konopie indyjskie są najczęściej stosowanym nielegalnym narkotykiem w Stanach Zjednoczonych, a trendy wskazują na rosnące zażywanie w populacji ogólnej. Wraz ze wzrostem konsumpcji konopi indyjskich pojawiły się znaczące dowody na ryzyko dla zdrowia związane z konopi indyjskich.1
liczne dowody sugerują korelację między spożyciem konopi indyjskich a różnymi stanami psychicznymi, w tym psychozą wywołaną przez konopie indyjskie (CIP). Chociaż odróżnienie CIP od innych psychoz może być trudne, CIP posiada cechy wyróżniające, które mogą pomóc w diagnozie. Biorąc pod uwagę rosnący nacisk na legalizację konopi indyjskich, ocena CIP i stosowanie terminowych metod leczenia ma kluczowe znaczenie.
szczególnie w przypadku młodzieży istnieje bezpośredni związek między używaniem konopi indyjskich a ich ryzykiem. Brak wiedzy na temat jego szkodliwych skutków, w połączeniu z nieporozumieniami związanymi z jego efektami terapeutycznymi, może przynieść katastrofalne skutki.
Etui na winietki
ms. J, 19-letni student drugiego roku studiów, został przyjęty do oddziału wczesnej psychozy w centrum uzależnień i Zdrowia Psychicznego (CAMH), wykazując oznaki pobudzenia i ostrej psychozy. Jej Współlokatorzy zauważyli, że jej zachowanie stawało się coraz dziwniejsze, a ona odizolowała się w ciągu ostatniego miesiąca. Zaczęła palić marihuanę w wieku 17 lat i od rozpoczęcia studiów używała jej codziennie.
Pani J wykazywała oznaki paranoi, wierząc, że inni studenci w jej akademiku okradają ją i próbują ją otruć. Pozostała nieugięta, że wszystkie jej problemy były zakorzenione w konkurencyjnym środowisku uniwersytetu i że palenie marihuany pomagało w utrzymaniu jej zdrowego rozsądku. W pewnym sensie sama się leczyła. Jej prezentacja kliniczna była zgodna z diagnozą CIP.
po hospitalizacji otrzymała ambulatoryjne usługi zarządzania przypadkami w programie wczesnej psychozy w CAMH, który obejmował wywiady motywacyjne, aby podnieść jej świadomość na temat znaczenia powstrzymania się od zażywania marihuany. Od ponad roku jest abstynentką od marihuany, nie ma dowodów na psychozę; niedawno wróciła do szkoły, aby ukończyć studia.
Related content: 8 wyróżników psychozy pierwotnej w porównaniu z psychozą wywołaną marihuaną
Epidemiologia CIP
raporty wykazały oszałamiający wzrost wizyt oddziału ratunkowego związanego z marihuaną w ostatnich latach. W 2011 roku, The Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) i Drug Abuse Warning Network (DAWN) oszacowały łącznie 1,25 miliona nielegalnych wizyt ED związanych z narkotykami w USA, z czego 455 668 było związanych z marihuaną.2 podobny raport opublikowany w 2015 r.przez Washington Poison Center Toxic Trends report wykazał dramatyczny wzrost liczby wizyt ED związanych z marihuaną.3 w stanach z niedawną legalizacją rekreacyjnych konopi indyjskich zaobserwowano podobne tendencje.4
Stany Z leczniczą marihuaną również wykazały dramatyczny wzrost wizyt ED związanych z marihuaną. Co więcej, stany, w których marihuana jest nadal nielegalna, również wykazały wzrost.5 postuluje się, że ten powszechny wzrost jest częściowo spowodowany łatwą dostępnością leku, co przyczynia się do nadmiernego zatrucia i późniejszych objawów. Ogólnie rzecz biorąc, w latach 2005-2011 nastąpił dramatyczny wzrost liczby wizyt ED związanych z marihuaną wśród wszystkich grup wiekowych i płci.
Neurobiologia CIP
marihuana jest uważana za środowiskowy czynnik ryzyka, który zwiększa szanse na epizody psychotyczne, a dłuższa ekspozycja wiąże się z większym ryzykiem psychozy w sposób zależny od dawki. Lek działa jako stresor, który prowadzi do pojawienia się i utrzymywania się psychozy. Podczas gdy wiele czynników odgrywa rolę w mechanizmie, w którym spożycie wywołuje psychozę, podstawowym składnikiem psychoaktywnym jest delta 9-tetrahydrokannabinol (delta9-THC). Właściwości delta9-THC obejmują długi okres półtrwania (do 30 dni w celu wyeliminowania długo działającego metabolitu THC karboksy-THC z moczu) i wysoką lipofilność, która może przyczyniać się do CIP.
podczas ostrego spożycia konopie indyjskie powodują wzrost syntezy i uwalniania dopaminy, a także zwiększone hamowanie wychwytu zwrotnego, podobne do procesu, który występuje podczas używania stymulantów. W związku z tym u pacjentów z CIP występuje zwiększone stężenie obwodowych metabolitów dopaminy.
wyniki badania, w którym badano presynaptyczną funkcję dopaminergiczną u pacjentów, którzy doświadczyli CIP, wskazują, że synteza dopaminy w prążkowiu ma odwrotną zależność od zażywania konopi indyjskich. U długotrwałych użytkowników stwierdzono zmniejszenie syntezy dopaminy, chociaż nie zaobserwowano związku między czynnością dopaminergiczną a CIP.6 ta obserwacja może dostarczyć wglądu w przyszłą hipotezę leczenia CIP, ponieważ implikuje inny mechanizm psychozy niż schizofrenia. Ponieważ konopie indyjskie nie mogą wywoływać takich samych zmian dopaminergicznych, jak w schizofrenii, CIP może wymagać alternatywnych metod-w szczególności rozwiązywania związanych z nimi zaburzeń związanych z używaniem konopi indyjskich.
polimorfizm w kilku genach związanych z metabolizmem dopaminy może osłabiać działanie CIP. Genotyp o-metylotransferazy katecholowej (COMT Val 158met) był związany ze zwiększonymi halucynacjami u użytkowników konopi indyjskich.Homozygotyczne i heterozygotyczne kompozycje genetyczne (Met/Met, Val/Met, Val/Val) dla COMT Val 158met badano u pacjentów z CIP i sugerują, że obecność genotypów Val/Val i Val/Met powoduje znaczny wzrost psychozy w odniesieniu do zażywania konopi indyjskich. Sugeruje to, że nosiciele allelu Val są najbardziej narażeni na ataki CIP.
wiele kontrowersji wokół ważności diagnozy CIP i tego, czy jest to odrębny podmiot kliniczny, czy wczesna manifestacja schizofrenii. U pacjentów leczonych z powodu schizofrenii, u pacjentów z CIP w wywiadzie wystąpił wcześniejszy początek schizofrenii niż u pacjentów, którzy nigdy nie używali marihuany.8 dowody wskazują na związek pomiędzy pacjentami, którzy otrzymali leczenie CIP a późniejszym rozwojem schizofrenii ze spektrum zaburzeń. Trudno było jednak rozróżnić, czy CIP jest wczesnym przejawem schizofrenii, czy katalizatorem. Niemniej jednak istnieje wyraźny związek między 2 zaburzeniami.
ocena CIP
DSM-5 klasyfikuje zaburzenie psychotyczne wywołane marihuaną jako zaburzenie psychotyczne wywołane substancją. Istnieją jednak cechy wyróżniające CIP, które odróżniają go od innych zaburzeń psychotycznych, takich jak schizofrenia. Wyraźne cechy CIP to nagły początek chwiejności nastroju i objawy paranoidalne, w ciągu 1 tygodnia od użycia, ale już w ciągu 24 godzin po użyciu. CIP jest zwykle wytrącany przez nagły wzrost siły działania (np. procent zawartości THC lub ilość spożycia konopi; zazwyczaj ciężcy użytkownicy konopi spożywają więcej niż 2 g/d). Kryteria CIP muszą wykluczać pierwotną psychozę, a objawy powinny przewyższać oczekiwane efekty zatrucia i odstawienia. Porównanie cech klinicznych psychozy idiopatycznej z CIP przedstawiono w tabeli.
podczas oceny CIP, staranne Robienie wywiadu ma kluczowe znaczenie. Czas ostatniego połknięcia leku wskazuje, czy objawy psychotyczne pacjenta są ściśle związane z efektami zatrucia/odstawienia marihuany. Podczas gdy ostre zatrucie konopi wykazuje szereg przejściowych pozytywnych objawów (paranoja, majestat, zmiany percepcyjne), objawy nastroju (lęk) i deficyty poznawcze (pamięć robocza, pamięć słowna, Uwaga), objawy, które utrzymują się poza skutkami zatrucia i odstawienia, są lepiej klasyfikowane jako CIP, niezależnie od drogi podawania (wdychanie dymu, doustnie, dożylnie). CIP historycznie wiązało się z mniejszą liczbą negatywnych objawów niż schizofrenia; jednak bez wyraźnego harmonogramu stosowania odróżnienie schizofrenii od CIP może okazać się trudne.
rozpoznanie pierwotnej psychozy (np. schizofrenii) jest uzasadnione w przypadku braku intensywnego zażywania konopi indyjskich lub odstawienia (przez co najmniej 4 tygodnie) lub jeśli objawy poprzedzają początek intensywnego zażywania. Wiek, w którym pojawiają się objawy psychotyczne, nie okazał się pomocnym wskaźnikiem; różne badania wykazują sprzeczną medianę wieku ich wystąpienia.
cechy kliniczne schizofrenii i CIP mają wiele nakładających się cech. Jednak w porównaniu z pierwotnymi psychozami z jednoczesnym nadużywaniem konopi indyjskich ustalono, że CIP wykazuje więcej objawów nastroju niż pierwotna psychoza. Profil objawów nastroju obejmuje obsesyjne myśli, wrażliwość interpersonalną, depresję i lęk. Istotne znaczenie ma obecność fobii społecznej: 20% pacjentów z CIP wykazuje lęk fobiczny w porównaniu z tylko 3,8% pacjentów z pierwotną psychozą z nadużywaniem marihuany.
hipomania i pobudzenie są również bardziej nasilone w przypadkach CIP.Omamy wzrokowe występują częściej i wyraźniej w CIP niż w innych psychozach, takich jak schizofrenia. Być może najbardziej rozróżniającą cechą CIP jest świadomość stanu klinicznego, większy wgląd w chorobę i zdolność do identyfikowania objawów jako przejaw zaburzeń psychicznych lub używania substancji. Obecność znacznie szybciej zmniejszających się objawów pozytywnych jest kolejnym charakterystycznym czynnikiem CIP.
wreszcie historia rodzinna może pomóc odróżnić CIP od pierwotnej psychozy. Psychoza pierwotna ma silny związek ze schizofrenią i innymi zaburzeniami psychotycznymi u krewnych pierwszego lub drugiego stopnia, podczas gdy CIP ma słabszy związek rodzinny z psychozą.
leczenie CIP
podobnie jak w przypadku wszystkich stanów psychotycznych wywołanych substancjami, abstynencja od konopi indyjskich może być ostatecznym środkiem zapobiegającym nawrotom. Przy ograniczonych badaniach dotyczących CIP, osiągnięcie leczenia objawowego w ostrych fazach CIP okazało się trudne. Rysunek sugeruje możliwość progresji leczenia CIP.
interwencje farmakoterapeutyczne obejmują lek przeciwpsychotyczny drugiej generacji olanzapinę i haloperydol. Chociaż oba leki są jednakowo skuteczne, w leczeniu pacjentów należy wziąć pod uwagę ich różne profile działań niepożądanych; stosowanie olanzapiny wiąże się ze znacznie mniejszą liczbą działań niepożądanych pozapiramidowych.
jeden raport wskazuje, że leki przeciwpsychotyczne pogorszyły stan u niektórych pacjentów.Konwencjonalne leki przeciwpsychotyczne nie łagodzą objawów CIP u jednego 20-letniego mężczyzny. Badania olanzapiny, litu i haloperydolu miały niewielki lub żaden wpływ na jego psychozę. Rysperydon był próbowany, ale wywoływał epilepsję płata skroniowego z halucynacjami słuchowymi, somatycznymi i węchowymi. Jednak stosowanie walproinianu sodu znacznie poprawiło jego objawy i funkcje poznawcze, przywracając go do stanu wyjściowego.
Wykazano również, że Karbamazepina działa szybko, gdy jest stosowana jako lek wspomagający leczenie przeciwpsychotyczne.Istnieje hipoteza, że stosowanie leków przeciwpadaczkowych w leczeniu CIP ma na celu zmniejszenie działań niepożądanych neuroleptyków, co skutkuje lepszą tolerancją leków przeciwpsychotycznych.10, 11 wyniki te sugerują zastosowanie dodatkowych leków przeciwpadaczkowych w strategiach leczenia CIP, chociaż konieczne są dalsze badania z udziałem szerokiego grona pacjentów z CIP.
powstrzymywanie się od konopi indyjskich jest najbardziej korzystnym i skutecznym środkiem zapobiegania przyszłym zdarzeniom CIP; jednak prawdopodobnie będzie to najtrudniejsze do wdrożenia. Interwencja psychospołeczna ma znaczący wpływ na wczesną fazę psychozy, a kiedy interwencja jest inicjowana, odgrywa rolę w wynikach choroby. Opóźnienie w intensywnym leczeniu psychospołecznym było związane z większą liczbą negatywnych objawów w porównaniu z opóźnieniem w podawaniu leków przeciwpsychotycznych.12 Zastosowanie interwencji skoncentrowanych na konopiach indyjskich z pacjentami zależnymi, u których występuje psychoza pierwszego epizodu, może zmniejszyć stosowanie w klinicznie znaczący sposób i subiektywnie poprawić jakość życia pacjentów.
w porównaniu ze standardem opieki, rozmowy motywacyjne znacznie zwiększają liczbę dni abstynencji od marihuany i pomagają w zmniejszaniu krótkotrwałej konsumpcji.13 pacjentów, którzy są leczeni wywiadami motywacyjnymi oprócz standardowej opieki (połączenie leków przeciwpsychotycznych, regularny kontakt psychiatryczny w biurze, psychoedukacja), również mają większą pewność siebie i chęć ograniczenia zażywania konopi indyjskich.
pacjenci z CIP, którzy nie chcą lub nie są w stanie zmniejszyć spożycia konopi indyjskich, mogą być chronieni przed nawrotami psychotycznymi za pomocą arypiprazolu (10 mg/d). Jego stosowanie tłumi ponowne pojawienie się psychozy bez zmiany poziomu konopi indyjskich. Nie przeprowadzono jednak bezpośredniego porównania z arypiprazolem i innymi lekami przeciwpsychotycznymi w leczeniu CIP. Oczywiste jest, że potrzebne są dobrze kontrolowane duże badania domniemanych metod leczenia CIP.
wnioski
w miarę jak coraz więcej krajów i państw zatwierdza legalizację, a marihuana staje się bardziej dostępna, oczekuje się, że CIP i inne zaburzenia związane z marihuaną wzrosną. Lekarze powinni podjąć wysiłki, aby edukować pacjentów i zniechęcać do zażywania marihuany. Podobnie jak w epoce ignorancji dotyczącej szkodliwego wpływu tytoniu, dzisiejsze koncepcje dotyczące konopi indyjskich mogą być w rzeczywistości oceniane podobnie w przyszłości. Na psychiatrach spoczywa obowiązek przyjęcia opartego na dowodach podejścia do tego narastającego problemu.
Dr Grewal jest absolwentem Avalon University School Of Medicine w Willemstad, Curaçao. Dr. George jest szefem uzależnień w centrum uzależnień i Zdrowia Psychicznego (CAMH) oraz profesorem i dyrektorem Wydziału mózgu i terapii w wydziale psychiatrii Uniwersytetu w Toronto. Badania dr George ’ a są wspierane przez Canadian Institutes of Health Research (CIHR), CAMH Foundation oraz National Institute on Drug Abuse (NIDA).
Dr Grewal nie zgłasza konfliktu interesów dotyczącego przedmiotu tego artykułu. Dr. George donosi, że jest konsultantem Novartis, American College of Neuropsychology i kanadyjskiego Centrum używania substancji i uzależnień.
1. Fischer B, Imtiaz z, Rudzinski K, Rehm J. Crude estimates of cannabis-Dangerous mortality and morbidity in Canada-implications for public health focused intervention priorities. J Zdrowie Publiczne. 2015;38:183-188.
2. Nadużywanie substancji i Zdrowia Psychicznego Administracja, Centrum statystyk i jakości zdrowia behawioralnego. Raport świtu: Najważniejsze informacje z ustaleń sieci ostrzegania o nadużywaniu narkotyków (DAWN) z 2011 r.dotyczących wizyt w Oddziałach Ratunkowych związanych z narkotykami. Rockville, MD; luty 22, 2013.
3. Washington Poison Center. Toxic Trends Report: 2015 Annual Cannabis Report. http://www.wapc.org/toxic-trends/marijuana-and-you/2015annualcannabisreport/. 09.06.10, 09: 00
4. Kim HS, Monte AA. Legalizacja marihuany Colorado i jej wpływ na opiekę w nagłych wypadkach. Ann Emerg Med. 2016;68:71-75.
5. Brauser D. związane z Cannabis ED wizyt wzrost w stanach z legalizowanym użyciem. Medscape. 16 grudnia 2014. http://www.medscape.com/viewarticle/836663. 09.06.10, 09: 00
6. Bloomfield MA, Morgan CJ, Egerton A, et al. Funkcja dopaminergiczna u użytkowników konopi indyjskich i jej związek z objawami psychotycznymi wywołanymi przez konopie indyjskie. Biol Psychiatria. 2014;75:470-478.
7. Henquet C, Rosa a, Delespaul P, et al. COMT Val158Met moderation of cannabis-induced psychosis: a momentary assessment study of 'switching on’ halucynacje in the flow of daily life. Acta Psychiatr Scand. 2009;119:156-160.
8. Arendt M, Rosenberg R, Foldager L, et al. Psychoza wywołana marihuaną i późniejsze schizofrenia-zaburzenia spektrum: badanie kontrolne 535 przypadków incydentów. Br J Psychiatria. 2005;187:510-515.
9. Rottanburg D, Robins AH, Ben-Arie o, et al. Psychoza związana z marihuaną o cechach hipomanicznych. Lancet. 1983;320:1364-1366.
10. Perera T, Webler R. Cannabis-induced psychosis and an antipsychoic-induced seapure: a case report. Prim Care Companion CNS Disord. 2017;19(1). doi: 10.4088 / PCC.16l01993
11. Leweke F, Emrich m, Hinderk M. Karbamazepina jako uzupełnienie leczenia psychozy schizofrenii związanej z nadużywaniem marihuany. Int Clin Psychopharmacol. 1999;14:37-39.
12. de Haan L, Linszen DH, Lenior ME, et al. Czas trwania nieleczonej psychozy i wynik schizofrenii: opóźnienie intensywnego leczenia psychospołecznego w porównaniu z opóźnieniem leczenia lekami przeciwpsychotycznymi. Schizophr Bull. 2003;29:341-348.
13. Bonsack C, Gibellini Manetti s, Favrod J, et al. Motywacyjna interwencja w celu ograniczenia zażywania konopi indyjskich u młodych ludzi z psychozą: randomizowane, kontrolowane badanie. Psychother Psychosom. 2011;80:287-297.