rezumat
o femeie de 46 de ani a fost prezentată la două secții de urgență în decurs de 12 ore din cauza durerii abdominale acute. Examenul fizic a demonstrat sensibilitate și Pază epigastrică. O ecografie a fost interpretată ca negativă; a fost externată acasă. Mai târziu în acea seară, a fost găsită moartă. Examenul Postmortem a relevat necroza hemoragică acută a unui segment de jejun secundar volvulus. Indicii clinice care sugerează prezentările volvulusului intestinului subțire sunt de obicei nespecifice; diagnosticul este de obicei confirmat la o intervenție chirurgicală. Durerea abdominală neîncetată, vărsăturile persistente și neutrofilia absolută au fost în concordanță cu un proces acut. Etiologia acestui volvulus a fost cauzată de o bandă fibroasă elastică la rădăcina mezenterului jejunal. În timp ce benzile fibroase congenitale sunt rare la adulți, această interpretare este favorizată din două motive. În primul rând, banda a fost localizată cu 20 cm superioară aderențelor postchirurgicale în abdomenul inferior și pelvis. În al doilea rând, nu a existat antecedente de traume sau intervenții chirurgicale anterioare care să implice locul volvulus.
1. Introducere
volvulul intestinului subțire (SBV) este definit ca torsiunea unei bucle de intestin subțire în jurul axei mezenterului său, rezultând obstrucție parțială sau completă. SBV este o cauză rară de obstrucție a intestinului subțire în țările occidentale, cuprinzând 1-6% din cazuri . Cu toate acestea, reprezintă 20-35% din obstrucțiile intestinului subțire din Asia, Africa și Orientul Mijlociu. Un factor de precipitare poate fi ingestia unei cantități mari de fibre după perioade lungi de post în timpul festivalului Ramadan . SBV poate fi primar, fără anomalii anatomice subiacente sau factori predispozanți cunoscuți. La adulți, SBV este cel mai adesea secundar aderențelor postchirurgicale, benzilor fibroase care implică mezenterul sau malrotației congenitale a intestinului subțire . La pacienții cu dovezi clinice de obstrucție intestinală mică, diagnosticul de SBV poate fi sugerat prin scanarea CT Multislice abdominală care demonstrează „semnul vârtejului” datorită răsucirii intestinului subțire, mezenterului și vaselor mezenterice . SBV poate duce la necroza ischemică a intestinului, subliniind necesitatea diagnosticului prompt și a intervenției chirurgicale . Ratele mortalității variază în funcție de întârzierea înainte de intervenția chirurgicală, dar mortalitatea generală variază de la 10 la 38% . Prezentăm un caz al unei femei de 46 de ani a cărei evaluare clinică nu a dus la intervenție chirurgicală, rezultând moartea din cauza complicațiilor infarctului intestinului subțire.
2. Rezumatul cazului
o femeie afro-americană în vârstă de 46 de ani a venit la Departamentul de urgență din cauza durerii abdominale acute inferioare de patru ore. Ea a descris durerea ca fiind ascuțită și severă. Era greață și vărsase lichid galben, fără sânge acasă. Istoricul ei medical trecut a fost semnificativ pentru hipertensiune arterială, iar istoricul chirurgical trecut a inclus histerectomie (pentru leiomioame), ovarectomie unilaterală și apendicectomie. Examenul fizic a arătat un abdomen moale, nedistins, netendent, fără mase sau pază. Semnele vitale au fost temperatura de 99,8% f, pulsul 100 / min, respirațiile 12 / min și tensiunea arterială 130/90 mmHg. Studiile de laborator, incluzând AST, ALT, fosfatază alcalină, lipază și electroliți, s-au încadrat în limite normale. Hemoleucograma completă a arătat 10300 WBC / ilftil cu 88% neutrofile, dar a fost altfel în limite normale. Pacientului i s-a administrat un litru de soluție salină normală, hidromorfonă, prometazină și ondansetron. A fost externată la 4 ore după sosire și i s-a spus să urmeze medicul de îngrijire primară și să se întoarcă la ED dacă simptomele se înrăutățesc.
pacientul a fost adus la un alt departament de urgență șapte ore mai târziu cu dureri abdominale continue care începuseră cu 15 ore mai devreme. Semnele vitale au fost temperatura de 97,6% f, pulsul 116 / min, respirațiile 20 / min și tensiunea arterială 140/90 mmHg. Examenul fizic a arătat sensibilitate de rebound pozitiv și paza în epigastru. Au fost prezente sunete intestinale, iar abdomenul nu a fost distins. Lipaza, amilaza, AST, ALT, fosfataza alcalină și bilirubina totală au fost din nou în limite normale. O ecografie a cvadrantului superior drept a fost efectuată și interpretată ca negativă pentru vezica biliară, canalul biliar comun sau patologia pancreatică. Pacientul a fost tratat cu un litru de soluție salină normală, morfină și ondansetron. Familia ei a cerut ceva „pentru a o calma”; i s-a administrat proclorperazină și difenhidramină. A fost externată la patru ore după sosire și i s-a spus să-și cheme medicul pentru o întâlnire de urmărire. În acea seară acasă, pacienta a vorbit la telefon cu o rudă care a simțit că este confuză și nu răspunde corespunzător. Când ruda a ajuns la casa pacientului, pacientul nu răspundea cu vărsături sângeroase pe și în jurul corpului ei.
examenul Postmortem a relevat necroza hemoragică acută a unui segment de jejun lung de 60 cm secundar volvulus (Figura 1(a)). Mezenterul și segmentul necrotic au fost răsucite și legate sub o bandă groasă de țesut conjunctiv elastic în abdomenul superior posterior (Figura 1(b)). Banda a fost localizată la 10 cm inferior marginii ficatului și la 4 cm dreapta liniei mediane. Duodenul și jejunul proximal acestui segment au fost dilatate. Arterele mezenterice care alimentează segmentul nu conțineau trombi. Segmentul necrotic a prezentat subțierea difuză a muscularis propria și decolorarea transmurală violet închis (Figura 1 (c)). Nu au existat mase, ulcere, cicatrici sau perforații. Intestinul subțire distal față de volvulus avea o culoare normală și conținea lichid serosanguin. Microscopic, jejunul a prezentat congestie vasculară transmurală și hemoragie extinsă (Figura 2(a)). Mucoasa a fost în mare parte absentă, prezentând doar resturi împrăștiate de vilozități cu lamina propria hipocelulară și fără epiteliu intact. Fibrele musculare netede din muscularis propria au fost divizate și fragmentate, cu fire de citoplasmă miocitară plutind în sânge extravazat (Figura 2(b)). Focal, doar un strat subțire de muscularis propria a rămas sub seroză [Figura 2(c)].
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Discuție
3.1. Patogeneza
Volvulus este o formă specială de obstrucție intestinală mecanică. Rezultă din răsucirea anormală a unei bucle de intestin în jurul axei mesenteriei proprii . Volvulus poate fi primar, fără anomalii anatomice predispozante și factori de risc, sau secundar leziunilor congenitale sau dobândite . Mecanismul SBV primar a fost corelat cu ingestia unei cantități mari de alimente bogate în fibre într-un timp scurt. Peristaltismul intestinului subțire forțat ulterior se crede că provoacă SBV primar . Cauzele secundare sunt numeroase și includ aderențele postchirurgicale, malrotarea și, ca în cazul nostru, benzile fibroase congenitale. Aderențele sunt cea mai frecventă cauză la adulți; benzile fibroase congenitale sunt rare și de obicei provoacă obstrucție simptomatică la copii . Rotația mezenterică (torsiunea) provoacă insuficiență vasculară și ischemie rezultată și hipoxie tisulară. În funcție de etiologie, volvulul intestinal se poate prezenta ca o obstrucție cu buclă închisă în care un segment de intestin este ocluzat în două puncte de-a lungul lungimii sale, rezultând sechestrarea fluidului și producerea de gaze datorită supraaglomerării bacteriene. Creșteri substanțiale ale presiunii intraluminale și dilatarea segmentului intestinal compromit în continuare alimentarea vasculară a peretelui intestinal, ducând în cele din urmă la infarct hemoragic și perforație . În cazul nostru, Banda fibroasă a acționat ca un punct de strangulare care a dus la necroza intestinului subțire. Gradul de afectare circulatorie depinde de etanșeitatea răsucirii; infarctul apare în aproximativ 50% din cazuri . Dacă este implicat un segment extins de intestin, volume mari de sânge și plasmă sunt extravazate în peretele intestinal și în lumen . Bacteriile intestinale sunt introduse în limfatice și capilare, deoarece integritatea mucoasei este pierdută, ceea ce poate duce la șoc septic, insuficiență multiorganică și moarte.
3.2. Diagnostic
pacienții cu SBV pot prezenta dureri abdominale colicoase, greață, vărsături, distensie abdominală și obstrucție . Cu toate acestea, după cum se vede în acest caz, unele dintre aceste simptome pot fi flagrant prezente, iar altele pot fi mai subtile sau absente în întregime. În plus, anumite constatări ale examenului fizic, cum ar fi tahicardia și sensibilitatea la revenire, precum și radiografia abdominală dau rezultate nespecifice care nu diferențiază acest proces de boală de alte cauze ale obstrucției intestinului subțire . Clinicianul trebuie să utilizeze CT Multislice cu contrast pentru a obține vizualizarea patologiei de bază . De asemenea, reconstrucția tridimensională a angiografiei abdominale poate delimita caracteristicile vaselor mezenterice . Nu este sigur de ce nici Departamentul de urgență nu a ales să folosească această modalitate de imagistică, ceea ce ar fi putut produce un rezultat mai bun. De obicei, atunci când un pacient necesită gestionarea opioidelor, este inițiată o analiză suplimentară pentru a identifica etiologia subiacentă. De remarcat, scanările CT pot dezvălui torsiunea buclelor intestinului subțire în jurul vaselor mezenterice și mezenterului cunoscut sub numele de „semnul vârtejului” . Sensibilitatea și specificitatea semnului vârtej în diagnosticul SBV sunt variabile; deși nu este patognomonic, rămâne o constatare utilă . Alte semne radiografice, cum ar fi semnele „roata spiței”, „ciocul” și „stâlpul bărbierului”, au fost descrise și în literatură . În plus, Sandhu și colab. s-a demonstrat că mai multe puncte de tranziție, definite ca un segment de intestin dilatat urmat de un segment de intestin prăbușit situat în abdomenul posterior, sunt mai răspândite la pacienții cu SBV în comparație cu alte etiologii ale obstrucției intestinului subțire .
3.3. Tratamentul
intervenția chirurgicală emergentă este necesară pentru a evita necroza ischemică sau perforarea intestinului . Laparotomia exploratorie poate fi efectuată pentru a confirma diagnosticul și pentru a ghida luarea deciziilor în continuare . Potrivit lui Grasso și colab., nu au existat studii prospective, randomizate, care să compare rezultatele derotării versus rezecția cu anastomoza. Majoritatea autorilor sunt de acord că rezecția este necesară pentru intestinul necrotic . În absența necrozei, dacă intestinul pare a fi edemat sau congestionat, poate fi luată în considerare o simplă derotare, cu sau fără fixarea intestinului subțire implicat. Cu toate acestea, această procedură este asociată cu reapariția SBV . Ratele de mortalitate publicate variază, dar consensul este de 10-35% . Factorii specifici pacientului, cum ar fi vârsta, comorbiditățile și sănătatea generală, joacă un rol în decizia opțiunii de tratament care trebuie urmată . Intervenția chirurgicală imediată este foarte încurajată pentru a preveni rezultatele adverse, inclusiv peritonita, sepsisul și moartea .
3.4. Rezumat
în rezumat, indicii clinice pentru diagnosticul de SBV sunt adesea nespecifice, motiv pentru care clinicianul trebuie să ia în considerare întotdeauna diagnosticul diferențial al SBV în cazurile de durere abdominală acută. Adesea, durerea abdominală va precede modificările rezultatelor muncii de sânge de laborator în ore. În acest caz, cauzele de îngrijorare au inclus istoricul durerii abdominale neîncetate timp de cel puțin 15 ore, vărsături, rezultatele examenului abdominal și o neutrofilie absolută la prezentarea la primul departament de urgență. La evaluarea durerii abdominale acute, o scanare CT poate fi mai utilă decât ultrasunetele în furnizarea de dovezi de etiologie sau localizare anatomică. Așa cum am menționat anterior, aceasta este modalitatea cheie de imagistică care poate demonstra „semnul vârtej” care poate sugera diagnosticul de SBV. Explorarea chirurgicală este indispensabilă pentru a confirma diagnosticul de SBV și pentru a preveni excesul de morbiditate sau mortalitate, așa cum a fost rezultatul cu pacientul nostru. În cazul nostru, Banda fibroasă care provoacă volvulus a fost localizată la rădăcina mezenterică a segmentului ischemic al jejunului. În timp ce o bandă congenitală este rară la adulți, favorizăm această interpretare a etiologiei volvulusului la pacientul nostru din două motive. În primul rând, banda a fost izolată anatomic, situată la o distanță semnificativă (aproximativ 20 cm) de aderențele fibroase ușoare postchirurgicale identificate în abdomenul inferior și pelvis. În al doilea rând, dimensiunea mare a trupei este dificil de explicat ca o leziune dobândită, mai ales fără antecedente de traume sau intervenții chirurgicale anterioare în regiunea epigastrică. În concluzie, lipsa unei imagini adecvate a împiedicat diagnosticul de SBV la pacientul nostru, ceea ce a dus la moartea ei. Dacă s-ar fi efectuat o scanare CT, este posibil să fi suferit o intervenție chirurgicală pentru detorsiunea intestinului subțire sau rezecție, ceea ce i-ar fi putut salva viața.
Conflict de interese
autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.