rolul laparoscopiei în diverticulita sigmoidă acută

laparoscopia a arătat beneficii în ceea ce privește reducerea morbidității și mortalității și recuperarea rapidă în multe districte diferite de aplicare în ultimii 30 de ani. Cu toate acestea, rolul laparoscopiei în chirurgia colorectală este încă dezbătut pe scară largă. După prima declarație de colectomie laparoscopică în 1991 (1), utilizarea sa a fost propusă pentru tratamentul bolii diverticulare într-un context electiv sau de urgență în mai multe rapoarte care arată fezabilitatea acesteia din 1996 (2). Unele studii au propus laparoscopia ca o abordare mai conservatoare a tratamentului emergent al pacienților cu boală diverticulară complicată (3).

în mod surprinzător, o revizuire Cochrane recentă (4) a arătat că laparoscopia are un avantaj redus în ceea ce privește siguranța și eficacitatea în comparație cu chirurgia deschisă în tratamentul subiecților cu diverticulită sigmoidă care necesită rezecție. Au fost identificate trei studii, inclusiv 392 de participanți care au demonstrat că rezecția chirurgicală laparoscopică nu modifică durata șederii în spital în comparație cu chirurgia deschisă. Timpul de funcționare a fost semnificativ mai lung sub laparoscopie de aproximativ 1 oră. Pe de altă parte, nu s-au observat diferențe semnificative în ceea ce privește mortalitatea postoperatorie la 30 de zile, morbiditatea inițială precoce, complicațiile minore și majore, complicațiile chirurgicale, perioadele postoperatorii pentru administrarea orală lichidă și solidă, a doua intervenție chirurgicală pentru scurgeri anastomotice și calitatea vieții. Chirurgia laparoscopică pentru rezecția colonului este acum acceptată pe scară largă după mai multe studii și recenzii ale pacienților cu cancer colorectal care au arătat un avantaj clar în ceea ce privește morbiditatea, mortalitatea și recuperarea timpurie și este foarte probabil ca un număr mare de centre să utilizeze laparoscopia în cazurile de intervenție chirurgicală electivă în urma diverticulitei acute (AD), în ciuda unei demonstrații științifice a beneficiului în acest subset încă lipsește. Se poate accepta că rezecția laparoscopică în diverticulita complicată este sigură și prudentă și permite un timp mai scurt de recuperare în cazuri simple, dar trebuie efectuată de chirurgi bine pregătiți și experimentați, în ciuda beneficiilor evidente care nu au fost dovedite, iar datele privind siguranța rezecției laparoscopice sunt insuficiente.

cu toate acestea, aceasta a fost situația în care chirurgia electivă a fost oferită pacienților cu diagnostic anterior de AD. Setarea intervenției chirurgicale de urgență pentru AD, cum ar fi Hinchey III și IV în momentul atacului lor acut, este diferită. Aici, indicațiile variază de la rezecția sigmoidă cu sau fără condiționarea unei anastomoze primare (RPA) cu sau fără stomă protectoare. Subiectul a devenit interesant atunci când tehnica de lavaj laparoscopic (LL) a fost propusă pentru prima dată în anii 1990 pentru a trata pacienții cu peritonită pentru perforarea AD (5). Rezultatele timpurii au împins chirurgii să se supună LLs cu rate de succes favorabile (6-8). În ultimul deceniu, au fost inițiate patru studii randomizate controlate (RCT) pentru a determina rezultatele acestei proceduri; trei (9-11) au fost finalizate, dar cu rezultate contradictorii. Studiul laparoscopic lavage observation (LLO) a fost conceput în 2015 pentru a evalua rezultatele LL pe baza rezultatelor disponibile ale pacienților consecutivi tratați în instituții mari de încărcare a cazurilor, recrutând un număr tot mai mare de cazuri (12). Obiectivul a fost de a evalua rezultatele LL și de a identifica un subgrup de pacienți care ar putea beneficia cel mai mult de acest tratament. Astfel, 231 de pacienți au fost analizați cu un diagnostic de stadiul III Hinchey intraoperator. Controlul sepsisului a fost realizat la pacienții cu un număr de sute de ani și a fost asociat cu grade scăzute ale indicelui peritonitei Mannheim și scorurilor Societății Americane de Anesteziologi (ASA), fără evaluare a perforației libere, fără performanță de disecție extensivă a aderenței și fără episoade anterioare de diverticulită. Conversia imediată la intervenție chirurgicală a avut loc în mai puțin de 10% din cazuri, demonstrând fiabilitatea tehnicii. În plus, morbiditatea a apărut la aproximativ un sfert dintre pacienți, în timp ce reoperarea a fost efectuată la mai puțin de 15% dintre pacienți. Singura incertitudine este legată de mortalitate, care apare la aproximativ 2% dintre pacienți, care pare încă prea mare pentru o boală benignă tratată la urma urmei în cazurile selectate destul de conservator. Rata în studiul multicentric actual este similară cu cea a altor studii (1,4% și 1,6%) (6,13) și mai mică decât cea a studiilor anterioare de cohortă și RCT (3-6.7%) (7,9-11,14-18). În plus, tratamentul nu este încă considerat un tratament unic și convingător pentru boala diverticulară, care nu necesită o nouă intervenție chirurgicală pentru rezecția intestinului, deoarece mai mult de 25% dintre pacienți au avut un episod recurent de AD la o medie de 1 an după tratament. Aceste rezultate indică faptul că LL fără disecție de adeziune extinsă ar putea fi considerat un posibil tratament inițial al unei rate semnificative de indivizi cu diverticulită Hinchey III, fără a ignora faptul că prezența unei perforații vizibile, un scor ASA ridicat, un scor ridicat al indicelui peritonitei Mannheim și lipsa episoadelor anterioare de diverticulită sunt factori de risc semnificativi pentru eșecul LL, sugerând necesitatea rezecției intestinale imediate. Prin urmare, s-ar putea conveni că LL ar putea fi considerată o alternativă la rezecția primară și anastomoza numai în cazurile selectate de peritonită purulentă.

cu toate acestea, tratamentul chirurgical diferit poate fi adecvat, alegerea depinzând în primul rând de gradul peritonitei. Mai degrabă decât o simplă LL, alegerea este între rezecție și RPA și rezecție non-restaurativă, până la posibilitatea unui control chirurgical al afectării în cazurile de peritonită diverticulară generalizată. Două noi studii randomizate au arătat că RPA cu sau fără stomă proximală nu sunt inferioare rezecției non-restaurative, adică procedura Hartmann, în ceea ce privește siguranța și eficacitatea (19,20). În plus, inversarea unei colostomii după procedura lui Hartmann, comparativ cu inversarea unei stomii ileale, adaugă o intervenție chirurgicală mai dificilă, afectată de o morbiditate și mortalitate semnificativă; în consecință, nu va fi practicată la o rată mare de pacienți care ajung cu o stomă permanentă (19). Prin urmare, RPA trebuie preferat la majoritatea pacienților cu peritonită Hinchey III. În acest context, lucrarea lui Cirocchi și colab. publicat în acest număr al Annals of Laparoscopic and endoscopic Surgery (ALES) (21) se concentrează pe laparoscopie pentru rezecția sigmoidă în AD. Această analiză a avut ca scop evaluarea eficacității și siguranței laparoscopiei în comparație cu sigmoidectomia deschisă într-un mediu acut. Dovezile prezentate aici se bazează pe meta-analiza a patru non-RCT-uri cuprinzând 436 pacienți cu retururi laparoscopice (181 pacienți, 41,51%) comparativ cu rezecția sigmoidă deschisă (255 pacienți, 58,49%) care raportează indexul peritonitei Mannheim sau p-POSSUM gravity score systems. Studiul arată că laparoscopia îmbunătățește ușor ratele generale ale complicațiilor postoperatorii și ale șederii postoperatorii în spital, dar nu pare să îmbunătățească alte rezultate clinice, cum ar fi rata anastomozei Hartmann vs.primar (PA), timpul de funcționare, rata de reoperare și mortalitatea postoperatorie la 30 de zile. Acest lucru ne permite să concluzionăm că adoptarea laparoscopiei nu modifică preferințele tehnicii care trebuie adoptată, fie că este vorba de un PA cu stomă protectoare sau de o procedură Hartmann. Cu toate acestea, o reducere a morbidității ar fi suficientă pentru a justifica adoptarea normală a laparoscopiei, cu condiția ca experiența echipei să fie suficientă. Din păcate, calitatea studiilor, faptul că au fost efectuate pe o perioadă lungă de timp, lipsa datelor privind hemodinamica și motivele abordării operative exclud interpretarea datelor, sugerând că pacienții supuși unei intervenții chirurgicale deschise sunt posibil mai bolnavi. Prin urmare, aceste rezultate ar trebui privite cu precauție extremă, așa cum au afirmat corect autorii. Ipoteza că rezecția sigmoidă laparoscopică ar trebui preferată tehnicii deschise într-un mediu acut pentru diverticulita perforată, care pare să contrazică rezultatele revizuirii Cochrane, deși într-un scenariu diferit, trebuie confirmată de viitoarele studii controlate randomizate prospective care lipsesc în prezent.

analizând rezultatele acestor abordări diferite ale AD la intervale diferite ale episodului acut, trebuie considerat că trebuie decisă o strategie temporară înainte de operație. Aceasta ar trebui să răspundă mai întâi la întrebarea dacă trebuie să începeți cu o procedură laparoscopică sau o abordare deschisă. În ciuda faptului că este limitată, atât în condiții elective, cât și în situații emergente, laparoscopia pare să ofere un avantaj potențial în comparație cu chirurgia deschisă convențională. Prin urmare, limitarea pare a fi aceea de a fi capabil să recunoască în timp indicații intraoperator bune pentru oricare dintre tehnicile discutate mai sus și de a verifica fezabilitatea laparoscopic, gata să se transforme în chirurgie deschisă dacă este inadecvată. Acest lucru ar trebui să ia în considerare și posibilitatea intervenției chirurgicale de control al daunelor în cazul peritonitei diverticulare generalizate, o afecțiune care pune viața în pericol, care necesită o intervenție rapidă de urgență, cu scopul de a reduce rata de colostomie cu lavaj, închiderea limitată a perforației și intervenția chirurgicală second look pentru a restabili continuitatea intestinală (22,23) la pacienții instabili hemodinamic, care, prin urmare, nu sunt candidați optimi pentru proceduri chirurgicale complexe și imediate.

indiferent de strategia luată în considerare, obiectivul reducerii formării stomiei colonului pare acum realist în majoritatea cazurilor, iar adoptarea sistematică a laparoscopiei pentru stadializarea intraoperatorie și tratamentul posibil pare acum crucială (23). Deși este fezabilă din punct de vedere tehnic, rezecția laparoscopică pentru diverticulita perforată trebuie limitată la anumite cazuri și la chirurgii laparoscopici experți. Dovezile actuale sunt insuficiente pentru a justifica rezecția laparoscopică urgentă a colonului și rectului pentru diverticulita perforată. Această abordare ar trebui rezervată centrelor și chirurgilor cu experiență în tehnicile laparoscopice. Dovezile pentru chirurgia de rezecție laparoscopică în cazurile de AD perforate sunt limitate la o serie de cazuri retrospective și studii de caz, incluzând în principal perforații cu peritonită limitată. Comparativ cu rezecția colorectală electivă, colectomia laparoscopică emergentă pentru diverticulită se arată a fi o procedură dificilă, rezultând o creștere constantă a ratei de conversie (24).

deși majoritatea studiilor nu au arătat o creștere semnificativă a mortalității postoperatorii după rezecția laparoscopică urgentă, dovezile disponibile în prezent sunt insuficiente pentru a indica o utilizare de rutină a acestei abordări. Utilizarea laparoscopiei trebuie limitată la centre și chirurgi cu laparoscopie experimentată, eventual ca parte a studiilor clinice.

Mulțumiri

Niciuna.

notă de subsol

conflicte de interese: autorul nu are conflicte de interese de declarat.

1. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Rezecție de colon minim invazivă (colectomie laparoscopică). Surg Laparosc Endosc 1991; 1: 144-50.
2. Bruce CJ, Coller JA, Murray JJ și colab. Rezecție laparoscopică pentru boala diverticulară. Dis Colon Rect 1996; 39: S1-6.
3. Cirocchi R, Arezzo A, Vettoretto N și colab. Rolul intervenției chirurgicale de control al daunelor în tratamentul diverticulitei sigmoide Hinchey III și IV: O strategie adaptată. Medicină (Baltimore) 2014;93:e184.
4. Abraha I, Binda GA, Montedori A și colab. Laparoscopică versus rezecție deschisă pentru diverticulita sigmoidă. Cochrane baza de date Syst Rev 2017; 11: CD009277.
5. O ‘Sullivan GC, Murphy D, O’ Brien MG și colab. Managementul Laparoscopic al peritonitei generalizate datorită diverticulei colonice perforate. Am J Surg 1996; 171: 432-4.
6. Sorrentino M, Brizzolari M, Scarpa E și colab. Lavaj peritoneal Laparoscopic pentru diverticulita colonică perforată: un tratament definitiv? Analiza retrospectivă a 63 de cazuri. Tech Coloproctol 2015; 19: 105-10.
7. Myers e, Hurley M, O ‘ Sullivan GC și colab. Lavaj peritoneal Laparoscopic pentru peritonita generalizată datorată diverticulitei perforate. Br J Surg 2008; 95:97-101.
8. Taylor CJ, Layani L, Ghusn MA și colab. Diverticulită perforată gestionată prin lavaj laparoscopic. ANZ J Surg 2006; 76: 962-5.
9. Angenete e, Thornell A, Burcharth J, și colab. Lavajul Laparoscopic este fezabil și sigur pentru tratamentul diverticulitei perforate cu peritonită purulentă: primele rezultate din studiul randomizat controlat DILALA. Ann Surg 2016; 263:117-22.
10. Schultz JK, Yaqub S, Wallon C, și colab. Lavajul Laparoscopic vs rezecția primară pentru diverticulita perforată acută: studiul clinic randomizat SCANDIV. JAMA 2015; 314: 1364-75.
11. Vennix S, Musters GD, Mulder IM și colab. Lavaj peritoneal Laparoscopic sau sigmoidectomie pentru diverticulită perforată cu peritonită purulentă: un studiu multicentric, cu grup paralel, randomizat, deschis. Lancet 2015; 386:1269-77.
12. Binda GA, Bonino MA, Siri G și colab. Studiu internațional multicentric de lavaj laparoscopic pentru diverticulita acută Hinchey III (studiu LLO). Br J Surg 2018; 105: 1835-43.
13. Greilsamer T, Abet E, Meurette G și colab. Eșecul lavajului Peritoneal Laparoscopic este previzibil în managementul diverticulitei Hinchey III? Dis Colon Rect 2017; 60: 965-70.
14. Swank HA, Mulder IM, Hoofwijk AG și colab. Experiență timpurie cu lavaj laparoscopic pentru diverticulită perforată. Br J Surg 2013; 100: 704-10.
15. Occhionorelli s, Zese M, Tartarini D și colab. O abordare a bolii diverticulare complicate. Un studiu retrospectiv într-un serviciu de Chirurgie acută stabilit recent. Ann Ital Chir 2016; 87:553-63.
16. Rogers AC, Collins D, O ‘ Sullivan GC și colab. Lavaj Laparoscopic pentru diverticulita perforată: o analiză a populației. Dis Colon Rect 2012; 55: 932-8.
17. Catry J, Brouquet A, Peschaud F, și colab. Rezecția sigmoidă cu anastomoză primară și ileostomie versus lavaj laparoscopic în peritonita purulentă din diverticulita perforată: analiza rezultatului într-o cohortă prospectivă de 40 de pacienți consecutivi. Int J Dis Colorectal 2016; 31:1693-9.
18. Toorenvliet BR, Swank H, Schoones JW și colab. Lavaj peritoneal Laparoscopic pentru diverticulita colonică perforată: o revizuire sistematică. Dis Colorectal 2010; 12: 862-7.
19. Oberkofler ce, Rickenbacher A, Raptis DA și colab. Un studiu clinic randomizat multicentric al anastomozei primare sau al procedurii Hartmann pentru diverticulita colonului stâng perforat cu peritonită purulentă sau fecală. Ann Surg 2012; 256:819-26; discuție 826-7.
20. Binda GA, Karas JR, Serventi A, și colab. Anastomoza primară vs rezecția nerestorativă pentru diverticulita perforată cu peritonită: un studiu controlat randomizat terminat prematur. Dis Colorectal 2012; 14: 1403-10.
21. Cirocchi R, Fearnhead N, Vettoretto N, și colab. Rolul colectomiei laparoscopice de urgență pentru diverticulitele sigmoide complicate: O revizuire sistematică și meta-analiză. Chirurg 2018. .
22. Perathoner A, Klaus A, M Inkthlmann G, și colab. Controlul daunelor cu terapia cu vid abdominal (VAC) pentru a gestiona diverticulita perforată cu peritonită generalizată avansată-o dovadă a conceptului. Int J Dis Colorectal 2010; 25:767-74.
23. Ordo ca, S ca, Pineda Ja și colab. Anastomoza primară amânată față de deviere la pacienții cu peritonită secundară severă gestionată cu laparotomii în etape. Lumea J Surg 2010; 34:169-76.
24. Rea JD, Herzig DO, Diggs BS și colab. Utilizarea și rezultatele rezecției laparoscopice emergente pentru diverticulita acută. Am J Surg 2012; 203:639-43.