Nefrită interstițială

descrierea problemei

ce trebuie să știe fiecare clinician

nefrita interstițială este de obicei cauzată de medicamente și este responsabilă pentru aproximativ 10% din cazurile de leziuni renale acute (AKI). Cele mai frecvente medicamente sunt antibiotice (cefalosporine și chinolone), agenți antiinflamatori nesteroidieni, antagoniști H2 și bifosfonați. Cauzele mai puțin frecvente includ infecțiile și bolile sistemice. Incidența nefritei interstițiale este probabil subestimată, deoarece biopsiile renale sunt rareori efectuate pentru AKI, iar caracteristicile clinice sunt nespecifice.

caracteristici clinice

nefrita interstițială se dezvoltă în câteva zile până la câteva săptămâni de expunere la medicament. Nu există nicio relație între dezvoltarea sa și doza cumulativă. Pacienții prezintă simptome de edem, hipertensiune arterială, scăderea cantității de urină și AKI. Manifestările clasice ale fenomenelor alergice, cum ar fi erupții cutanate, artralgii, febră, eozinofilie și eozinofilurie sunt prezente doar la o minoritate de pacienți. Durerea de flanc este ocazional o caracteristică proeminentă la prezentare. Indicii privind prezența nefritei interstițiale sunt semne de disfuncție tubulară renală, inclusiv sindromul Fanconi și acidoza tubulară renală.

puncte cheie de management

tratamentul trebuie mai întâi îndreptat spre oprirea oricăror medicamente ofensatoare, tratarea oricăror infecții și furnizarea de tratament specific bolii pentru boala sistemică. La pacienții cu agravare a funcției renale, în ciuda unei astfel de terapii, este probabil util un curs scurt de corticosteroizi. Regimul tipic este prednisonul, 1 mg / Kg/zi timp de 1-3 săptămâni, în funcție de evoluția clinică.

gestionarea situațiilor de urgență

nefrita interstițială nu este de obicei o afecțiune medicală emergentă, ci se dezvoltă în timp. Majoritatea managementului emergent s-ar referi la manifestări de insuficiență renală severă, inclusiv hiperkaliemie care pune viața în pericol, acidoză metabolică, supraîncărcare de volum și tulburări electrolitice. Dializa este rareori necesară pentru pacienții cu nefrită interstițială.

diagnostic

criterii și teste de Diagnostic

caracteristicile clinice ale nefritei interstițiale sunt nespecifice, prin urmare diagnosticul este adesea unul de excludere și necesită un indice ridicat de suspiciune. Manifestările clasice ale fenomemului alergic sunt prezente doar la o minoritate de pacienți. Trebuie comandate analize chimice ale sângelui, analize de urină și eozinofile urinare. Chimia sângelui poate dezvălui prezența unei acidoză tubulară renală și hiperkaliemie, precum și determinarea gradului de insuficiență renală.

analiza urinei poate dezvălui hematurie microscopică, globule albe și piurie sterilă. Prezența eozinofilelor urinare are o valoare limitată, deoarece valoarea predictivă pozitivă a găsirii eozinofilelor urinare în diagnosticul nefritei interstițiale este de numai 40%.

stabilirea diagnosticului

indicii privind prezența nefritei interstițiale:

• AKI Non-oliguric

• hematurie microscopică sau macroscopică

• piurie sterilă

• celule albe din sânge aruncă

• acidoză tubulară renală

• sindromul Fanconi

• eozinofilie și eozinofilurie

• febră

• erupții cutanate

• artralgii

alte diagnostice posibile

• sindromul emboli de colesterol

• vasculită sistemică

teste de confirmare

biopsia renală este singurul test de confirmare și este rar indicat. Se efectuează de obicei atunci când insuficiența renală nu se îmbunătățește și se anticipează dializa prelungită.

tratament Specific

terapia nespecifică include oprirea oricăror agenți ofensatori, tratarea oricărui proces infecțios și furnizarea de tratamente specifice bolii atunci când este indicat.

utilizarea corticosteroizilor rămâne controversată. Datele observaționale pozitive cu corticosteroizi sunt limitate la serii mici de cazuri. Aceste studii sugerează o asociere cu o recuperare mai rapidă de la insuficiența renală cu utilizarea lor.

medicamente și doze

prednison 1 mg/kg/zi timp de 1-3 săptămâni, în funcție de răspunsul clinic.

cazuri refractare

cazurile refractare necesită o biopsie renală pentru a confirma diagnosticul. Când corticosteroizii au eșuat, au fost raportate serii mici de cazuri cu alte medicamente imunosupresoare, cum ar fi micofenolatul de mofetil, dar astfel de terapii trebuie considerate strict experimentale.

monitorizarea, urmărirea și dispunerea bolii

având în vedere diferitele cauze ale nefritei interstițiale, nu există un curs clinic uniform. În nefrita interstițială indusă de antibiotice clasice, prognosticul este excelent, iar recuperarea renală este mai mare de 90%. Prognosticul poate fi mai rău în alte forme de nefrită interstițială.

diagnostic incorect

când funcția renală nu se îmbunătățește și un pacient nu a reușit un studiu cu steroizi, trebuie luat în considerare un alt diagnostic și trebuie efectuată biopsia renală. Tratamentul ulterior va depinde de rezultatele biopsiei și variază de la îngrijirea de susținere până la utilizarea diferiților agenți imunosupresori.

urmărire

dacă recuperarea renală este completă, se recomandă urmărirea medicală de rutină. Dacă nu, se recomandă urmărirea nefrologiei.

Fiziopatologie

nefrita interstițială este o reacție imunologică la o varietate de medicamente, agenți infecțioși sau boli sistemice limitate în principal la compartimentul interstițial al parenchimului renal. Prin urmare, multe dintre manifestările clinice ale nefritei interstițiale sunt rezultatul disfuncției tubulilor renale.

infiltratul interstițial este predominant mononuclear cu limfocite T și B, macrofage și celule ucigașe naturale. Infiltratul are ca rezultat edem interstițial, întreruperea membranei bazale tubulare și distrugerea arhitecturii interstițiale.

Epidemiologie

AKI dobândită în spital se dezvoltă la 5-7% dintre pacienți și poate fi de până la 35% la pacienții cu boli critice. Se estimează că 10% din aceste cazuri se datorează nefritei interstițiale. Cu toate acestea, aceasta este probabil o subestimare, deoarece biopsiile renale sunt rareori efectuate, iar constatările nefritei interstițiale sunt nespecifice și adesea absente.

poate fi foarte dificil să se stabilească o legătură directă între un anumit medicament și nefrită interstițială, deoarece pacienții primesc o varietate de medicamente potențial nefrotoxice, ceea ce face incertă dacă etiologia este nefrită interstițială sau necroză tubulară acută indusă de medicamente. De asemenea, sunt prezente de obicei afecțiuni comorbide care ar putea provoca disfuncție renală.

prognostic

având în vedere diferitele cauze ale nefritei interstițiale, nu există un curs uniform. În nefrita interstițială indusă de metacilină descrisă clasic, prognosticul general este excelent, recuperarea renală fiind așteptată la mai mult de 90% dintre pacienți. La pacienții cu alte nefrite interstițiale induse de medicamente, prognosticul poate să nu fie la fel de bun: s-a raportat că boala renală cronică este de până la 40%. Prognosticul poate fi deosebit de slab pentru nefrita interstițială asociată cu agenți antiinflamatori nesteroidieni și infecții bacteriene acute.

considerații speciale pentru asistența medicală și profesioniștii din domeniul sănătății aliate.

NA

care sunt dovezile?

Michel, DM, Kelly, CJ. „Nefrită interstițială acută”. J Sunt Soc Nephrol. vol. 9. 1998. PP. 506-15. (Prezentare excelentă a subiectului nefritei interstițiale.)

Linton, Al, Clark, WF, Driedger, AA, Turnbull, DI, Lindsay, RM. „Nefrită interstițială acută datorată medicamentelor: Revizuirea literaturii cu un raport de nouă cazuri”. Ann Intern Med. vol. 93. 1980. PP. 735-41. (Revizuirea agenților clasici asociați cu nefrită interstițială indusă de medicamente.)

Clarkson, Dl Giblin, L, O ‘ Connell, FP. „Nefrită interstițială acută: caracteristici clinice și răspuns la terapia cu corticosteroizi”. Transplant De Apelare Nephrol. vol. 19. 2004. PP. 2778-83. (Serie de cazuri de pacienți cu nefrită interstițială și răspuns la administrarea de steroizi.)

Galpin, JE, Shinaberger, JH, Stanley, TM. „Nefrită interstițială acută datorată metacilinei”. Sunt J Med. vol. 65. 1978. PP. 756-65. (Hârtie clasică care analizează asocierea nefritei interstițiale și a metacilinei.)

Preddie, DC, Markowitz, GS, Radhakrishnan, J. „Micofenolat mofetil pentru tratamentul nefritei interstițiale”. Clin J Am Soc Nephrol. vol. 1. 2006. PP. 718-22. (Serii de cazuri mici care descriu răspunsul nefritei interstițiale la micofenolat de mofetil.)

Ruffing, KA, Hoppes, P, Blend, D, Cugino, a, Jarjoura, D. „eozinofile în urină revizuite”. Clin Nephrol. vol. 41. 1994. PP. 163-6. (Revizuire excelentă a utilității eozinofilelor urinare în diagnosticarea corectă a nefritei interstițiale.)

Rossert, J. „nefrită interstițială acută indusă de medicamente”. Rinichi Int. vol. 60. 2001. PP. 804-17. (O imagine de ansamblu bună a nefritei interstițiale induse de medicamente.)

Gonzales, C, Gutierrez, C, Galeano, C. „Tratamentul precoce cu steroizi îmbunătățește recuperarea funcției renale la pacienții cu nefrită interstițială acută indusă de medicamente”. Rinichi Int. vol. 73. 2008. PP. 940-6. (O serie de cazuri de pacienți cu nefrită interstițială indusă de medicamente și răspunsul la steroizi.)