Breath-holding spells: Scary but not serious

Av Jane E. Anderson, MD,Og Daniel Bluestone, MD

Forstå egenskapene til breath-holding spells og hvordan du skiller dem fra alvorlige forhold, vil hjelpe deg med å berolige foreldrene slik at de bedre kan håndtere disse alarmerende, men godartede episodene.

en skremt mor går inn på kontoret med sin 15 måneder gamle, som nettopp har hatt en » blå stave.»Din sykepleier bemerker at jenta er komfortabel og våken og rolig eskorterer moren inn i et eksamensrom. Moren sier at angrepet skjedde mens hun forberedte middag og datteren hennes lekte i stuen. Plutselig hørte moren et rop og en dunk, og rushed til stuen for å se datteren hennes ligge på gulvet ved siden av sofaen, tilsynelatende ikke puste, hennes lepper blå. Moren plukket opp barnet, som virket stivt, og begynte munn-til-munn gjenopplivning. Barnet reagerte raskt, tok et stort pust og våknet gradvis opp. Moren rushed deretter til kontoret ditt.

dette scenariet er typisk for pust – holding staver som opptil 5% av barn har.1 selv om staverne selv er selvbegrensede og ufarlige, inkluderer differensialdiagnosen mer alvorlige sykdommer som epilepsi. Det er derfor viktig å gjenkjenne de karakteristiske egenskapene ved å holde pusten, skille dem fra andre problemer, og vite hvordan å roe foreldrenes frykt.

Typisk sekvens

Pusteholdende staver følger en stereotyp sekvens. Stavningen er provosert av noe som forårsaker sinne, frustrasjon, smerte eller overraskelse, raskt etterfulgt av gråt. Barnet blir så stille, utånder og slutter å puste. Hans farge endres raskt(han blir blek eller cyanotisk). Til slutt mister han bevisstheten og blir stiv eller, sjeldnere, halte. Hvis barnet ikke puster i 10 sekunder eller lenger, kan opisthotonic posering med eller uten kloniske bevegelser oppstå og barnet blir slapt. Han vender tilbake til bevisstheten ganske raskt, gjenstår døsig bare kort før han gjenopptar normal aktivitet. Fra start til slutt varer den vanlige pusten fra to til 20 sekunder. Staver er helt ufrivillig siden pusten holdes etter utånding, ikke etter innånding.

dette scenariet varierer litt, avhengig av hvilken av to typer pusteholdende staver barnet har.

Cyanotisk, eller type 1, staver er vanligvis fremskyndet av en hendelse som gjør barnet frustrert eller sint. Barnet gråter kraftig og utvikler raskt apnea og cyanose. Hun kan ha opisthotonus, miste bevisstheten, og gå slapp.

Pallid, eller type 2, staver blir oftere provosert av en plutselig, uventet hendelse som skremmer barnet, for eksempel en støt i hodet eller en immunisering. Barnet gråter bare litt, blir blek og haltet, og kan utgjøre eller vise konvulsive bevegelser før du gjenvinne bevisstheten. Disse staver kalles noen ganger «hvit pusteholdende», «refleksanoksiske anfall» eller » infantil synkope.»

i en stor prospektiv serie hadde 62% av barna den cyanotiske typen staver og 19% hadde den pallide typen; 19% av barna hadde staver med funksjoner som tyder på begge typer.1 Åndedrag kan også klassifiseres som» enkel «hvis barnet bare mister bevissthet eller «alvorlig» når anfallsaktivitet følger.

Hvem får staver og hvor ofte?

barnet med en familiehistorie med åndedrag kan ha høyere risiko for å ha staver enn andre barn, kanskje på grunn av en underliggende genetisk predisposisjon.1,2 de fleste barn som har pusteholdende staver har den første stavningen mellom 6 og 18 måneder. Breath-holding staver som begynner på en yngre eller eldre alder enn det som er vanlig ringe for spesiell oppmerksomhet. I nyfødtperioden,når staver kan starte under mating og bleieskift,er 1, 3 pusteholdende staver en diagnose av utelukkelse, og krever en omfattende opparbeidelse for å eliminere store sentralnervesystem, hjerte -, respiratoriske og metabolske årsaker til cyanotiske staver. På samme måte, siden det ikke er dokumenterte tilfeller av barn som har første åndedrag ved 41/2 år eller eldre, må et barn hvis staver begynner så sent, vurderes nøye for posterior fossa tumor, akutt hydrocephalus, epilepsi og hjertearytmier.

et enkelt barn kan ha pusteholdende staver en gang i året eller mange ganger på en enkelt dag. En tredjedel av berørte barn har to til fem staver hver dag, mens en annen tredjedel har bare en i måneden. I de fleste barn, staver topp mellom ett og to år og deretter gradvis bli mindre hyppig. Forekomsten hos jenter og gutter er lik, selv om enkelte studier viser en overvekt av gutter.

Studier fra 1960-tallet viser at barn med atferdsproblemer som stahet, ulydighet, aggresjon, raserianfall, head banging, kyperkinesi, overfølsomhet, eller enurese er mer sannsynlig å ha pust-holding magi enn andre barn.1,3 Vær imidlertid oppmerksom på at foreldrenes oppfatning av at pusten holder staver er en del av et spekter av dårlig oppførsel, kan farge sine rapporter, og at pusten holder staver ofte starter i en tid da barn viser negativitet og opposisjonell oppførsel for å demonstrere sin uavhengighet. En nyere, prospektiv studie av barn som bruker Child Behavior Checklist og Profile fant ingen signifikante atferdsforskjeller mellom barn med pusteholdende staver og kontroller, og ingen sammenheng mellom frekvensen av pustehold og score på atferdsprofilen.4

Patofysiologi ikke godt forstått

Pustebesvær representerer et samspill mellom sentralnervesystemet respiratorisk kontrollsenter, det autonome nervesystemet og kardiopulmonal mekanikk. I 1943 viste forskere at manøvrer som stimulerer vagusnerven, som valsalva, reduserte pulsen mer hos barn med pusteholdende staver enn hos andre barn, ofte til punktet for asystol og hypoksisk anfallsaktivitet. Videre var barn med pallide staver mer sannsynlige enn de med cyanotiske staver for å ha asystol.1,5 Tilleggsforskning førte etterforskere til å konkludere med at barn som har pallide staver har en mer intens hjerte respons på vagal stimulering enn andre barn.5,6 patofysiologien til cyanotiske staver er vanskeligere å forklare, men en viktig funksjon ser ut til å være hyperventilering etterfulgt av en valsalva-manøvre som reduserer blodets retur til hjertet, reduserer cerebral blodstrøm.

Pusteholdende staver kan også skyldes autonom regulatorisk dysfunksjon. Hos barn med pallide staver har dråper i systolisk blodtrykk på stående vist seg å være større enn hos andre barn.7 pasienter med cyanotiske staver har betydelig større økning i pulsfrekvensen enn andre individer når de beveger seg fra en liggende til stående stilling og en større reduksjon i diastolisk blodtrykk.8

selv om den eksakte fysiologiske mekanismen for pusteholdende staver ikke er godt forstått, er det klart at barn med pusteholdende staver reagerer annerledes på negative stimuli enn andre barn. Sørg for å understreke den ufrivillige naturen til disse episodene under diskusjoner med foreldrene.

Jernmangel og pusteholdende staver

bidraget av anemi til pusteholdende staver er kontroversielt. Etterforskerne først bemerket i 1963 at barn med alvorlige pust-holding staver hadde lavere hemoglobinnivå enn kontroller.9 Senere studier viste at når barn med åndedrag blir behandlet for anemi, reduseres antall staver.1,1013 Behandling reduserer ikke staver hos alle barn som er anemiske; interessant, behandling med jern kan imidlertid redusere antall staver hos barn som ikke er anemiske.12 en saksrapport fra et 8 måneder gammelt barn som hadde en måneds historie med pallide staver før de ble diagnostisert med forbigående erythroblastopeni i barndommen, beskriver hvordan pusten holdt staver helt løst etter at barnet ble behandlet med jern-selv før hans hemoglobinnivå steg.14

noen observatører spekulerer i at barn med anemi har redusert cerebral oksygenering og derfor er mer utsatt for pusteholdende staver enn barn som ikke er anemiske. En annen forklaring på forholdet mellom anemi og staver ligger i betydningen av jern for katekolaminmetabolisme og nevrotransmitteraktivitet. Ifølge denne teorien har barn som har staver redusert jernbutikker på grunn av en interaksjon mellom erytropoeitinreseptor, noe som øker under cerebral hypoksi og senere erytropoiesis.15

Utelukke andre forhold

den vanligste enheten i differensialdiagnosen av både cyanotiske og pallide pustebesvær er epilepsi. De fleste forhold i differensialdiagnosen av cyanotiske staver, oppført i Tabell 1, kan lett elimineres med en nøyaktig historie og fysisk undersøkelse. For pallide staver er differensialdiagnosen, oppført i Tabell 2, primært synkope i tillegg til epilepsi.5

Epilepsi. Tabell 3 viser hvordan man skiller pusten fra epilepsi; når barnet har en hodeskade, ta mer hensyn til mulige anfall. EN EEG er vanligvis ikke en del av opparbeidelse for pust – holding staver, med mindre kliniske funn tyder epilepsi. Mellom episoder med pustehold er EEGs normale hos 88% av barna som har staver. En unormal EEG betyr ikke at diagnosen pusteholdende staver er feil, akkurat som en vanlig EEG ikke utelukker muligheten for epilepsi.

Forlenget QT-syndrom har vært assosiert med både pallide og cyanotiske åndedrag. Hos barn med dette syndromet blir staver oftest utfelt av trening eller spenning i stedet for frustrasjon eller skrekk, så et barn hvis staver starter på denne måten, bør ha EN EKG som undersøkes nøye for forlengelse av QT-intervallet. På grunn av alvoret i denne diagnosen, noen leger anbefaler at alle barn med pust-holding staver har en baseline EKG.16

M Hryvnchausen syndrom ved fullmektig, en uvanlig diagnose, foreslås hvis en forelder rapporterer gjentatte uvitende nevrologiske episoder og ser ut til å være » lege shopping.»

hos en pasient med en normal nevrologisk undersøkelse og en klassisk historie for pusteholdende staver hvis episoder er nøye observert, er diagnosen vanligvis klar. Siden foreldre ikke kan gjenkjenne den utløsende hendelsen eller merke endringene i barnets hudfarge, ber dem om å videobånd en episode kan tillate en mer detaljert evaluering av hendelsen. De eneste diagnostiske tester for å vurdere ER EN EKG for å utelukke forlenget QT-intervall og en komplett blodprosent med serum ferritin å lete etter jernmangel. En atypisk historie eller en nevrologisk undersøkelse som ikke er helt normal, garanterer ytterligere diagnostisk evaluering.

the long view

i omtrent halvparten av barn med pusteholdende staver, løser episodene etter alder 5 år. Ved en alder av 6 har 90% av disse barna ikke lenger staver, og I EN ALDER AV 71Ž 2 gjør ingen av dem.1,3 dette gjelder for cyanotiske og pallide staver.

Til Tross FOR eeg-endringer forbundet med hypoksi, er barn som har pusteholdende staver ikke i fare for sentralnervesystemet. De er heller ikke mer sannsynlig enn andre barn å være mentalt retarderte eller å ha epilepsi. Synkope er mer vanlig hos pasienter som har en historie med pust – holding staver, men. Barn dør ikke av åndedrag, selv om dette er hva foreldrene frykter. Den enkle saksrapporten om en død forbundet med en stave beskriver et barn som hadde blitt «gjenopplivet» med kraftige lungekompresjoner mens han lå på magen, en stilling som ikke lenger anbefales for disse manøvrene. Pasienten døde sannsynligvis av aspirasjon.17

dermed har barn som har åndedrag ikke høyere forekomst av alvorlig sykelighet eller dødelighet enn andre barn. Gjør dette klart når du snakker med foreldrene. Den medfølgende foreldreguiden gir ytterligere komfort om den godartede naturen til disse staverne.

Behandling i stor grad beroligelse

Å Se et barn slutte å puste og bli blå uten å ta noen form for handling er vanskelig nok for en barnelege; forestill deg hvor umulig det må virke for en forelder. De fleste omsorgspersoner føler at de må gjøre noe, og intervensjoner har inkludert å snu barnet opp ned, sprut barnets ansikt med kaldt vann og igangsette kardiopulmonal gjenopplivning. At barnet straks begynner å puste igjen, overbeviser ofte foreldrene om at deres innsats var vellykket.

det viktigste aspektet ved behandlingen er da å forsikre familien om at episodene er ufarlige. Foreldre trenger å vite at episodene er ufrivillige, og at barnet vil begynne å puste spontant uten foreldrenes handling. Men det finnes måter foreldre kan hjelpe på.

hjem ledelse. Foreldre kan hjelpe et barn som har en episode ved å sørge for at hun er på et trygt sted og posisjon. Fortell dem å legge barnet på ryggen, ideelt på en polstret overflate som et teppebelagt gulv. Den horisontale posisjonen ble vist for mange år siden for å forbedre hjernens sirkulasjon.18 Nye forskningsdata bekrefter at neurokardiogen synkope, asystol og cerebral iskemi kan forlenges hvis et barn forblir oppreist, 7 og de samme effektene kan oppstå hos barn med pusteholdende staver.

etter å ha tatt dette trinnet, kan en forelder som ikke klarer å observere stavningen uten å gripe inn, måtte forlate rommet. Pass på at foreldrene forstår at å forlate ikke er farlig, og at overreaksjon kan være.

Barn hvis cyanotiske staver er utfelt av frustrasjon, kan synes å manipulere foreldrene sine siden barnets episoder oppstår når foreldrene sier Nei. Foreldre til et slikt barn kan finne det vanskelig å sette grenser. La dem vite at barn som reagerer på frustrasjon med å puste, trenger veldefinerte grenser enda mer enn andre barn gjør. Når de lærer reglene, vil de oppleve mindre frustrasjon og gråte sjeldnere enn de gjorde da grensene var uklare, og dermed initiere færre pusteholdende episoder. En god illustrasjon av dette konseptet, som foreldre lett kan identifisere, er hva som skjer når spedbarn mellom 6 og 12 måneders alder oppstyr og fret når de settes i et bilsete. Hvis foreldrene er konsekvente i å insistere på bilseteret, stopper spedbarnet opprør og er fornøyd med å sitte i det.

Medisinsk ledelse. En terapeutisk studie av jern er hensiktsmessig hos barn som har pusteholdende staver. Vi foreslår 6 mg / kg / dag i minst tre måneder. De fleste leger mener at anti-convulsants ikke er gunstige. På grunn av den tilsynelatende foreningen av pusteholdende staver med autonom dysregulering, kan atropin imidlertid være nyttig. Det skal bare brukes til alvorlige og hyppige pallide angrep i samråd med en nevrolog eller kardiolog.

Hjelper foreldre å takle

» Hvordan kan barnet mitt være normalt hvis han noen ganger slutter å puste og blir blå?»Barneleger kan finne det vanskelig å overbevise foreldrene om at barnet som har pusteholdende staver er sunt og ikke krever omfattende diagnostiske tester eller at staverne er ufrivillige. Foreldre kan søke en annen mening, på jakt etter en annen diagnose eller alternativ behandling. Ved å forstå egenskapene til pusteholdende staver og hvordan man skiller dem fra mer alvorlig sykdom, kan barneleger forsikre foreldrene om at deres barn er helt normalt og holde dem fra å merke sitt barn «dårlig» eller » sårbart.»

DR. ANDERSON ER Førsteamanuensis Klinisk Professor I Pediatri ved Ucsf / Mount Zion Medical Center, San Francisco.

DR. BLUESTONE Er Assisterende Klinisk Professor I Pediatri og Nevrologi, University Of California, San Francisco.

1.Lombroso C, Lerman P: «Åndedrag (Cyanotisk Og Pallid Infantil Synkope). Pediatri 1967;39:563

2.DiMario F, Sarfarazi M: Familie stamtavle analyse av barn med alvorlige pust – holding staver. J Pediatrics 1997; 30:647

3.Laxdal T, Gomez M, Reiher J: Cyanotiske og pallide synkopale angrep hos barn (pusteholdende staver). Utvikle Med Child Neurol 1969;11:755

4.DiMario F, Burleson J: Behavior profil av barn med alvorlige pust-holding staver. J Pediatrics 1993;122:488

5.Stephenson JBP: Refleksanoksiske anfall («hvit pust-holding»): nonepileptiske vagale angrep. Arch Dis Child 1978;53:193

6.Gastaut H, Gastaut Y: Elektroencefalografisk og klinisk studie av anoksiske kramper hos barn. Elektroenceph Clin Nevrofysiol 1958; l0:607

7.DiMario F, Chee C, Berman P: Pallid pusteholdende staver-evaluering av det autonome nervesystemet. Klinisk Pediatri 1990;29:17

8.DiMario FJ Jr, Burleson JA: Autonome Nervesystemet funksjon i alvorlige pust-holding staver. Pediatrisk Nevrologi 1993;9:268

9.Holowach J, Thurston D: Pust-holding staver og anemi. N Engl J Med 1963;268:21

10.Bhatia MS, Singhal PK, Dhar NK, Et al: Breath-holding spells: en analyse av 50 tilfeller. Indisk Pediatri 1990;27:1073

11.Colina K, Abelson H: Oppløsning av pusteholdende staver med behandling av samtidig anemi. J Pediatrics 1995;126:395

12.Daoud A, Batieha A, Al-Sheyyab M, et al: Effektivitet av jernterapi på pusteholdende staver. J Pediatrics 1997;130:547

13.Mocan H, Yildiran A, Orhan F, Et al: Pusten holder staver i 91 barn og respons på behandling med jern. Arch Dis Child 1999;81(3):261

14.Tam D, Utslett F: Pusteholdende staver hos en pasient med forbigående erytroblastopeni i barndommen. J Pediatrics 1997;130:651

15.Mocan H, Aslan Y, Erduran E: Jernterapi i åndedrag og cerebral erytropoietin. J Pediatrics 1998;133: 583.

16.Brenstall G: Pust – holding staver. Pediatrisk Neurol 1996;14:91

17.Paulson G: Breath-holding spells: en dødelig sak. Devel Med Child Neurol 1963;5:246

18.Bridge E, Livingston S, Tietze C: Breath-holding staver: deres forhold til synkope, kramper og andre fenomener. J Pediatrics 1943;23:529

GUIDE for FORELDRE

barnet som har pusteholdende staver

problemet

Omtrent 5% av små barn har pusteholdende staver. Disse ufrivillige staver følger en hendelse som faller ned eller blir skremt, frustrert eller sint. De starter vanligvis når et spedbarn er mellom 6 og 18 måneder og forsvinner med 5 eller 6 år. De kan skje en eller to ganger om dagen, eller en eller to ganger i måneden. De er ikke farlige og har ingenting å gjøre med epilepsi.

Umiddelbart etter en opprørende hendelse, gir barnet ut en eller to lange gråt. Han holder pusten etter utånding til leppene blir blåaktige og han går ut. (Å holde pusten når man er frustrert og blir rød uten å gå ut, er vanlig og ikke ansett som unormal.) En tredjedel av disse barna har også noen muskeltrekk eller jerks under noen av angrepene. Barnet puster vanligvis normalt og er fullt våken mindre enn ett minutt etter en pusteholdende stave.

løsningen

Behandling under åndedrag. Disse staver er ufarlige og stopper alltid av seg selv. Tid a fa staver ved a bruke en klokke med en annen hand, siden det er vanskelig a estimere lengden pa et angrep noyaktig. Pass på at barnet ligger flatt på ryggen for å øke blodstrømmen til hodet (denne posisjonen kan også forhindre muskelkramper). Ikke start gjenoppliving-det er unødvendig. Legg heller ikke noe i barnets munn; det kan føre til kvelning eller oppkast.

Behandling etter en pust-holder spell. Når stavningen er over, gi barnet ditt en kort klem og gå om virksomheten din. En avslappet holdning er best. Hvis du er redd, ikke la barnet ditt vite det. Hvis barnet ditt hadde et temperament tantrum før stavningen fordi han ønsket sin vei, ikke gi inn til ham etter stavningen.

Forebygging av åndedrag. Staver som skyldes et fall eller en plutselig skrekk kan ikke forhindres. De fleste staver som utløses av sinne er også ufrivillig. Hvis barnet ditt er eldre enn 2 år og har daglige staver, har han sannsynligvis lært å utløse noen av dem selv. Dette skjer ofte når foreldrene løper til barnet og plukker ham opp hver gang han begynner å gråte eller gi ham sin vei så snart stavningen er over. Hvis du unngår disse svarene, vil barnet ditt ikke ha et unødig antall staver.

Ring vårt kontor nå hvis:

• barnet ditt holder pusten i mer enn ett minutt (klokken) eller hans staver er forskjellige fra de som er beskrevet her.

Ring vårt kontor i ordinær åpningstid hvis:

• Barnet ditt blir blek i stedet for blåaktig under angrep.

• Muskel jerks oppstår under angrepet.

• Barnet ditt er en kresen eater og kan være jernmangel (en tilstand som kan være forbundet med pusteholdende staver).

• barnet ditt har mer enn en stave per uke (slik at vi kan hjelpe deg med å forhindre at de blir hyppigere).

• Du har andre spørsmål eller bekymringer om pust-holding.

Tilpasset Fra Schmitt BD: Barnets Helse, ed 2. New York, NY, Bantam Bøker ,1999
Jane Anderson. Breath-holding spells: Skummelt, Men ikke alvorlig. Moderne Pediatri 2000; 1: 61.