Punct-Contrapunct: Ar Trebui Să Facem Eliberări De Fascia Plantară Pentru Durerea Călcâiului?

Da.

după ce opțiunile conservatoare pentru fasciita plantară eșuează, acești autori susțin că eliberarea fasciei plantare poate fi benefică pentru cei cu durere cronică, citând rate bune de succes în literatură.

de Mark Hofbauer, PDM, FACFAS și Alexander Pappas, PDM

argumentele privind modul adecvat de tratare a fasciitei plantare cronice au avut loc probabil de atâta timp cât oamenii au avut dureri de călcâi. Nu trece o întâlnire fără o prelegere sau două care să recomande o nouă modalitate de tratament de ultimă generație, mașină sau poțiune magică care va vindeca durerea călcâiului.

cheltuim milioane de dolari pe an pe injecții, medicamente, acupunctură, lasere, atele de noapte, orteze, plasmă bogată în trombocite și pe multe alte tratamente, toate promițând leacul final sau Sfântul Graal. Concluzia este că, la fel ca toate celelalte afecțiuni pe care le tratăm ca specialiști în picior și gleznă, vine momentul în care îngrijirea conservatoare a eșuat și avem nevoie de o opțiune definitivă.

ideea de a epuiza opțiunile conservatoare timp de opt până la 12 luni pentru fasciita plantară cronică poate arăta bine în fișa medicală și poate acoperi buzunarul sau linia de jos. Cu toate acestea, nu-l ajută cu adevărat pe domnul Jones, care suferă, șchiopătează și încearcă doar să-și facă ziua adânc în fundul unei mine de cărbune timp de 10 ore consecutive, deoarece trebuie să păstreze mâncarea pe masă pentru familia sa.

există protocoale și algoritmi care se presupune că ne vor duce pe „autostrada” adecvată în tratarea pacientului cu fasciită plantară. Este important să ne dăm seama, totuși, că de cealaltă parte a acestui algoritm sunt pacienți cu circumstanțe diferite și niveluri de toleranță la durere.

acestea fiind spuse, există anumiți algoritmi și linii directoare de tratament cu care suntem de acord. Noi credem în încercarea de tratament conservator în primul rând. De obicei, epuizăm tratamentul conservator sau non-chirurgical timp de patru până la șase luni. Aceasta urmează orientări foarte apreciate.1 trebuie să ne amintim că atunci când un pacient suferă până la punctul în care îi afectează modul de viață, este de datoria noastră să determinăm acea problemă și să oferim o modalitate excelentă, dovedită de a gestiona sau remedia problema.

nu există niciun argument că majoritatea pacienților cu fasciită plantară vor răspunde la îngrijirea conservatoare, în special în contextul acut. Credem că există un argument cu privire la rata de succes în tratarea acestei afecțiuni. Unii autori declară rate de vindecare conservatoare care depășesc 90%, ceea ce, în opinia și experiența noastră, este hogwash și există dovezi care confirmă acest lucru.2-4 mulți pacienți care nu mai apar în biroul dvs. după trei injecții, orteze și o lună de terapie fizică nu sunt neapărat vindecați, dar ajung să caute sfatul și tratamentul concurenților.

cât de des vedeți cazuri în care unele tehnologii noi, cum ar fi terapia cu unde de șoc, au fost dezvoltate și comercializate în masă? Dintr-o dată, Doamna. Smiths of the world, pe care nu l-ați văzut de luni de zile, apar în biroul dvs. și au întrebări dacă oferiți terapie cu unde de șoc. Dacă vă faceți timp să vorbiți și să ascultați acești pacienți, veți afla că tocmai au renunțat să se întoarcă pentru că tocmai au presupus că nu mai puteți face nimic pentru ei. De-a lungul timpului, acești pacienți au continuat să sufere cu diferite grade de durere la călcâi.

de ce ar trebui să luați în considerare eliberarea fasciei plantare

fiziopatologia durerii acute versus cronice a călcâiului este într-adevăr factorul determinant în ceea ce privește îngrijirea conservatoare continuă față de eliberarea chirurgicală a fasciei plantare. Nu spre deosebire de rana cronică care are nevoie de debridare pentru a stimula un răspuns inflamator pentru a se vindeca, fasciita plantară cronică necesită o terapie similară.

degenerarea mucoidă cronică a fasciei plantare care provoacă durere confirmată este o boală chirurgicală, cum ar fi osteomielita sau tendinoza lui Ahile.5 trebuie să abordăm acest țesut” mort”, neviabil, dureros, bolnav.

Steroizii, crioterapia, undele de șoc și orice praf magic pixie cu care puteți veni nu vor rezolva starea acestui pacient. Nu este diferit de a crede că continuarea punerii produselor rănite pe osul infectat va vindeca osteomielita.

ceea ce este și mai convingător este că rezultatele postoperatorii au arătat rate ridicate de satisfacție a pacienților cu rate scăzute de complicații pentru tratamentul chirurgical al fasciei plantare.6-9 într-un studiu, 48 de pacienți (56 picioare) au avut urmărire pentru o medie de 49.La 5 luni după efectuarea fasciotomiei plantare endoscopice.11 durerea s-a rezolvat complet la 37 de picioare, a scăzut la 11 picioare și a crescut la un picior. Scorul mediu postoperator aofas hindfoot a îmbunătățit 39 de puncte.

Fishco și colegii săi au analizat 83 de pacienți (94 picioare) care au suferit fasciotomie plantară.12 la o urmărire medie de 20,9 luni, cercetătorii au considerat că operația a avut succes la 93,6% dintre pacienți, 95,7% dintre pacienți spunând că ar recomanda operația cuiva cu aceeași afecțiune.

într-un studiu din 1993 pe care l-am făcut la Spitalul de Podiatrie din Pittsburgh, 39 din 40 de pacienți intervievați la cinci ani după eliberarea fasciei plantare au spus că vor recomanda procedura cuiva cu aceeași problemă. Argumentul dacă fasciotomia plantară deschisă versus fasciotomia instep versus fasciotomia plantară endoscopică este o modalitate mai bună de a merge este dincolo de sfera acestei discuții.

cu toate acestea, credem că un anumit tip de eliberare chirurgicală a fasciei este justificată la pacienții cu fasciită plantară cronică. De asemenea, credem că eliminarea totală sau parțială a acestei degenerări mucoide joacă un rol în reducerea imediată și pe termen lung a durerii pacientului. Complicațiile cum ar fi sindromul calcaneocuboid, fracturile de stres calcaneal și prinderea nervilor sunt rare și, de obicei, le puteți preveni cu o tehnică chirurgicală adecvată.

sfat Final

o istorie corectă și fizică, razele X și ascultarea pacientului ne vor spune multe despre procedura necesară. Este important să se evalueze sindromul de tunel tarsian și uneori afecțiuni precum artritidele seronegative.3,4,10

este de remarcat faptul că există un procent mic de pacienți care prezintă fasciită plantară și sindrom de tunel tarsian concomitent. La 51 de pacienți cu dureri cronice de călcâi și prinderea nervului tibial posterior, Hendrix și colegii săi au raportat că 96% dintre pacienți au demonstrat o îmbunătățire semnificativă a nivelului durerii, în timp ce 90% au avut o ușurare completă după operație.6 într-un alt studiu, chirurgii au efectuat fasciectomie plantară parțială cu neuroliză pentru 26 de pacienți (35 de picioare) cu fasciită plantară recalcitrantă și 92% au obținut rezultate satisfăcătoare.9

de asemenea, este important să se facă distincția între durerea clasică plantară mediană asupra tuberculului medial, care apare cel mai frecvent la 80% dintre pacienți, față de durerea directă a călcâiului plantar cu un tampon de grăsime scăzut și un pinten osos calcaneal plantigrad. Opțiunile de tratament chirurgical la aceste tipuri de pacienți vor fi, evident, oarecum diferite.

Dr.Hofbauer este diplomat al Consiliului American de Chirurgie Podiatrică și membru al Colegiului American de chirurgi pentru picior și gleznă. Este membru al Grupului ortopedic din Pittsburgh.

Dr. Pappas este colegul de chirurgie reconstructivă a piciorului și gleznei cu grupul ortopedic din Valea Monongahela, Pa.

1. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR și colab. Diagnosticul și tratamentul durerii la călcâi: un ghid de practică clinică–revizuirea 2010. J Picior Glezna Surg. 2010; 49 (Suppl3):S1-19.
2. Liga AC. Revizuirea conceptelor actuale: fasciita plantară. Picior Glezna Int. 2008; 29(3):358-66.
3. Neufeld SK, Cerrato R. fasciita plantară: evaluare și tratament. J Am Acad Orthop Surg. 2008; 16 (6):338-46.
4. Healey K, Chen K. fasciita plantara: modalități și tratamente de diagnostic actuale. Clin Podiatr Med Surg. 2010; 27(3):369-80.
5. Lemont H, Ammirati KM, Usen N. fasciita plantară: un proces degenerativ (fascioză) fără inflamație. J Am Podiatr Med Assoc. 2003; 93(3):234-7.
6. Hendrix CL, Jolly GP, Garbalosa JC, Blume P, DosRemedios E. neuropatia de prindere: etiologia sindromului durerii cronice de călcâi greu de rezolvat. J Picior Glezna Surg. 1998; 37 (4):273-9.
7. Lehman TJ. Entezită, artrită și dureri de călcâi. J Am Podiatr Med Assoc. 1999; 89(1):18-9.
8. Sala RL, Erickson SJ, Shereff MJ, Johnson JE, Kneeland JB. Imagistica prin rezonanță magnetică în evaluarea durerii călcâiului. Ortopedie. 1996; 19(3):225-9.
9. Sammarco GJ, Helfrey RB. Tratamentul chirurgical al fasciitei plantare recalcitrante. Picior Glezna Int. 1996;17(9):520-6.
10. Cutts S, Obi n, Pasapula C, Chan W. fasciita plantară. Ann R Coll Surg Engl. 2012; 94(8):539-42.
11. Bader l, Park K, Gu Y, O ‘ Malley MJ. Rezultatul funcțional al fasciotomiei plantare endoscopice. Picior Glezna Int. 2012 ianuarie; 33 (1): 37-43.
12. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI.Fasciotomia plantară pentru fasciita plantară cronică. O revizuire retrospectivă. J Am Podiatr Med Assoc. 2000 februarie; 90 (2): 66-9.

pentru un articol înrudit, consultați blogul PDM din noiembrie 2011, „fasciita plantară rezistentă: De ce ar trebui să optăm pentru o recesiune Gastrocnemius înainte de a lua în considerare chiar o fasciotomie plantară”, de Patrick DeHeer, PDM, FACFAS la http://tinyurl.com/8wl5kuy.

nr.

observând că rareori are nevoie să efectueze lansări de fascia plantară, acest autor spune că metodele conservatoare sunt încă eficiente și trebuie să le epuizăm înainte de a lua o abordare chirurgicală a durerii călcâiului.

de Steven Shannon, PDM, FACFAS

fasciita plantară și durerea plantară a călcâiului sunt probleme foarte frecvente în majoritatea practicilor noastre. Persoanele care prezintă simptome variază foarte mult în ceea ce privește nivelul lor de activitate, echipamentul de încălțăminte, tipul corpului, vârsta, sexul și ocupația.

în lumina acestor variații, o mare varietate de tratamente non-chirurgicale sunt disponibile pentru durerea plantară a călcâiului. După cum știm cu toții, exercițiile de întindere și terapia de susținere a arcului sunt tratamentele de primă linie pentru această afecțiune foarte frecventă. În plus, multe alte modalități nu sunt cu mult în urmă dacă pacientul nu răspunde. Odihna, gheata, imobilizarea, terapia cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), injectiile cu cortizon, atelele de noapte, terapia fizica, modificarea exercitiilor, ortezele personalizate si schimbarile de pantofi pot fi terapii foarte potrivite. În plus, modalități precum injecțiile cu plasmă bogată în trombocite (PRP), proloterapia și terapia extracorporeală cu unde de șoc (ESWT) au intrat în arenă ca opțiuni non-chirurgicale pentru tratarea durerilor de călcâi plantare.

în general, am descoperit că abordările conservatoare ale durerii tocului plantar vor produce, de obicei, cel puțin o rată de succes de 90%, dacă nu chiar mai mare. Acest lucru lasă un procent foarte mic de cazuri care devin recalcitrante la abordările conservatoare. Chiar și luând în considerare aceste cazuri recalcitrante, cercetările au arătat că alte forme de tratament, inclusiv injecțiile ESWT și PRP, au un efect benefic și pot ameliora un număr semnificativ din aceste cazuri dificile.1,2 ceea ce lasă acest lucru este un procent foarte mic de persoane care nu răspund la o abordare non-chirurgicală.

următorul punct de făcut aici este că toată durerea plantară a călcâiului nu este fasciita plantară. Există o serie de alte condiții pe care trebuie să le excludem înainte de luarea în considerare a unei abordări invazive, cum ar fi fasciotomia plantară. Desigur, fracturile de stres ale calcaneului, prinderea nervului plantar lateral, sindromul tunelului tarsian și fascia plantară rup toate mimează durerea fascială plantară.

se pare că este acceptat faptul că pacienții cu dureri de călcâi plantare trebuie să aibă cel puțin șase luni de îngrijire conservatoare/non-chirurgicală înainte de a lua în considerare opțiunile chirurgicale. Dacă se apropie acel timp sau dacă simptomele lor se schimbă în acea perioadă de timp și am suspiciunea că există o altă patologie la locul de muncă, voi comanda, în general, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) pentru a evalua călcâiul înainte de a discuta despre orice opțiuni chirurgicale.

personal, când vine vorba de pacienții cu dureri de călcâi plantare care sunt în concordanță cu fasciita plantară, am găsit o serie de studii RMN care revin cu diferite grade de dovezi ale lacrimilor parțiale ale benzilor mediale și centrale ale fasciei în sine. Dacă găsesc lacrimi parțiale, voi imobiliza pacientul între trei și șase săptămâni într-o cizmă de fractură sau castă, ceea ce a rezolvat problema pentru un număr de pacienți. În aceste cazuri, poate împiedica pacientul să fie supus unei proceduri invazive.

informații pertinente despre complicațiile Fasciotomiei plantare

după confirmarea diagnosticului de fasciită plantară și determinarea faptului că pacientul nu se îmbunătățește cu tratamentele obișnuite non-chirurgicale, trebuie să luăm în considerare eficacitatea și efectele secundare ale procedurilor pe care le efectuăm. Se poate efectua o fasciotomie plantară endoscopic, printr-o abordare minim invazivă sau mini-deschisă sau ca procedură deschisă. Există grade diferite în ratele de succes ale acestor proceduri în literatura de specialitate, variind între 70 și 90 la sută.3-5 dacă procentul este în anii 70, aceasta reprezintă o rată de complicații semnificativ ridicată pentru pacienții supuși procedurii.

ceea ce am văzut și transmis pacienților este că există patru grupuri distincte cu rezultate diferite ale fasciotomiei plantare. Primii 25% sunt pacienții care se descurcă foarte bine și a căror durere s-a rezolvat practic imediat ce au mers după operație. Al doilea procent de 25% sunt pacienții care încă mai au dureri după operație, dar după aproximativ trei până la șase luni sunt capabili să raporteze rezolvarea completă a simptomelor lor. Al treilea procent de 25% sunt pacienții care au o scădere semnificativă a durerii după operație, dar nu primesc niciodată o ușurare completă. Ultimii 25% sunt pacienți care nu au nicio modificare a durerii, se agravează sau au o complicație din procedură.

care are ca rezultat o rată de satisfacție a pacienților de 75%, ceea ce este în concordanță cu unele dintre studiile care s-au concentrat pe fasciotomia plantară.3-5 de asemenea, rezultă că unul din patru pacienți nu are rezultatul dorit. Cred că această abordare oferă pacienților o anumită perspectivă, astfel încât așteptările lor să nu fie disproporționate cu ceea ce chirurgul poate realiza în mod rezonabil.

complicațiile care pot rezulta din fasciotomia plantară pot fi semnificative pentru medic și pacient. Biomecanic, fascia plantară are un rol important în poziție și mers, rigidizând arcul în timpul propulsiei. Modificarea mecanicii fasciei prin secționarea totală sau parțială a ligamentului poate avea repercusiuni asupra funcției piciorului în timpul acestor faze. Instabilitatea calcaneocuboidă sau laterală a coloanei, scăderea arcurilor mediale și laterale, tulpina mediană a coloanei și metatarsalgia, precum și potențialul de deformări ale degetelor de la picioare sau gheare sunt posibile rezultate ale fasciotomiei plantare supra-agresive.

aceste complicații pot necesita un tratament mai mult sau diferit decât pacientul a avut anterior, inclusiv nevoia de orteze personalizate pentru a susține un picior care a suferit unele dintre aceste complicații sau intervenție chirurgicală pentru a corecta deformarea ulterioară.

în concluzie

există cu siguranță un rol pentru fasciotomia plantară în lexiconul tratamentului pentru durerea călcâiului plantar. Eu personal fac aceste proceduri. Cu toate acestea, aș spune că efectuez doar aproximativ două sau trei dintre aceste proceduri pe an. Cred că acest număr reflectă faptul că tratamentele non-chirurgicale pentru durerea plantară a călcâiului sunt extrem de eficiente până în prezent.

ca medici, trebuie să fim conștienți de faptul că pot fi implicate și alte diagnostice și să fim siguri că tratăm patologia corectă în mod conservator pentru o perioadă adecvată de timp înainte de luarea în considerare a opțiunilor mai invazive sau chirurgicale.

Dr.Shannon este afiliat la Divizia de Chirurgie Podiatrică de la Penn Presbyterian Medical Center din Philadelphia. Este membru al Colegiului American al Chirurgilor piciorului și gleznei.

1. Viteza C. O revizuire sistematică a terapiilor cu unde de șoc în condițiile țesuturilor moi: concentrându-se pe dovezi. Br J Sport Med. 2013; epub înainte de imprimare.
2. Kumar V, Millar t, Murphy PN, Clough T. tratamentul fasciitei plantare intratabile cu injecție plasmatică bogată în trombocite. Picior (Edinb). 2013; epub înainte de imprimare.
3. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Rezultatele intervenției chirurgicale la sportivii cu fasciită plantară. Glezna Piciorului. 1986; 7(3):156–61.
4. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao YS. Fasciotomia plantară pentru fasciita plantară intractabilă: rezultate clinice și evaluare biomecanică. Glezna Piciorului. 1992; 13(4):188–95.
5. Benton-Weil W, Borrelli AH, Weil LS, Weil LS. Fasciotomie plantară percutanată: o procedură minim invazivă pentru fasciita plantară recalcitrantă. J Picior Glezna Surg. 1998; 37 (4):269-72.