症であり、発生率は0.4％-3.5％であり、1-8は合併症と死亡率の高い率を関連付けています。3-9麻酔および周術期ケアの進歩にもかかわらず、関連する発生率、罹患率および死亡率は、おそらく外科集団間の関連する危険因子の有病率の増加5
医療研究品質庁（AHRQ）は、患者の安全性マーカーの1つとして腹壁の術後開裂率を含み、スペインなどの他の国でも採用されている10。 このレートは、米国の病院からの退院のデータベースとスペインのデータベースの最小セット（スペイン語のCMBD）を使用して計算されます。 この合併症の関連性にもかかわらず、AHRQによるこの特定のマーカーが腹部手術患者の罹患率および死亡率および医療および経済的負担に及ぼす影響につ
したがって、入院時のPWDの危険因子を分析する目的で、18歳以上の患者の問題を、年齢、性別、病院の種類、中毒、かなりの数の併存疾患などの他の交絡変数および相互作用変数を制御しようとしている87のスペインの病院のサンプルを用いて、2008年から2010年の間に入院した。 同様に、本研究の別の目的は、腹部手術のために入院した患者の死亡率、滞在の延長および過剰費用に対するこの合併症の潜在的な影響を分析するこ
方法研究の種類、サンプルおよび参加者
スペインの病院のサンプルにおけるレトロスペクティブ観察研究。
サンプルが国家および自律神経レベルで代表され、保健省の規模と複雑さに基づく病院グループの分類による病院の層別化を考慮して、11多段サンプリングが行われ、付録に記載されているすべてのスペイン語CCAAsの87のスペイン語病院が選択された。
この書面またはデジタル化された病歴の要約に基づいて、各患者の診断および適用される手順は、死因リストにおける国際疾病分類（CIE9）の第9回改正の規則に基づいて成文化されている。 データベースへの情報のコーディングと入力は、データ記録の専門家によって行われました。 病院またはCMBDからの退院のこれらのデータベースには、ケアを提供する病院に関する情報、患者の人口統計データ（生年月日および性別）、入院および退院日、入 主要な原因および二次診断、外的な原因およびプロシージャの診断のために、CIE9コードは使用される。 これらのデータベースには、診断（GRD）に関連するグループも含まれており、各病院は、その規模とケアの複雑さに基づいてグループに分類されます。11この分析は、退院時に18歳以上の患者に限定された。
変数
AHQRの定義に続いて、PWDの症例は、CIE9の手順コード54.61（”腹壁破壊閉鎖”）を有する症例として定義された。 関連基準に従って、2日未満の滞在を有する症例、産科症例および免疫不全患者の症例は除外された。 また、上記の基準を満たした腹部手術およびPWDのないすべての患者を比較群として含めた。 私達は技術仕様でAHRQによって記述されている386の腹部および骨盤の外科プロシージャのためにCIE9コードを使用しました。10年齢は以下のグループに階層化されました: 18-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75-84 そして85歳以上。 Ｑｕａｎらによって提案されたＣＩＥ９コードを用いて、かなりの群の併存疾患を同定した（表１に示す）。12CIE9コードは、アルコール、タバコ、その他の薬物中毒の乱用によって引き起こされる障害を定義するために使用されました。13
腹部創傷の術後開裂の有無にかかわらず患者の特徴。
| 変数 | 術後の腹部創傷の剥離を伴う(n=2294) | 術後の腹部創傷の剥離を伴わない(n=321600) | P |
|---|---|---|---|
| 数字(%) | 数字(%) | ||
| 性別 | |||
| 女性 | 734 (32.0) | 150284 (46.7) | |
| 男性 | 1560 (68.0) | 171316 (53.3) | |
| 年齢(年)、平均(95%CI) | 67.7 (67.1–68.2) | 59.6 (59.5–59.7) | |
| アルコール関連障害 | 177 (7.7) | 14524 (4.5) | |
| タバコ関連疾患 | 561 (24.4) | 53486 (16.6) | |
| 他の薬物に関連する障害 | 24 (1.0) | 2126 (0.7) | .0236 |
| 手術の種類：緊急対プログラム | 1218 (53.1) | 117737 (36.6) | |
| 併存疾患 | |||
| 肥満 | 144 (6.3) | 16939 (5.3) | .0310 |
| 合併症のない高血圧 | 760 (33.1) | 92708 (28.8) | |
| 合併症を伴う高血圧 | 83 (3.6) | 7195 (2.2) | |
| Heart arrhythmias | 316 (13.8) | 23992 (7.5) | |
| Pulmonary circulation disorders | 35 (1.5) | 1982 (0.6) | |
| Valvulopathies | 62 (2.7) | 7191 (2.2) | .1322 |
| Deficit anaemia | 36 (1.6) | 4673 (1.4) | .6430 |
| Posthemorrhagic anaemia | 16 (0.7) | 2187 (0.7) | .9194 |
| Hydroelectrolytic disorders | 81 (3.5) | 3937 (1.2) | |
| Weight loss | 47 (2.0) | 3094 (1.0) | |
| Hypothyroidism | 58 (2.5) | 8801 (2.7) | .5422 |
| Coagulopathy | 51 (2.2) | 4261 (1.3) | .0002 |
| Previous myocardial infarction | 64 (2.8) | 5549 (1.7) | .0001 |
| 心不全 | 161 (7.0) | 7411 (2.3) | |
| 脳血管疾患 | 40 (1.7) | 3740 (1.2) | .0099 |
| 認知症 | 26 (1.1) | 2012 (0.6) | .0022 |
| 慢性肺疾患 | 398 (17.3) | 25327 (7.9) | |
| リウマチ性疾患 | 19 (0.8) | 2255 (0.7) | .4677 |
| 消化性潰瘍 | 57 (2.5) | 5690 (1.8) | .0097 |
| 軽度肝障害 | 60 (2.6) | 7857 (2.4) | .5941 |
| 慢性合併症のない糖尿病 | 272 (11.9) | 36843 (11.5) | .5481 |
| 慢性合併症を伴う糖尿病 | 27 (1.2) | 2635 (0.8) | .0587 |
| 片麻痺または対麻痺 | 6 (0.3) | 662 (0.2) | .5579 |
| 腎疾患 | 57 (2.5) | 2954 (0.9) | |
| 中等度または重篤な肝障害 | 28 (1.2) | 3105 (1.0) | .2135 |
| 癌、白血病またはリンパ腫 | 1040 (45.3) | 98175 (30.5) | |
| 転移性がん | 374 (16.3) | 33869 (10.5) | |
データ分析
主な目的は、腹部手術を受けた患者のPWDのリスクを計算することでした。 二次的な目的は、その合併症の有無にかかわらず、患者の死亡率、滞在期間、および病院費用を決定することであった。 私たちは、2008-2010年の保健省が発表した見積もりに基づいて、病院のグループに従って階層化された各GRDの特定の病院費用を使用してコストを計算しました。11
PWDと年齢、性別、入院の種類（緊急対予定）、中毒障害および併存疾患との関係を分析するために、未変量分析を実施した。 その後、無条件ロジスティック回帰の分析を用いて多変量モデルを作成し、PWDの発生率にこれらの変数の関連を決定し、統計的有意性が
患者の特性
合計323894人の腹部手術で治療された患者が同定され、そのうち2294人（0.71％）がPWDを提示した。 DPOAの有無にかかわらず患者の特徴を表1に示す。 PWD患者は高齢（平均年齢67.7歳）であり、主に男性（68％）であり、緊急入院率が高く（53.1％）、中毒の有病率が高く、特にタバコ（24.4％）およびアルコール（7.7％）であった。 また、研究された併存疾患の多くにおいて、より高い有病率があった。
年齢と性別のグループによるPWDの有病率の分布（1000による）の分析を図に示します。 1つは、有病率が両方の性の年齢と増加したが、35年から以降、男性間のより高い有病率があったことを私達が見ることができましたでした。
腹部手術を受けた患者における腹部創傷の術後裂開の有病率および年齢および性別のグループによるそれらの分布。 料金は1000円。 87スペインの病院のサンプル、2008-2010。
腹部創傷または瘢痕の術後剥離のリスク
表2は、多変量解析の結果を示し、危険因子はまだ年齢、男性の性別、緊急入院対予定入院、アルコール乱用障害、タバコおよび他の薬物中毒の乱用、肥満、水電解障害を伴う入院、不整脈、うっ血性心疾患、腎疾患および癌であることがわかる。
AHRQの包含および除外の規準を満たす18歳またはより古い患者の腹部の外科の患者間の腹部の傷のPostoperative Dehiscenceのための記号論理学回帰モデル。
| リスク要因 | 調整オッズ比 | 95%信頼区間 | P |
|---|---|---|---|
| 年齢のグループ（18-34歳の比較グループ、および35-44、45-54、55-64、65-74、75-84および85以上のグループ) | 1.25 | 1.22–1.29 | |
| 男性 | 1.54 | 1.40–1.69 | |
| 緊急入院とプログラム入院 | 2.04 | 1.87–2.23 | |
| アルコール乱用関連疾患 | 1.19 | 1.03–1.34 | .001 |
| タバコ乱用関連疾患 | 1.26 | 1.14–1.40 | |
| 他の薬物中毒によって引き起こされる障害 | 1.56 | 1.04–2.35 | .032 |
| 肥満 | 1.49 | 1.26–1.77 | |
| 水電解質障害 | 1.63 | 1.30–2.05 | |
| うっ血性心不全 | 1.71 | 1.44–2.03 | |
| 慢性肺疾患 | 1.63 | 1.45–1.82 | |
| 腎疾患 | 1.27 | 1.11–1.45 | |
| 癌、白血病またはリンパ腫 | 1.31 | 1.25–1.37 |
起因する死亡率、滞在延長および超過費用
PWD患者の年齢および性別グループによる死亡率の分布を図に示す。 2、私たちは、特に男性の間で、死亡率の漸進的な増加を見ることができます。 死亡率が最も高かったグループは、PWDを有する85歳以上の男性の死亡率が38.0％であった。
年齢および性別のグループによる腹部創傷の術後開裂を有する患者の死亡率は100である。 87スペインの病院のサンプル、2008-2010。
年齢、性別、病院グループ、入院の種類、および上記のすべての中毒および併存疾患を含む共分散の多変量分析を表3に示し、腹部手術を受けた患者のうち、PWDを有する患者の死亡率が異常に過剰であり、PWDを有さない患者の間で4.0％、行う患者の間で8.3％の調整率が2.1：1の比率であることを示した。 PWDの患者は、平均滞在期間が15.6日で、退院あたり14327ユーロの費用が超過していました。
腹部の外科の患者間の腹部のPostoperative Dehiscenceによって引き起こされる死亡率、滞在の延長および追加費用の超過分。 共分散の多変量解析に調整された値。
| PWDのない患者 | PWDの患者 | |||
|---|---|---|---|---|
| 調整された推定値(95%CI) | P | 調整された推定値(95%CI) | P | |
| 院内死亡率% | 4.0 (4.0–4.1) | 8.3 (7.6–9.0) | ||
| PWD患者の過剰死亡率（％） | 107.5 (90.0–120.0) | |||
| 日単位の滞在期間 | 12.0 (11.9–12.0) | 27.6 (27.1–28.2) | ||
| PWD患者の日数の滞在期間 | 15.6 (15.2–16.2) | |||
| 排出時の費用（ユーロ） | 11617 (11567-11667) | 25944 (25350-26538) | ||
| PWDの患者の間でユーロでの追加費用 | 14327 (13783-14871) | |||
ディスカッション
いくつかの研究では、PWDの危険因子を分析し、1-4、8予測モデルが準備され、検証されている、2、5-7と術後への影響 死亡率が研究されている。3-9スペインでは、この術後合併症の発生率、危険因子、予測モデルの検証、および死亡率に関する優れた科学論文が発表されています。4,7,8
私たちは、患者のためのAHRQの安全性マーカーとして、この合併症の研究の欠如に驚きました。 米国では、PWDマーカーが優れた陽性予測値14を有することが証明されており、外科的患者の安全規則の遵守を測定するためのツールとしてその使用が推奨されている。14,15我々はまた、過剰死亡率、滞在の延長および関連する追加費用におけるこのマーカーの影響に関する分析の欠如を発見した。
私たちは、患者の入院時に適用可能な変数に分析を制限しました。 私たちの結果は、この合併症の危険因子としての年齢、性別、入院の種類、中毒およびいくつかの併存疾患の重要性について、他の多くの結果に加わりま アルコール乱用障害の場合、我々の結果は、外科的患者の免疫状態に対するエタノールの影響によって正当化される、スペインおよび上記の他の国で実施された研究の結果と一致する。16,17の結果はまたpostsurgical副作用の最も高い率に関連付けられるタバコの使用と関連している問題のために一致させます。肥満、脱水および慢性心臓、肺、腎臓および腫瘍学的疾患などの18,19の他の危険因子は、この合併症のレビュー、2、3およびスペインで出版された研究に広4,7,8
私たちの結果は、この合併症が病院の死亡率に圧倒的な影響を与え、死亡率が107.5％を超え、15.6日の過度の滞在延長、14327ユーロの追加費用があることを示しています。
私たちの研究にはいくつかの制限があります。 私たちが使用したデータは、CMBDに記載されているデータのみであり、患者に関する追加のデータは補足されていませんでした。 研究全体では、各センターの医師によって割り当てられた中毒障害、PWDおよび併存疾患の定義を使用し、コーダーによってデータベースに成文化および入力し 別の制限は、コーダーがこれらのコードを記入するのに必要なすべてのデータがないという事実、またはコーダーによる解釈の変動が患者の病歴に現れるという AHRQのこのマーカーのための厳密な包含および除外の規準は他のシリーズとの比較に影響を与えるかもしれない2日以下の滞在のすべての患者、immunosuppressionおよびobstetric
CMBDのようなデータベースにも明確な利点があります。 収集されたデータは、通常、すべての病院の放電に記録され、すべての症例を含めることによって、病院で支援された疾患の発生率、有病率、併存疾患および死亡率の非常に正確な推定値を提供する。20,21これらのデータは、将来の情報の収集を必要とする他の設計とは異なり、遡及的に分析することができる。 この研究のように、長期間および多数の患者とのデータ収集は、比較的迅速かつ容易に行うことができ、データが体系的に収集されるため、コストの削減 これらの研究では、患者またはその法定代理人が同意に署名して研究に参加することを拒否したことに起因するものなど、選択バイアスが少なくな
サンプルの大きさと病院の多様性を考えると、これらの結果は一般化することができ、一つまたはいくつかの病院センターに入院した患者に限定さ 病院のグループによって階層化された各GRDのコストの可用性と毎年のために、PWDのコスト超過の計算が容易になります。 私たちが知る限り、これは死亡率の過剰、滞在の延長、および入院時にかなりの数の変数を制御するPWDに起因する費用の過剰を計算する最初の研究で
結果に基づいて、多数の予防措置が推測され、適切な外科的技術22（感染の予防を含む23）の重要性に向けられたものだけでなく、体重と患者の栄養状態の管理、タバコ、24アルコール25およびその他の薬物の禁欲など、術前期間において非常に重要なもの、および必要に応じてリハビリセンターに移転するための簡単なアドバイスなどが推測される。 これらのすべての措置は、これらの患者の死亡率の過剰の減少、退院後の生活の質の向上（患者とその家族が被った問題の負担の軽減）、および健康資源
資金調達
この研究は、(a)2013年のアンダルシアにおける生物医学研究および医療科学の資金調達のための補助金。 アンダルシアの理事会の健康と社会問題部門（PI-0271-2013）、および（b）国家薬物計画のための政府部門（Aid2009I017、プロジェクトG41825811）。
利益相反
著者らは、利益相反はないと宣言している。