Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA)

ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA), (wcześniej ziarniniakowatość Wegenera) jest chorobą autoimmunologiczną charakteryzującą się ziarniniakowym martwiczym zapaleniem naczyń, które zwykle dotyka małe i / lub średnie naczynia krwionośne na orbicie, drogi oddechowe (Zatoki, nos, gardło, płuca) i nerki.

zapalenie naczyń, zapalenie naczyń krwionośnych, może prowadzić do martwicy naczynia i wynikającej z tego słabej perfuzji narządów. Ostatecznie, ten stan zapalny może prowadzić do naczynia staje się całkowicie zatkany. Różne choroby wpływają na różne wielkości naczyń krwionośnych. Przewlekłe zapalenie może prowadzić do powstawania ziarniniaków, a ostatecznie martwicy narządów. Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA) jest chorobą autoimmunologiczną, która zazwyczaj dotyka małych i/lub średnich naczyń krwionośnych (tętniczek, żylaków, naczyń włosowatych i małych tętnic) na orbicie, zatok, nosa, gardła, płuc i nerek. Skóra, stawy i nerwy mogą również mieć wpływ, ale jest to rzadziej zgłaszane. Pacjenci mogą występować z dowolną liczbą tych objawów w całym spektrum nasilenia. GPA należy do grupy chorób, które są związane z przeciwciałem cytoplazmatycznym antyneutrofilowym (ANCA). Mikroskopowe zapalenie naczyń (MPa) i zespół Churga-Straussa (CSS) również należą do tej rodziny chorób, choć są one mniej powszechne niż GPA.

historia choroby

GPA został po raz pierwszy opisany przez Heinza Klingera w 1931 roku, ale został formalnie zidentyfikowany przez dr Friedricha Wegenera w 1936 roku jako oficjalny zespół, dlatego pierwotnie został nazwany „ziarniniakowatością Wegenera”. Wczesne badanie tego procesu chorobowego określono trzy kryteria były wymagane do rozpoznania:

1. tworzenie ziarniniaków w górnych drogach oddechowych
2. martwicze zapalenie naczyń
3. kłębuszkowe zapalenie nerek

z czasem to kryteria diagnostyczne ewoluowały, a GPA został pogrupowany z innymi chorobami małych i średnich naczyń. Zobacz diagnozę poniżej, aby uzyskać bardziej szczegółowe informacje.

etiologia

przyczyna GPA jest nieznana, ale uważa się, że jest autoimmunologiczna. Mogą istnieć czynniki wpływające na środowisko, takie jak pył, ekspozycja na krzemionkę, dym lub chemikalia. Niektóre leki mogą również przyczynić się do rozwoju choroby. Hydralazyna, fenytoina, sulfasalazyna, leki przeciwtarczycowe i allopurynol były potencjalnie związane.

spośród trzech związanych z ANCA naczyń, GPA jest najczęściej. Roczna częstość występowania wynosi około 8-10 przypadków na milion, a częstość występowania GPA szacuje się na 3 przypadki na 100 000 osób. Liczby te różnią się w zależności od kontynentu, ale GPA jest zazwyczaj bardziej powszechne w chłodniejszym klimacie. Mężczyźni i kobiety są dotknięte w równym stopniu. Pacjenci są zazwyczaj rasy białej i w ich 40s-50s, ale GPA może wystąpić w każdym wieku lub rasy. Choroba oczna, jedna z najwcześniejszych możliwych objawów chorobowych, występuje w co najmniej 15% przypadków GPA i jest znacznie rzadziej związana z MPA lub CSS.

patologia Ogólna

GPA polega na częściowym i prawdopodobnie całkowitym zatkaniu naczyń krwionośnych, co powoduje tworzenie mikroabscesów, które z czasem rozwijają się w ziarniniaki, ostatecznie prowadząc do martwicy, a tym samym martwiczego ziarniniakowego zapalenia naczyń. W przeciwieństwie do gruźlicy lub sarkoidozy, ziarniniaki w GPA są słabo zdefiniowane i składają się z olbrzymich komórek otoczonych limfocytami, komórkami plazmatycznymi i komórkami dendrytycznymi. Obecność tych komórek uszkadza podśluzówkę i może ostatecznie przeniknąć do otaczającej chrząstki i kości. Może to objawiać się klinicznie erozją kości i zapadnięciem się mostu nosowego, często określanego jako deformacja „siodło-nos”.

patologicznie widać triadę 1) zapalenia naczyń, 2) zapalenia ziarniniakowego +/- komórek olbrzymich, 3) martwicy tkanek. Klinicznie zwykle tylko 1 lub 2 z tych cech są widoczne w biopsji pozapłucnej. Biopsja tkanek oczodołu może nie mieć szczerego martwiczego zapalenia naczyń na badaniu histopatologicznym, a zatem utrudnić diagnozę bez udziału układu oddechowego lub nerek.

Patofizjologia

przyczyna GPA nie została w pełni zidentyfikowana. Tworzenie ziarniniaków w GPA rozpoczyna się od tworzenia mikroabscesów neutrofilowych. Chociaż początkowa przyczyna nie jest całkowicie zrozumiała, uważa się, że rozwój autoprzeciwciał do mieloperoksydazy (MPO-ANCA) i proteinazy 3 (PR3-ANCA) jest kluczowy w rozwoju GPA. W uporczywym GPA odporność humoralna, w szczególności limfocyty T CD4 + wytwarzają IL – 17 i IL-23, które przyczyniają się do uszkodzenia narządów, szczególnie w nerkach. Drobnoustroje takie jak S. aureus mogą być również zaangażowane w proces chorobowy poprzez superantygenową stymulację komórek B I T. Uważa się, że mimikra molekularna S. aureus prowadzi do rozwoju PR3-ANCA.

rozpoznanie

ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA) może występować na wiele różnych sposobów. GPA można ogólnie podzielić na formę Ograniczoną i formę systemową. Postać ograniczona jest definiowana przez brak zajęcia nerek i jest w dużej mierze izolowana do górnych i dolnych dróg oddechowych. Postać ogólnoustrojowa może obejmować nerki, a także inne narządy poza drogami oddechowymi. Nie ma upodobania płci do choroby, chociaż kobiety są bardziej narażone na ograniczoną postać choroby. Pacjenci są zazwyczaj w czwartej lub piątej dekadzie w momencie rozpoznania i bardzo rzadko występują u osób poniżej 18 roku życia.

badanie fizykalne

badanie fizykalne pacjenta, u którego podejrzewa się GPA, powinno obejmować dokładną ocenę następujących elementów:

1. szczegółowe badanie zewnętrznego oka i orbity, zwracając uwagę na wszelkie asymetrii, opadanie powiek, proptosis, lub objawy zapalenia oczodołu.
2. szczegółowe badanie okulistyczne oceniające ostrość wzroku, źrenice (szukające względnej wady aferentnej), ciśnienie wewnątrzgałkowe i badanie ruchliwości (szukające niewspółosiowości oka i/lub dowodów neuropatii czaszkowej)
3. badanie pola widzenia.
4. lampę szczelinową i badanie rozszerzonego dna oka, zwracając szczególną uwagę na wszelkie oznaki zajęcia powiek, zapalenie twardówki i spojówki, dokładne badanie rogówki pod kątem objawów owrzodzenia lub zapalenia rogówki oraz obrzęku lub zmian w nerwie wzrokowym.

objawy – objawy oczne

cechy okulistyczne ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń mogą wystąpić u do 60% pacjentów z chorobą. Objawy te mogą wpływać na prawie każdą strukturę oka, począwszy od orbity i powiek, do siatkówki i nerwu wzrokowego. Prezentacje mogą się znacznie różnić między pacjentami i są zwykle wynikiem zapalenia naczyń małych naczyń zaopatrujących orbitę i jej struktury. Zapalenie gałki ocznej może prowadzić do ciężkiej chorobowości gałki ocznej powodującej utratę wzroku u maksymalnie 8% pacjentów, ale zgłaszano występowanie u 37% pacjentów z nieprawidłowo leczoną chorobą. U około 15% pacjentów objawy oczne mogą być pierwszymi objawami choroby.

zapalenie twardziny jest jedną z najczęstszych i najwcześniej pojawiających się postaci GPA i może wystąpić u około 50% pacjentów. Stan ten zazwyczaj prezentuje z głębokim nudne ból i rumieniowe przetargu Oczy, które są postrzegane jako obszary kapilarnej nonperfusion na badanie oczne. Guzkowe zapalenie twardziny może również wystąpić, w którym przedstawiono na poniższym obrazku. Zapalenie nadsklerzy jest również dość powszechne i przebiega łagodniejszy przebieg, który jest na ogół samoograniczający, chociaż miejscowe glikokortykosteroidy mogą skrócić czas trwania objawów.

zapalenie rogówki, zwłaszcza obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki, jest również częstą prezentacją GPA. To zazwyczaj przedstawia z wyraźnym bólem ocznym, łzawienie, światłowstręt, i zmniejszone widzenie z rogówki zrębu nacieku i inwazji naczyń z limbus jest obecny na badaniu.

orbita jest często zaangażowana w GPA, często z powodu współistniejącej choroby zatok nosowych i zatok przynosowych. Prezentacje oczodołu obejmują podwójne widzenie, obrzęk, epiphora i proptosis z powodu ziarniniaka oczodołu. Około 20-50% pacjentów może rozwinąć ciężką utratę wzroku, jeśli obecne są objawy oczodołu.

Proptoza jest najczęstszą prezentacją GPA oczodołu, a ponieważ często występuje jednocześnie z chorobami układu oddechowego i nerek, objawy te razem są wysoce sugerujące chorobę. Ze względu na stan zapalny oczodołu pacjenci mogą wykazywać podwójne widzenie, a także ból i ograniczenie ruchami gałki ocznej. Orbital GPA może również obejmować nerw wzrokowy, co powoduje bezbolesny obrzęk nerwu wzrokowego i niedokrwienną neuropatię nerwu wzrokowego. Może to w końcu rozwinąć się w nerwy czaszkowe oczne, powodując bolesną oftalmoplegię.

zapalenie błony naczyniowej oka może występować z GPA, ale jest rzadkie i zwykle dotyczy tylko około 3% pacjentów. Zaangażowanie siatkówki i naczyniówki jest również stosunkowo rzadkie, obserwowane u 5-12% pacjentów. Zaangażowanie siatkówki może być również obecny z objawami, począwszy od izolowanych waty plamy lub wewnątrz siatkówki krwotoki do gałęzi lub środkowej tętnicy siatkówki i żyły okluzji. Niedrożność tętnicy siatkówki może również wystąpić z powodu zapalenia naczyń i tworzenia skrzepliny. Zapalenie siatkówki zgłaszano jako frank zapalenie naczyń siatkówki, zapalenie naczyniówki i obrzęk plamki żółtej, które mogą ostatecznie rozwinąć neowaskularyzację, krwotok do ciała szklistego i jaskrę neowaskularną.

zajęcie powiek może wystąpić w GPA z „żółtym znakiem wieka” przypominającym kwiatową ksantelazmę jednocześnie z zapaleniem oczodołu, które jest szczególnie charakterystyczne dla GPA. Spojówki są również powszechnie zaangażowane z około 16% pacjentów przeżywa wrzodziejące i martwicze zapalenie spojówek.

objawy ogólnoustrojowe

ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń może wpływać na prawie każdy układ narządów, chociaż najczęściej dotknięte są zatoki, drogi oddechowe i nerki. Prezentacja kliniczna jest jednak często niespecyficzna z różnymi objawami od stawów do zapalenia zatok. Górne drogi oddechowe (Zatoki, nos, uszy, i tchawica) jest najczęściej zaangażowany system, Z do 85% pacjentów z chorobą, i 81% pacjentów z ENT ustaleń jako ich początkowe objawy. Przewlekłe zapalenie zatok nie reaguje na leczenie jest najczęstszą prezentacją, a większość pacjentów ostatecznie rozwija się choroba płuc.

zajęcie nerek występuje u 75% pacjentów z chorobą i może objawiać się objawami kłębuszkowego zapalenia nerek. Około 60% pacjentów ma objawy mięśniowo-szkieletowe, takie jak bóle stawów, zmęczenie i złe samopoczucie. Objawy żołądkowo-jelitowe mogą również wystąpić, z owrzodzeniami jelitowymi obejmującymi zarówno duże, jak i małe jelita.

uszy: nawracające zapalenie ucha środkowego, zmniejszenie słuchu

oczy: (patrz objawy oczne powyżej)zapalenie we wszystkich poziomach oka: zapalenie twardówki, zapalenie błony naczyniowej oka, proptoza oczodołu rzekomego, ból oka i / lub utrata wzroku

nos:Częste krwawienie z nosa, pękanie skorupy nosa, erozja i perforacja przegrody nosowej (wypadkowa „deformacja siodła-nosa”)

Zatoki: przewlekłe zapalenie zatok z zniszczeniem otaczających tkanek

tchawica:trudności w oddychaniu z powodu zwężenia podglotycznego (zwężenie tchawicy poniżej strun głosowych) – może spowodować konieczność pojawiającej się tracheostomii

płuca:nacieki w płucach z objawami przypominającymi zapalenie płuc, krwioplucie

: Krew i (lub) białko w moczu z powodu stanu zapalnego (kłębuszkowe zapalenie nerek) i może prowadzić do niewydolności nerek

objawy

objawy oczne mogą obejmować ból oka, podwójne widzenie, pogorszenie widzenia, pogorszenie widzenia obwodowego/ pola widzenia i zaczerwienienie. Objawy ogólnoustrojowe mogą obejmować nieżyt nosa, krwawienie z nosa, zapadniętą przegrodę nosową, (aka „siodło-nos” deformacja) utrata słuchu, krwioplucie, duszność, ból stawów, neuropatię

rozpoznanie kliniczne

WGA należy podejrzewać u każdej osoby, która jest w wieku 64-75 lat z ogólnymi objawami górnych dróg oddechowych i zajęciem płuc, ponieważ są to najczęstsze objawy. U pacjentów z GPA objawy płucne i gorączka układowa złe samopoczucie utrata masy ciała i bóle mięśniowe. Objawami górnych dróg oddechowych mogą być ból zatok, owrzodzenie nosa i krwawienie z nosa. Zajęcie płuc może objawiać się kaszlem, krwiopluciem i opłucnowym bólem w klatce piersiowej. Zajęcie nerek może objawiać się do 20% pacjentów w postaci kłębuszkowego zapalenia nerek, chociaż takie przypadki zgłaszano jako objawowe, a u 77% pacjentów rozwija się choroba kłębuszkowa w ciągu 2 lat od wystąpienia dz. GPA może występować u dzieci poniżej 18 roku życia z podobnymi objawami do dorosłego GPA, chociaż istnieje przewaga żeńska. American college of Rheumatology wyznaczyło kryteria diagnostyczne ziarniniakowatości Wegenera. Obejmuje zapalenie nosa lub jamy ustnej charakteryzujące się bolesnymi / bezbolesnymi owrzodzeniami jamy ustnej, nieprawidłowymi zdjęciami radiologicznymi klatki piersiowej, osadem moczowym z > 5 krwinkami czerwonymi na pole o dużej mocy lub odlewami krwinek czerwonych i ziarniniakowym zapaleniem podczas biopsji z udziałem ściany tętnicy lub tętniczek. Obecność dwóch z czterech tych kryteriów wynosi odpowiednio 88,2% i 92%. Ostatnio ACR wydała tymczasowe kryteria dla GPA, który jest oparty na skali 9 elementów z wynikiem więcej niż pięć jest potrzebne do klasyfikacji GPA

American College of Rheumatology (ACR)

1990 kryteria klasyfikacji dla ziarniniakowego zapalenia naczyń związanych z ANCA. Dwa lub więcej z tych kryteriów mają czułość 88% i swoistość 92%

zapalenie błony śluzowej nosa lub jamy ustnej

• bolesne lub bezbolesne owrzodzenia jamy ustnej
• ropna lub krwawa wydzielina z nosa

płuca (RTG)

• guzki
• nacieki
• ubytki

nerki

• krwiomocz

biopsja wykazująca zapalenie ziarniniakowe

• w obrębie ścian tętnic
• w okolicach okołonaczyniowych

Konferencja (CHCC)

1992 ustalenie rozpoznania ziarniniakowego zapalenia naczyń związanego z ANCA wymaga:

• ziarniniakowe zapalenie dróg oddechowych i
• zapalenie naczyń małych i średnich naczyń

procedury diagnostyczne

wyniki biopsji

wyniki badań klinicznych i obrazowych mogą wskazywać miejsce biopsji w celu potwierdzenia diagnozy GPA. Każdy dotknięty narząd może być potencjalnym miejscem biopsji. Tkanka płucna jest najczęstszym narządem biopsji. Biopsje nerek i oczodołu zostały udokumentowane, jak również w ustawieniu odpowiedniego zaangażowania narządów.

biopsja płuc charakteryzuje martwicę miąższową jako mikroabsje neutrofilowe lub obszary widocznej martwicy otoczone palisadującymi histiocytami i komórkami olbrzymimi oraz zapaleniem ziarniniakowym, któremu towarzyszą neutrofile, limfocyty, komórki plazmatyczne i eozynofile.

biopsja nerki może wykazywać ogniskowe segmentowe martwicze zapalenie kłębuszków nerkowych z proliferacją PAUCI-odpornościowego tworzenia się krezek. Może być związany z mikrohematurią i białkomoczem.

histopatologia orbitalna może wykazywać zaburzenia tłuszczowe, charakteryzujące się martwicą tłuszczu fay z wolnymi wakuolami, makrofagami obciążonymi lipidami, a także komórkami olbrzymimi. Obserwacjom tym towarzyszyło czynne lub istniejące wcześniej zwłóknienie. Istnieją również ziarniniakowe i ostre zapalenie z komórkami polimorficznymi lub eozynofilami. W niektórych przypadkach odnotowano mikroabscesy.

wyniki obrazowania

RTG klatki piersiowej: Rentgenowskie zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej są zwykle pierwszym sposobem obrazowania sugerującym diagnozę w ustawieniu górnych dróg oddechowych (zapalenie zatok, owrzodzenie błony śluzowej nosa, zmiany ziarniniakowe nosa, zapaść mostu nosowego i zwężenie podglottyczne lub tchawicy) i zajęcie dolnych dróg oddechowych (kaszel, świszczący oddech, krwioplucie i stridor). Radiograficzne objawy zgłaszane to guzki, zmiany masy, lub kawitacji. Chociaż zdjęcia radiologiczne mogą być pierwszym modalności stosowane, nie jest w stanie dokładnie uchwycić wzór i zniszczenia płuc i klatki piersiowej patologii w wystarczający sposób. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15741022)

TK: CT ma większą czułość i określić dla wyników GPA. Objawy są podobne do tych obecnych na zdjęciach radiologicznych, ale ponieważ CT jest bardziej wrażliwy i specyficzny, zaangażowanie płuc badano bardziej szczegółowo przy użyciu CT, które są opisane poniżej. Guzki i masy: najczęstsza manifestacja u 40-70% pts. może być pojedynczy lub wielokrotny i może wynosić od milimetrów do > 10 cm. Konsolidacje większe niż 3 cm były uważane za masy. Badanie Lorhrmann et al. przeanalizowano wyniki CT w pts z GPA i stwierdzono, że guzki były obustronne u 70% pacjentów / Kawitacja stwierdzono w 22% guzków większych niż 2 cm. Ubytki mogą zostać zainfekowane i będą charakteryzować się poziomem płynu w powietrzu. Zmiany większe niż 2 cm i zwykle są grubościenne z nieregularnymi marginesami. Obrazowanie CT może również pokazać obszary konsolidacji i zmętnienia szkła mielonego w ustawieniu GPA w wyniku krwotoku pęcherzykowego, martwiczego pęcherzykowego nacieku komórkowego. Rozlany krwotok pęcherzykowy może wystąpić u 10% pacjentów i charakteryzuje się obustronną i rozproszoną konsolidacją oszczędzającą płuco podtwardówkowe. Może to prowadzić do pogrubienia przegrody międzykomorowej z powodu zatorów limfatycznych. Wyniki te mogą naśladować zapalenie płuc, ARDS, TB lub obrzęk płuc.

FDG PET / CT: znacznik f-fluorodeoksyglukoza (FDG) oznaczający metabolizm glukozy został użyty do dostarczenia informacji dotyczących metabolizmu tkanek w leczeniu raka, aktywnych zmian zapalnych i chorób. A case reports has documented extensive FDG uptake in nosowe Lung lesions on combined PET / CT. W tym przypadku anty proteinaza 3 Anca AB była ujemna w czasie zmian w płucach, ale została podwyższona po roku, umożliwiając diagnozę 1 rok po. Oznacza to, że wychwyt FDG w tomografii komputerowej/PET i podwyższenie Anca nie wykluczają się wzajemnie i mogą wykazywać wczesne wykrycie PGA przed podwyższeniem ANCA. Ponadto, badanie przez Frary et al. wykazano, że FDG PET/CT scan jest w stanie odróżnić rzeczywistą GPA i współistniejących chorób, takich jak rak i zakażenie. Prawdopodobieństwo diagnostyczne dla FDG PET/CT w odniesieniu do współwystępowania wynosiło 90% czułości i 81% swoistości, dodatnie wartości prognostyczne i ujemne wynosiły odpowiednio 75% i 93%. W tym badaniu FDG PET/CT scan skutecznie reguluje nasze choroby współistniejące prawidłowo, z wyjątkiem przypadku zum, co stanowi ograniczenie. Jest to jednak ważne odkrycie, ponieważ leczenie immunosupresyjne jest modalnością leczenia w GPA i jest przeciwwskazane w przypadku współistniejących chorób, takich jak rak lub zakażenie. Pozwala to wykluczyć procesy nowotworowe i infekcyjne u pacjentów z GPA.

test laboratoryjny

wyniki badań laboratoryjnych: jednym z najczęściej wykorzystywanych testów w diagnostyce GPA jest przeciwciało cytoplazmatyczne antyneutrofilowe (ANCA), w szczególności C-ANCA. Badanie ANCA ma wysoką użyteczność diagnostyczną w przypadku zapalenia naczyń związanego z ANCA: ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA), mikroskopowym zapaleniem naczyń (MPO) i eozynofilową ziarniniakowatością. Przeciwciała reagujące z mieloperoksydazą (MPO) i proteinazą 3 (PR3) wytwarzają swoistą immunofluorescencję, która jest odpowiednio nadjądrzasta i cytoplazmatyczna. Chociaż 90% pacjentów z aktywną chorobą ma dodatni wynik ANCA, 40% pacjentów z ograniczoną chorobą może mieć wynik ujemny. Ponadto, P-ANCA (okołojądrowe) może być dodatni u pacjentów z GPA, jak również. Meta analiza Rao et al. wykazano, że łączna czułość i swoistość testów C-ANCA dla GPA wynosi odpowiednio 66% i 98%.

pomiar c-ANCA można wykonać za pomocą konwencjonalnego testu immunosorbentów specyficznych dla antygenu (ELISA). Nowsze metody badań serologicznych, takie jak Elia i Dotblot, mogą zapewnić szybkie wyniki, z doskonałymi wartościami diagnostycznymi.

diagnostyka różnicowa

diagnostyka różnicowa jest szeroka ze względu na zróżnicowane objawy choroby. Może obejmować inne formy zapalenia naczyń z ANCA stowarzyszenia, takie jak Curgus i mikroskopowe zapalenie naczyń, infekcje, nowotwory, a także ziarniniakowe i autoimmunologiczne.

Management

The treatment regimen for Granulomatosis with Polyangiitis (GPA) różni się w zależności od wielu czynników chorobowych i pacjentów oraz od lekarza do lekarza. Przy wyborze leczenia zaleca się, aby najpierw określić, czy pacjent ma GPA, która jest zagrażająca życiu lub narządowi, czy nie. Po tym określeniu leczenie powinno być oparte na tym, czy jest to wstępne przedstawienie choroby, przedstawienie choroby opornej na leczenie, choroba nawracająca, czy też przedstawienie ma na celu utrzymanie choroby. U pacjentów, u których po raz pierwszy wystąpiła GPA zagrażająca życiu lub narządowi, zaleca się leczenie glikokortykosteroidami w skojarzeniu z metotreksatem. Chociaż cyklofosfamid może być preferowany przez niektórych, metotreksat jest rozsądną opcją, jeśli choroba jest łagodna lub jeśli występuje niewielkie zaangażowanie nerek. Jednakże leczenie cyklofosfamidem zamiast metotreksatu należy rozpocząć, jeśli stwierdzono, że choroba pacjenta jest bardziej agresywna, jeśli metotreksat jest nieskuteczny lub jeśli białkomocz stanowi poważne zagrożenie. Alternatywnie, rytuksymab może być stosowany zamiast cyklofosfamidu, jeśli istnieją wskazania, że pacjent nie toleruje metotreksatu lub cyklofosfamidu.U pacjentów z ocznymi objawami GPA należy rozważyć zastosowanie rytuksymabu. W niedawnym badaniu wykazano, że rytuksymab skutecznie indukuje remisję w opornych na leczenie objawach GPA ocznych. Pacjentów z objawami ocznymi otrzymujących rytuksymab należy ściśle monitorować, ponieważ może dojść do zaostrzenia objawów. IVIg został uznany za alternatywę dla pacjentów z utrzymującym się zajęciem oczu, chociaż nie było jednoznacznych wyników potwierdzających lub sprzeciwiających się jego stosowaniu. W pojedynczym przypadku, w którym pacjent miał obustronne zapalenie twardziny tylnej i zapalenie oczodołu, IVIg zapewniło ustąpienie objawów bez niekorzystnych skutków. Z drugiej strony, w raporcie dwóch pacjentów z utrzymującą się chorobą oczu w przebiegu kontrolowanej choroby ogólnoustrojowej, IVIg nie powodowało znaczącej poprawy.U pacjentów z ciężką lub szczególnie agresywną chorobą lub z zaawansowanym zajęciem nerek zaleca się leczenie skojarzone glikokortykosteroidami, cyklofosfamidem lub rytuksymabem oraz wymianę osocza. Jeśli zajęcie oka lub oczodołu jest widoczne lub budzi szczególne obawy, preferowanym leczeniem może być stosowanie glikokortykosteroidów z rytuksymabem.Chociaż glikokortykosteroidy są podstawą terapii indukcyjnej, obecnie nie ma zgody co do stosowania cyklofosfamidu lub rytuksymabu i codziennego doustnego (DO) cyklofosfamidu lub pulsacyjnego dożylnego (IV) cyklofosfamidu. W odniesieniu do cyklofosfamidu, w indukcji remisji istnieje podobna skuteczność pomiędzy podawaniem DO i dożylnym; jednakże, pulsujący cyklofosfamid dożylnie może być preferowany terapeutycznie, ponieważ był związany z niższym wskaźnikiem toksyczności w porównaniu z cyklofosfamidem DO. Pomimo podobnej skuteczności w indukcji, cyklofosfamid DO jest związany z niższym współczynnikiem nawrotów. Pomiędzy rytuksymabem i cyklofosfamidem, rytuksymab jest równie skuteczny w osiąganiu i utrzymywaniu remisji. Ponadto cyklofosfamid zwiększa znacznie ryzyko wystąpienia nowotworów złośliwych, a także ryzyko niepłodności i łysienia. Po uzyskaniu znaczącej odpowiedzi (przed remisją) na powyższe leczenie, należy rozpocząć zmniejszanie dawki glikokortykosteroidów. Czas trwania zmniejszania powinien być kontynuowany do remisji, ale ostateczny czas trwania powinien być dostosowany do stanu pacjenta i w odniesieniu do początkowego przebiegu leczenia glikokortykosteroidami. W celu utrzymania remisji zalecane są rytuksymab, azatiopryna i metotreksat. Ponieważ cyklofosfamid wiąże się ze znacznie zwiększonym ryzykiem wystąpienia nowotworu złośliwego, nie zaleca się leczenia podtrzymującego. Ponadto wykazano, że rytuksymab, azatiopryna i metotreksat są równie skuteczne jak cyklofosfamid w utrzymaniu remisji.Ostatecznie, który lek jest wybrany, powinien być określony przez stan pacjenta i potencjalne przeciwwskazania.

rokowanie

1. 1 Abdulahad WH, Stegeman CA, Kallenberg CGM: the role of CD4 + T cells in Anca-associated systemic vasculitis. Nefrologia 2009, 14: 26-32.
2. 20 Hong ES, Longmuir R, Syed NA, Allen RC. Związane z ANCA ziarniniakowe zapalenie naczyń. Eyerounds.org. grudzień 7, 2010;
3. 45 Zhuang H, Alavi A. 18-fluorodeoksyglucose pozytron emission tomographic imaging in the detection and monitoring of infection and inflammation. Semin Nucl Med. 2002 Jan; 32 (1): 47-59. doi: 10.1053 / snuc.2002.29278. Przegląd. PubMed PMID: 11839069