要約
46歳の女性は、急性腹痛のために12時間以内に二つの救急部門に提示しました。 身体検査では圧痛と上腹部ガードを示した。 超音波は陰性と解釈され、彼女は家に退院した。 その夜、彼女は死んでいるのが発見された。 死後検査では捻転に続発する空腸の部分の急性出血性壊死を認めた。 小腸捻転の提示を示唆する臨床的手がかりは、通常、非特異的である; 診断は、通常、手術で確認されます。 彼女の絶え間ない腹痛、持続的なおう吐、および絶対好中球増加は急性プロセスと一致していた。 この捻転の病因は空腸間膜の根に弾性線維帯によって引き起こされた。 先天性線維帯は成人ではまれですが、この解釈は2つの理由で好まれています。 まず、バンドは、下腹部および骨盤の術後癒着よりも20cm上に位置していた。 第二に、外傷または捻転の部位を含む以前の手術の病歴はなかった。
1. はじめに
小腸捻転（SBV）は、腸間膜の軸を中心とする小腸のループのねじれとして定義され、部分的または完全な閉塞をもたらす。 SBVはケースの1-6%を構成する西部の国の小さい腸の妨害のまれな原因です。 しかし、それはアジア、アフリカ、中東の小腸閉塞の20-35％を占めています。 沈殿因子は、ラマダン祭りの間に長時間の断食の後に大量の繊維を摂取することである可能性があります。 SBVは根本的な解剖異常または知られていた素因の要因なしで第一次、であるかもしれません。 成人では、SBVは手術後の癒着、腸間膜を含む線維帯、または小腸の先天性奇形に最も頻繁に続発している。 小腸の妨害の臨床証拠の患者では、SBVの診断は小腸、腸間膜および腸間膜の容器のねじれによる”渦巻の印”を示す腹部のmultislice CTスキャンによって提案されるか ＳＢＶは腸の虚血性壊死を引き起こす可能性があり，迅速な診断と外科的介入の必要性を強調している。 死亡率は、外科的介入前の時間遅延に応じて変化するが、全体的な死亡率は10-38％の範囲である。 我々は、臨床的評価が小腸梗塞の合併症による死亡の結果、外科的介入につながらなかった46歳の女性のケースを提示します。
2. 症例概要
46歳のアフリカ系アメリカ人女性が、急性下腹部痛のために救急部に来ました。 彼女は痛みを鋭く重度と説明した。 彼女は吐き気がし、家で黄色の血のない液体を吐いていた。 過去の病歴は高血圧に対して有意であり，過去の外科的病歴には子宮摘出術（平滑筋腫に対する），片側卵巣摘出術，虫垂切除術が含まれていた。 身体検査では，腫りゅうやガードのない軟らかい非保持の非保持の腹部を示した。 バイタルサインは、温度99.8°F、パルス100/分、呼吸12/分、および血圧130/90mmHgであった。 ＡＳＴ，ＡＬＴ，アルカリホスファターゼ，リパーゼ，電解質を含む実験室研究は正常範囲内であった。 完全な血球数はWBC10,300/μ lを示し、88％の好中球を示したが、それ以外の場合は正常範囲内であった。 １リットルの正常生理食塩水，ヒドロモルフォン，プロメタジン，オンダンセトロンを投与した。 彼女は到着から4時間後に退院し、プライマリケア医にフォローアップし、症状が悪化した場合はEDに戻るように言われました。
患者は7時間後に別の救急部門に運ばれ、15時間前に始まった腹痛が続いた。 バイタルサインは、温度97.6°F、パルス116/分、呼吸20/分、および血圧140/90mmHgであった。 身体検査では上腹部に陽性のリバウンド圧痛とガードを示した。 腸音があり，腹部は膨張しなかった。 リパーゼ，アミラーゼ，ＡＳＴ，ＡＬＴ，アルカリホスファターゼ，総ビリルビンは再び正常範囲内であった。 右上腹部超音波検査を行い，胆嚢，総胆管，すい病変は陰性と解釈した。 患者は通常の生理食塩水、モルヒネ、およびオンダンセトロンのリットルで治療した。 彼女の家族は”彼女を落ち着かせるために”何かを求め、彼女はプロクロロペラジンとジフェンヒドラミンを与えられました。 彼女は到着から四時間後に退院し、フォローアップの予定のために彼女の医者に電話するように言われました。 その夜、自宅で、患者は彼女が混乱し、適切に応答していないと感じた親戚と電話で話しました。 親戚が患者の家に到着したとき、患者は彼女の体の上と周りに血まみれの嘔吐で反応しませんでした。
死後の検査では、捻転に続発する空腸の長さ60cmの部分の急性出血性壊死が明らかになった（図1(a)）。 腸間膜および壊死セグメントは、後部上腹部の弾性結合組織の厚いバンドの下にねじれてつながれていた（図1（b））。 バンドは肝臓の縁より10cm下に位置し、正中線の右4cmに位置していた。 このセグメントに近位の十二指腸と空腸を拡張した。 セグメントを供給する腸間膜動脈は血栓を含まなかった。 壊死セグメントは、固有筋層のびまん性薄化および経壁暗紫色の変色を示した（図1（c））。 腫りゅう，潰瘍，瘢痕，穿孔はなかった。 捻転より遠位の小腸は正常で，しょう血流を含んでいた。 顕微鏡的には、空腸は経壁血管鬱血および広範な出血を示した（図2（a））。 粘膜はほとんど存在せず，低細胞固有層を有するじゅう毛の散在した残党のみを示し，無傷の上皮はなかった。 固有筋層の平滑筋線維は分割され、断片化され、筋細胞細胞質の鎖が血管外血液中に浮遊していた（図2（b））。 焦点的には、漿膜の下には薄い固有筋層のみが残っていた（図2（c））。
(b))
(c))
(a)
(b)
(c)
(c)
(c)
(c)
(c)
(c)
(c)
(c)
)
(a))
(b))
(c))
(a)(b)
(b)
(c)
(c)
(b)
(c)
(c)
(c))
3. 議論
3.1. 病因
捻転は機械的腸閉塞の特殊な形態である。 それは自身の腸間膜の軸線のまわりの腸のループの異常なねじれに起因します。 捻転は、任意の素因解剖学的異常および危険因子なしに、または先天性または後天性病変に二次的に、プライマリすることができます。 一次ＳＢＶのメカニズムは，短時間で多量の繊維が豊富な食品を摂取することと相関している。 その後の強力な小腸の蠕動運動は、原発性SBVを引き起こすと考えられている。 二次的な原因は数多くあり、術後癒着、奇形、および私たちの場合と同様に先天性線維帯が含まれる。 癒着は成人で最も一般的な原因であり、先天性線維帯はまれであり、典型的には小児で症候性閉塞を引き起こす。 腸間膜回転（ねじれ）は、血管不全、および結果として生じる虚血および組織低酸素症を引き起こす。 病因によって、腸の捻転は腸の区分が細菌の繁茂による流動隔離およびガスの生産に終って長さに沿う2ポイントで、閉塞する閉ループの妨害とし 管腔内圧力の実質的な増加および腸セグメントの拡張は、腸壁への血管供給をさらに妥協させ、最終的に出血性梗塞および穿孔をもたらす。 本症例では，線維帯が絞扼点として作用し，小腸の壊死を生じた。 循環障害の程度はねじれの圧迫感に依存する;梗塞は約50％の症例で起こる。 腸の広範な区分が含まれれば、大量の血および血しょうは腸の壁および内腔にextravasated。 腸内細菌は、粘膜の完全性が失われるとリンパ管および毛細血管に導入され、敗血症性ショック、多臓器不全および死につながる可能性がある。
3.2. 診断
SBVの患者は、腹痛、吐き気、嘔吐、腹部膨満、およびobstipationを呈することがあります。 しかし、この場合に見られるように、これらの症状のいくつかは露骨に存在し、他のものはより微妙または完全に存在しない可能性があります。 さらに、頻脈および反動の圧痛のようなある特定の身体検査の調査結果、また腹部のx線撮影は小さい腸閉塞の他の原因からのこの病気プロセスを 臨床医は根本的な病理学の視覚化を達成するのに対照のmultislice CTを利用しなければならない。 また、腹部血管造影の三次元再構成は、腸間膜血管の特徴を描写することができる。 どちらの救急部門は、より良い結果を生成している可能性があり、この画像モダリティを使用することを選んだ理由は不明です。 典型的には、患者がオピオイド管理を必要とする場合、基礎となる病因を同定するためにさらなる調査が開始される。 注目すべきことに、CTスキャンは、「旋回徴候」として知られる腸間膜血管および腸間膜の周りの小腸のループのねじれを明らかにすることができる。 ＳＢＶの診断における旋回サインの感度および特異性は可変であり、病理学的ではないが、有用な所見である。 「スポークホイール」、「くちばし」、および「床屋ポール」標識のような他の放射線標識も文献に記載されている。 加えて、Ｓａｎｄｈｕ ｅ ｔ ａ ｌ． 後腹部に位置する崩壊した腸のセグメントに続いて拡張された腸のセグメントとして定義される複数の移行点は、小腸閉塞の他の病因と比較してSBV
3.3. 治療
虚血性壊死または腸の穿孔を避けるためには、緊急の外科的介入が必要である。 探索的開腹術は診断を確認し、それ以上の意思決定を導くために行うことができます。 Ｇｒａｓｓｏ ｅ ｔ ａ ｌ． 切除と吻合の結果を比較した前向きの無作為化試験はなかった。 ほとんどの著者は、壊死性腸には切除が必要であることに同意する。 壊死の非存在下で、腸が浮腫性または混雑しているように見える場合、関与する小腸の固定の有無にかかわらず、単純な脱回転が考慮され得る。 しかし、この手順はSBVの再発に関連している。 公表された死亡率は異なるが、コンセンサスは10-35％である。 年齢、併存疾患、および一般的な健康などの患者固有の要因が、どの治療選択肢を追求するかの決定に役割を果たします。 腹膜炎、敗血症、および死亡を含む有害な転帰を予防するために、即時の外科的介入が非常に奨励される。
3.4. 要約
要約すると、SBVの診断への臨床的手がかりは非特異的であることが多いため、臨床医は急性腹痛の場合にSBVの鑑別診断を常に考慮しなければな 多くの場合、腹部の苦痛は時間によって実験室の血の仕事の結果の変化に先行します。 この場合、懸念の原因には、少なくとも15時間の絶え間ない腹痛、嘔吐、腹部検査所見、および第一救急部への提示における絶対的な好中球増加の病歴が含まれていた。 急性腹痛を評価する場合、CTスキャンは、病因または解剖学的局在の証拠を提供する上で超音波よりも有用であり得る。 前述したように、これは、SBVの診断を示唆することができる「旋回徴候」を示す可能性のある重要な画像診断様式である。 ＳＢＶの診断を確認し，患者の結果と同様に過剰な罹患率または死亡率を予防するためには外科的探査が不可欠である。 本症例では，捻転を引き起こす線維帯は空腸虚血セグメントの腸間膜根に位置していた。 先天性バンドは成人ではまれであるが、我々は二つの理由のために私たちの患者における捻転の病因のこの解釈を支持する。 まず、バンドは解剖学的に分離され、下腹部および骨盤に同定された軽度の術後線維性癒着からかなりの距離（約20cm）に位置していた。 第二に、バンドの大きなサイズは、特に上腹部領域における外傷または以前の手術の病歴なしに、後天性病変として説明することは困難である。 患者のＳＢＶの診断を妨げたのは適切な画像の欠如であり，死亡した。 CTスキャンが行われていた場合、彼女は彼女の命を救っている可能性が小腸切除または切除のための手術を受けている可能性があります。
利益相反
著者らは、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言している。