pentru profesioniștii din domeniul sănătății

varicela la persoanele vaccinate (varicela descoperită)

varicela descoperită pe abdomenul unui copil vaccinat.

varicela descoperită este o infecție cu virusul varicelo-zosterian de tip sălbatic (VZV) care apare la o persoană vaccinată la mai mult de 42 de zile după vaccinarea împotriva varicelei. Varicela descoperită este de obicei ușoară. Pacienții sunt de obicei afebrili sau au febră scăzută și dezvoltă mai puțin de 50 de leziuni ale pielii. De obicei, au o boală mai scurtă în comparație cu persoanele nevaccinate care suferă de varicelă. Erupția cutanată este mai probabil să fie predominant maculopapulară decât veziculară. Cu toate acestea, 25% până la 30% dintre persoanele vaccinate cu o singură doză care au varicelă descoperită vor avea caracteristici clinice similare persoanelor nevaccinate cu varicelă.

deoarece caracteristicile clinice ale varicelei descoperite sunt adesea ușoare, poate fi dificil să se facă un diagnostic numai pe baza prezentării clinice. Testele de laborator sunt din ce în ce mai importante pentru confirmarea varicelei și gestionarea adecvată a pacienților și a contactelor acestora. Varicela descoperită apare mai rar în rândul celor care au primit două doze de vaccin, comparativ cu cei care au primit o singură doză; boala poate fi și mai ușoară în rândul primitorilor de vaccin cu două doze, deși informațiile despre acest lucru sunt limitate.

transmiterea

varicela este foarte contagioasă. Virusul poate fi răspândit de la o persoană la alta prin contact direct, inhalarea aerosolilor din lichidul vezicular al leziunilor cutanate de varicelă acută sau zoster și, eventual, prin secreții respiratorii infectate care pot fi, de asemenea, aerosolizate. O persoană cu varicelă este contagioasă începând cu 1 până la 2 zile înainte de debutul erupției cutanate până când toate leziunile varicelei au cruste. Persoanele vaccinate pot dezvolta leziuni care nu cruste. Aceste persoane sunt considerate contagioase până când nu au apărut leziuni noi timp de 24 de ore.

durează între 10 și 21 de zile după expunerea la virus pentru ca cineva să dezvolte varicelă. Pe baza studiilor de transmitere în rândul membrilor gospodăriei, aproximativ 90% din contactele apropiate sensibile vor avea varicelă după expunerea la o persoană cu boală. Deși sunt disponibile date limitate pentru a evalua riscul transmiterii VZV din zona zoster, un studiu efectuat la domiciliu a constatat că riscul transmiterii VZV din zona zoster a fost de aproximativ 20% din riscul transmiterii de la varicela.

persoanele cu varicelă descoperită sunt, de asemenea, contagioase. Un studiu privind transmiterea varicelei în mediul casnic a constatat că persoanele cu varicelă ușoară (<50 leziuni) care au fost vaccinate cu o doză de vaccin împotriva varicelei au fost cu o treime la fel de contagioase ca persoanele nevaccinate cu varicelă. Cu toate acestea, persoanele cu varicelă descoperită cu 50 sau mai multe leziuni au fost la fel de contagioase ca și persoanele nevaccinate cu boala.

varicela este mai puțin contagioasă decât rujeola, dar mai contagioasă decât oreionul și rubeola.

complicații

radiografia pneumoniei cauzate de varicela.

cele mai frecvente complicații ale varicelei sunt:

• la copii: infecții bacteriene ale pielii și țesuturilor moi
• la adulți: pneumonie

complicațiile Severe cauzate de varicelă includ ataxia cerebeloasă, encefalita, pneumonia virală și afecțiunile hemoragice. Alte complicații severe se datorează infecțiilor bacteriene și includ:

• septicemie
• sindromul șocului Toxic
• fasciita necrotizantă
• osteomielita
• pneumonie bacteriană
• artrită septică

persoane cu risc crescut de varicelă severă

persoanele cu risc de varicelă severă includ:

• persoanele imunocompromise fără dovezi de imunitate la varicelă, cum ar fi:
  • persoane cu leucemie sau limfom
  • persoane care iau medicamente care suprimă sistemul imunitar, cum ar fi steroizi sistemici cu doze mari sau agenți chimioterapeutici
  • persoane cu deficiențe imune celulare sau alte probleme ale sistemului imunitar
• nou-născuții ale căror mame au varicelă de la 5 zile înainte până la 2 zile după naștere
• copiii prematuri expuși la varicelă sau herpes zoster, în special:
  • sugari prematuri spitalizați născuți la 28 de săptămâni de gestație ale căror mame nu au dovezi de imunitate
  • sugari prematuri spitalizați născuți la <28 de săptămâni de gestație sau care cântăresc 1.000 de grame la naștere, indiferent de starea imunității varicelei a mamelor lor
• femeile însărcinate fără dovezi de imunitate la varicelă

persoane imunocompromise

persoanele imunocompromise care suferă de varicelă prezintă riscul de a dezvolta diseminare viscerală (infecție cu VZV a organelor interne) care duce la pneumonie, hepatită, encefalita și coagulopatia intravasculară diseminată. Pot avea o erupție atipică de varicelă cu mai multe leziuni și pot fi bolnavi mai mult decât persoanele imunocompetente care suferă de varicelă. Leziunile noi pot continua să se dezvolte mai mult de 7 zile, pot apărea pe palme și tălpi și pot fi hemoragice.

persoanele cu HIV sau SIDA

copiii cu infecție HIV tind să aibă erupții cutanate atipice, cu noi culturi de leziuni care se prezintă timp de săptămâni sau luni. Leziunile pot fi inițial tipice veziculoase maculopapulare, dar mai târziu se pot dezvolta în ulcere ne-vindecătoare care devin necrotice, cruste și hiperkeratotice. Acest lucru este mai probabil să apară la copiii infectați cu HIV cu număr scăzut de CD4.

unele studii au descoperit că diseminarea VZV la organele viscerale este mai puțin frecventă la copiii cu HIV decât la alte persoane imunocompromise cu infecție cu VZV. Rata complicațiilor poate fi, de asemenea, mai mică la copiii infectați cu HIV care urmează terapie antiretrovirală sau la persoanele infectate cu HIV cu un număr mai mare de CD4 în momentul infecției cu varicelă. Retinita poate apărea în rândul copiilor și adolescenților infectați cu HIV.

majoritatea adulților, inclusiv cei care sunt HIV-pozitivi, au avut deja varicelă și sunt seropozitivi cu VZV. Ca urmare, varicela este relativ neobișnuită în rândul adulților infectați cu HIV.

pentru mai multe informații despre vaccinarea persoanelor imunocompromise, inclusiv a unor grupuri cu infecție HIV, a se vedea considerații speciale.

femeile gravide

femeile gravide care suferă de varicelă sunt expuse riscului de complicații grave, în special pneumonie și, în unele cazuri, pot muri ca urmare a varicelei. Unele studii au sugerat că atât frecvența, cât și severitatea pneumoniei cu VZV sunt mai mari atunci când varicela este dobândită în al treilea trimestru, deși alte studii nu au susținut această observație.

dacă o femeie gravidă face varicelă în primul sau la începutul celui de-al doilea trimestru, copilul are un risc mic (0,4 până la 2,0%) de a se naște cu sindrom congenital de varicelă. Copilul poate avea cicatrici pe piele; anomalii ale membrelor, creierului și ochilor și greutate mică la naștere.

dacă o femeie dezvoltă erupții de varicelă de la 5 zile înainte până la 2 zile după naștere, nou-născutul va fi expus riscului de varicelă neonatală. Din punct de vedere istoric, rata mortalității pentru varicela neonatală a fost raportată a fi de aproximativ 30%, dar disponibilitatea globulinei imune VZV și a terapiei intensive de susținere au redus mortalitatea la aproximativ 7%.

vaccinul este contraindicat femeilor însărcinate. Consultați liniile directoare pentru vaccinarea femeilor însărcinate: varicelă.

partea de sus a paginii

Gestionarea persoanelor cu risc crescut de varicelă severă

imunoglobulină varicelo-Zosteriană
pentru persoanele expuse la varicelă sau herpes zoster cărora nu li se poate administra vaccin varicelo-zosterian, imunoglobulina varicelo-zosteriană poate preveni apariția varicelei sau reduce severitatea bolii. Imunoglobulina Varicella-zoster este recomandată persoanelor care nu pot primi vaccinul și 1) care nu au dovezi de imunitate la varicelă, 2) a căror expunere este probabil să ducă la infecție și 3) prezintă un risc ridicat de varicelă severă.

produsul imunobulinic varicelo-zosterian autorizat pentru utilizare în Statele Unite este VariZIG. VariZIG trebuie administrat cât mai curând posibil după expunerea la VZV; poate fi administrat în termen de 10 zile de la expunere. Pentru mai multe informații despre recomandările pentru utilizarea VariZIG, consultați articolul din Raportul săptămânal privind morbiditatea și mortalitatea privind recomandările actualizate pentru utilizarea VariZIG — Statele Unite, 2013. În prezent, VariZIG este disponibil comercial dintr-o rețea largă de distribuitori de specialitate din Statele Unite (lista disponibilă la www.varizig.icon comexternal).

tratamentul cu aciclovir
Academia Americană de Pediatrie (AAP) recomandă ca anumite grupuri cu risc crescut de varicelă moderată până la severă să fie luate în considerare pentru tratamentul oral cu aciclovir sau valaciclovir. Aceste grupuri cu risc ridicat includ:

• persoane sănătoase cu vârsta peste 12 ani
• persoane cu afecțiuni cronice cutanate sau pulmonare
• persoane care primesc terapie cu salicilat pe termen lung
• persoane care primesc cursuri scurte, intermitente sau aerosolizate de corticosteroizi

Unii furnizori de asistență medicală pot alege să utilizeze aciclovir oral sau valaciclovir pentru cazuri secundare în cadrul unei gospodării. Pentru un beneficiu maxim, tratamentul oral cu aciclovir sau valaciclovir trebuie administrat în primele 24 de ore de la începerea erupției cutanate.

terapia orală cu aciclovir sau valaciclovir nu este recomandată de AAP pentru utilizare la copii sănătoși care suferă de varicelă tipică fără complicații. Aciclovirul este un medicament de categoria B bazat pe clasificarea riscului de droguri a Administrației SUA pentru alimente și medicamente în timpul sarcinii. Unii experți recomandă aciclovir oral sau valaciclovir pentru femeile însărcinate cu varicelă, în special în al doilea și al treilea trimestru. Aciclovirul intravenos este recomandat pacientei gravide cu complicații grave, mediate de virusul varicelei, cum ar fi pneumonia.

tratamentul intravenos cu aciclovir este recomandat pentru boala severă (de exemplu VZV diseminat, cum sunt pneumonia, encefalita, trombocitopenia, hepatita severă) și pentru varicela la pacienții imunocompromiși (inclusiv pacienții tratați cu doze mari de corticosteroizi timp de > 14 zile).

Famciclovirul este disponibil pentru tratamentul infecțiilor cu VZV la adulți, dar eficacitatea și siguranța acestuia nu au fost stabilite pentru copii. În cazurile de infecții cauzate de tulpini VZV rezistente la aciclovir, care apar de obicei la persoanele imunocompromise, Foscarnet trebuie utilizat pentru a trata infecția cu VZV, dar se recomandă consultarea unui specialist în boli infecțioase.

evaluarea imunității la varicelă

două doze de vaccin împotriva varicelei sunt recomandate tuturor copiilor, adolescenților și adulților fără dovezi de imunitate la varicelă. Cei care au primit anterior o doză de vaccin împotriva varicelei ar trebui să primească a doua doză pentru cea mai bună protecție împotriva bolii.

dovada imunității la varicelă include oricare dintre următoarele:

• Documentația privind vaccinarea împotriva varicelei adecvată vârstei
  • copii de vârstă preșcolară (adică vârsta cuprinsă între 12 luni și 3 ani): 1 doză
  • copii de vârstă școlară, adolescenți și adulți: 2 doze
• dovezi de laborator ale imunității sau confirmarea de laborator a bolii*
• nașterea în Statele Unite înainte de 1980 (nu ar trebui considerată dovadă a imunității pentru personalul medical, femeile însărcinate și persoanele imunocompromise)
• diagnosticarea sau verificarea istoricului de varicelă sau herpes zoster de către un furnizor de asistență medicală

*testele comerciale pot fi utilizate pentru a evalua imunitatea indusă de boală, dar le lipsește sensibilitatea pentru a detecta imunitatea indusă de vaccin (adică ar putea produce rezultate fals negative).

pentru a verifica un istoric de varicelă, furnizorii de asistență medicală ar trebui să se intereseze despre:

• o legătură epidemiologică cu un alt caz tipic de varicelă sau cu un caz confirmat de laborator sau
• dovezi de confirmare de laborator, dacă testarea a fost efectuată în momentul bolii acute

persoanele care nu au nici o legătură epidemiologică, nici o confirmare de laborator a varicelei nu trebuie considerate ca având un istoric valid de boală. Pentru aceste persoane, se recomandă oa doua doză de vaccin dacă au primit anterior o singură doză. Dacă un furnizor de asistență medicală verifică diagnosticul pe baza criteriilor de mai sus, atunci vaccinarea nu este necesară.

testarea de rutină pentru imunitatea varicelei după două doze de vaccin nu este recomandată. Testele comerciale disponibile nu sunt suficient de sensibile pentru a detecta anticorpii după vaccinare în toate cazurile. Primirea documentată a două doze de vaccin împotriva varicelei înlocuiește rezultatele testelor serologice ulterioare.

prevenirea varicelei în cadrul asistenței medicale

transmiterea nosocomială a VZV

transmiterea nosocomială a VZV este bine recunoscută și poate pune viața în pericol pentru anumite grupuri de pacienți. Rapoartele de transmitere nosocomială sunt mai puțin frecvente în Statele Unite de la introducerea vaccinului împotriva varicelei.

pacienții, furnizorii de asistență medicală și vizitatorii cu varicelă sau herpes zoster pot răspândi VZV la pacienții susceptibili și furnizorii de asistență medicală din spitale, unități de îngrijire pe termen lung și alte setări de asistență medicală. În cadrul asistenței medicale, transmisiile au fost atribuite întârzierilor în diagnosticarea sau raportarea varicelei și herpesului zoster și eșecurilor de a pune în aplicare prompt măsurile de control.

deși toți pacienții susceptibili din cadrul asistenței medicale sunt expuși riscului de varicelă severă și complicații, anumiți pacienți fără dovezi de imunitate prezintă un risc crescut:

• sugari prematuri născuți de mame sensibile
• sugari născuți la mai puțin de 28 de săptămâni de gestație sau care cântăresc 1000 de grame, indiferent de statusul imunitar matern
• persoane imunocompromise, inclusiv cele care urmează terapie imunosupresoare, au boli maligne sau sunt imunodeficiente
• femei însărcinate

managementul pacienților cu varicelă

furnizorii de servicii medicale trebuie să respecte precauțiile standard plus precauțiile în aer (camere cu flux de aer negativ) și precauțiile de contact până când leziunile sunt uscate și crustate. Dacă nu sunt disponibile camere cu flux de aer negativ, pacienții cu varicelă trebuie izolați în camere închise, fără contact cu persoane fără dovezi de imunitate. Pacienții cu varicelă trebuie îngrijiți de personalul cu dovezi de imunitate.

pentru mai multe informații, consultați:

• prevenirea transmiterii virusului varicelo-zosterian (VZV) de la virusul zoster în mediul medical
  • managementul pacienților cu Herpes Zoster
  • managementul personalului medical
• referințe și resurse

impactul programului de vaccinare împotriva varicelei

varicela era foarte frecventă în Statele Unite. La începutul anilor 1990, o medie de 4 milioane de oameni au avut varicelă, 10.500 până la 13.000 au fost spitalizați și 100 până la 150 au murit în fiecare an.

vaccinul împotriva varicelei a devenit disponibil în Statele Unite în 1995. În fiecare an, peste 3,5 milioane de cazuri de varicelă, 9.000 de spitalizări și 100 de decese sunt prevenite prin vaccinarea împotriva varicelei în Statele Unite.

repere din datele noastre

• de la introducerea programului de vaccinare împotriva varicelei în Statele Unite, morbiditatea varicelei (cazuri și spitalizări) și mortalitatea (decese) au scăzut cu mai mult de 90%.
  • incidența varicelei a scăzut cu 98% în perioada 1990-2016 în patru state care au raportat în mod constant date către CDC. Incidența varicelei, pe baza datelor naționale de supraveghere pasivă publicate în 2016, a scăzut cu 85% între 2005-2006 (înainte de recomandarea cu 2 doze) și 2013-2014, cu cele mai mari scăderi raportate la copiii cu vârsta cuprinsă între 5-9 ani (89,3%) și 10-14 ani (84,8%).Focarele de varicelă au scăzut în dimensiune (adică numărul de cazuri) și durata.
  • spitalizările cu varicelă au scăzut cu 93% în 2012 față de perioada pre-vaccin; în perioada de vaccinare cu 2 doze împotriva varicelei (2006-2012), spitalizările au scăzut cu 38%.
  • decesele cauzate de varicela au scăzut în general cu 94% în perioada 2012-2016 comparativ cu 1990-1994. La copii și adolescenți cu vârsta sub 20 de ani, decesele cauzate de varicela au scăzut cu 99% în perioada 2012-2016, comparativ cu 1990-1994.
  • incidența varicelei la sugari – un grup care nu este eligibil pentru vaccinarea împotriva varicelei – a scăzut cu 90% din 1995 până în 2008. În plus, o scădere a incidenței varicelei în rândul copiilor infectați cu HIV a fost raportată în timpul erei vaccinării.
• rata de herpes zoster în Statele Unite în rândul copiilor a scăzut de când a început programul de vaccinare de rutină împotriva varicelei. Datele din datele administrative naționale au arătat că ratele de herpes zoster la persoanele cu vârste cuprinse între 0 și 17 ani au scăzut cu 17% în perioada 1993-2013.