Abstrakt
en 46-årig kvinna presenterades för två akutavdelningar inom 12 timmar på grund av akut buksmärta. Fysisk undersökning visade ömhet och epigastrisk bevakning. En ultraljud tolkades som negativ, hon släpptes hem. Senare på kvällen hittades hon död. Postmortem examen avslöjade akut hemorragisk nekros av ett segment av jejunum sekundärt till volvulus. Kliniska ledtrådar som tyder på presentationer av tarmvolvulus är vanligtvis ospecifika; diagnosen bekräftas vanligtvis vid operation. Hennes oupphörliga buksmärta, ihållande kräkningar och absolut neutrofili överensstämde med en akut process. Etiologin för denna volvulus orsakades av ett elastiskt fibröst band vid roten av jejunal mesenteri. Medan medfödda fibrösa band är sällsynta hos vuxna, gynnas denna tolkning av två skäl. Först var bandet beläget 20 cm överlägsen postkirurgiska vidhäftningar i underlivet och bäckenet. För det andra fanns det ingen historia av trauma eller tidigare operation som involverade platsen för volvulus.
1. Inledning
tunn tarmvolvulus (SBV) definieras som vridning av en tunn tarmslinga runt axeln för dess mesenteri, vilket resulterar i partiell eller fullständig obstruktion. SBV är en sällsynt orsak till tunntarmsobstruktion i västländer, som omfattar 1-6% av fallen . Det står emellertid för 20-35% av små tarmhinder i Asien, Afrika och Mellanöstern. En utlösande faktor kan vara intag av en stor mängd fiber efter långa perioder av fasta under Ramadan-festivalen . SBV kan vara primärt, utan några underliggande anatomiska abnormiteter eller kända predisponeringsfaktorer. Hos vuxna är SBV oftast sekundärt till postkirurgiska vidhäftningar, fibrösa band som involverar mesenteri eller medfödd malrotation av tunntarmen . Hos patienter med kliniska bevis på tunntarmsobstruktion kan diagnosen SBV föreslås genom abdominal multislice CT-skanning som visar ”virveltecknet” på grund av vridning av tunntarmen, mesenteri och mesenteriska kärl . SBV kan leda till ischemisk nekros i tarmen, vilket understryker behovet av snabb diagnos och kirurgisk ingrepp . Dödligheten varierar beroende på tidsfördröjning före kirurgisk ingrepp, men den totala dödligheten varierar från 10 till 38% . Vi presenterar ett fall av en 46-årig kvinna vars kliniska utvärdering inte ledde till kirurgisk ingrepp, vilket resulterade i dödsfall på grund av komplikationer av tunntarmsinfarkt.
2. Fallöversikt
en 46-årig afroamerikansk kvinna kom till akutavdelningen på grund av akut smärta i nedre buken på fyra timmar. Hon beskrev smärtan som skarp och svår. Hon var illamående och hade kräkat gul, nonbloody vätska hemma. Hennes tidigare medicinska historia var signifikant för högt blodtryck och tidigare kirurgisk historia inkluderade hysterektomi (för leiomyom), ensidig oophorektomi och appendektomi. Fysisk undersökning visade en mjuk, nondistended, nontender buken utan massor eller bevakning. Vitala tecken var temperatur 99,8 kcal F, puls 100/min, andning 12 / min och blodtryck 130/90 mmHg. Laboratoriestudier, inklusive AST, ALT, alkaliskt fosfatas, lipas och elektrolyter, var inom normala gränser. Fullständigt blodantal visade WBC 10,300 / UCL med 88% neutrofiler men var annars inom normala gränser. Patienten fick en liter normal saltlösning, hydromorfon, prometazin och ondansetron. Hon släpptes 4 timmar efter ankomst och berättade att följa upp med sin primärvårdsläkare och att återvända till ED om symtomen förvärrades.
patienten fördes till en annan akutmottagning sju timmar senare med fortsatt buksmärta som hade börjat 15 timmar tidigare. Vitala tecken var temperatur 97,6 kcal F, puls 116/min, andning 20 / min och blodtryck 140/90 mmHg. Fysisk undersökning visade positiv rebound ömhet och bevakning i epigastrium. Tarmljud var närvarande, och buken var inte utsträckt. Lipas, amylas, AST, alat, alkaliskt fosfatas och totalt bilirubin var igen inom normala gränser. En höger övre kvadrant ultraljud utfördes och tolkades som negativ för gallblåsan, vanlig gallkanal eller pankreatisk patologi. Patienten behandlades med en liter normal saltlösning, morfin och ondansetron. Hennes familj bad om något” för att lugna henne”; hon fick proklorperazin och difenhydramin. Hon släpptes fyra timmar efter ankomsten och berättade att ringa sin läkare för en uppföljning. Den kvällen hemma talade patienten via telefon med en släkting som kände att hon var förvirrad och inte svarade på lämpligt sätt. När släktingen anlände till patientens hem svarade patienten inte med blodig emesis på och runt hennes kropp.
postmortem-undersökning avslöjade akut hemorragisk nekros av ett 60 cm långt segment av jejunum sekundärt till volvulus(Figur 1 (A)). Mesenteri och nekrotisk segment var vridna och bundna under ett tjockt band av elastisk bindväv i den bakre övre buken (Figur 1(b)). Bandet var beläget 10 cm sämre än leverns kant och 4 cm till höger om mittlinjen. Duodenum och jejunum proximalt till detta segment utvidgades. Mesenteriska artärer som levererade segmentet innehöll ingen trombi. Det nekrotiska segmentet visade diffus gallring av muscularis propria och transmural mörk lila missfärgning (Figur 1(c)). Det fanns inga massor, sår, ärrbildning eller perforeringar. Tunntarmen distal till volvulus var normal i färg och innehöll serosanguineous vätska. Mikroskopiskt visade jejunum transmural vaskulär trängsel och omfattande blödning (Figur 2(a)). Slemhinnan var mestadels frånvarande och visade endast spridda rester av villi med hypocellulär lamina propria och inget intakt epitel. Glatta muskelfibrer i muscularis propria delades och fragmenterades, med strängar av myocytcytoplasma flytande i extravaserat blod(Figur 2 (b)). Focally återstod endast ett tunt lager av muscularis propria under serosa(Figur 2 (c)).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Diskussion
3.1. Patogenes
Volvulus är en speciell form av mekanisk tarmobstruktion. Det är resultatet av onormal vridning av en tarmslinga runt axeln för sin egen mesenteri . Volvulus kan vara primär, utan predisponerande anatomiska abnormiteter och riskfaktorer, eller sekundär till medfödda eller förvärvade skador . Mekanismen för primär SBV har korrelerats med intag av en stor mängd fiberrika livsmedel på kort tid. Den efterföljande kraftfulla tarmperistalmen tros orsaka primär SBV . Sekundära orsaker är många och inkluderar postkirurgiska vidhäftningar, malrotation och, som i vårt fall, medfödda fibrösa band. Vidhäftningar är den vanligaste orsaken hos vuxna; medfödda fibrösa band är sällsynta och orsakar vanligtvis symptomatisk obstruktion hos barn . Mesenterisk rotation (vridning) orsakar vaskulär insufficiens och resulterande ischemi och vävnadshypoxi. Beroende på etiologin kan tarmvolvulus förekomma som en sluten slinga obstruktion där ett segment av tarmen är ockluderat vid två punkter längs dess längd, vilket resulterar i vätskebindning och gasproduktion på grund av bakteriell överväxt. Betydande ökningar av intraluminalt tryck och utvidgning av tarmsegmentet äventyrar ytterligare vaskulär tillförsel till tarmväggen, vilket i slutändan leder till hemorragisk infarkt och perforering . I vårt fall fungerade det fibrösa bandet som en strängningspunkt vilket resulterade i nekros av tunntarmen. Graden av cirkulationsstörning beror på vridningens täthet; infarkt uppträder i cirka 50% av fallen . Om ett omfattande tarmsegment är involverat extravaseras stora volymer blod och plasma i tarmväggen och lumen . Tarmbakterier införs i lymfatiska och kapillärer eftersom slemhinnans integritet förloras, vilket kan leda till septisk chock, multiorganfel och död.
3.2. Diagnos
patienter med SBV kan uppvisa kolickig buksmärta, illamående, kräkningar, Bukspänning och obstipation . Men som det ses med detta fall kan vissa av dessa symtom vara uppenbart närvarande och andra kan vara mer subtila eller helt frånvarande. Dessutom ger vissa fysiska undersökningsfynd som takykardi och rebound ömhet samt abdominal radiografi icke-specifika resultat som inte skiljer denna sjukdomsprocess från andra orsaker till tunntarmsobstruktion . Läkaren måste använda multislice CT med kontrast för att uppnå visualisering av den underliggande patologin . Tredimensionell rekonstruktion av abdominal angiografi kan också avgränsa egenskaperna hos de mesenteriska kärlen . Det är osäkert varför ingen av akutmottagningarna valde att använda denna bildmodalitet, vilket kan ha gett ett bättre resultat. Typiskt, när en patient kräver opioidhantering, initieras ytterligare upparbetning för att identifiera den underliggande etiologin. Observera att CT-skanningar kan avslöja vridning av tarmslingor runt de mesenteriska kärlen och mesenteri som kallas ”virveltecknet” . Känsligheten och specificiteten hos virveltecknet i diagnosen SBV är variabel; även om det inte är patognomoniskt, är det fortfarande ett användbart resultat . Andra radiografiska tecken, såsom” spoke wheel”,” beak ”och” barber pole ” – tecken, har också beskrivits i litteraturen . Dessutom, Sandhu et al. visade att flera övergångspunkter, definierade som ett segment av dilaterad tarm följt av ett segment av kollapsad tarm som ligger i den bakre buken, är vanligare hos patienter med SBV jämfört med andra etiologier av tunntarmsobstruktion .
3.3. Behandling
Emergent kirurgiskt ingrepp är nödvändigt för att undvika ischemisk nekros eller perforering av tarmen . Explorativ laparotomi kan utföras för att bekräfta diagnosen och vägleda vidare beslutsfattande . Enligt Grasso et al., det har inte funnits några prospektiva, randomiserade studier som jämför resultat av derotation kontra resektion med anastomos. De flesta författare är överens om att resektion krävs för nekrotisk tarm . I avsaknad av nekros, om tarmen verkar vara edematös eller överbelastad, kan enkel derotation, med eller utan fixering av den involverade tunntarmen, övervägas. Denna procedur är emellertid associerad med återkommande SBV . Publicerad dödlighet varierar, men konsensus är 10-35% . Patientspecifika faktorer som ålder, comorbiditeter och allmän hälsa spelar en roll i beslutet om vilket behandlingsalternativ som ska eftersträvas . Omedelbar kirurgisk ingrepp uppmuntras starkt för att förhindra negativa resultat inklusive peritonit, sepsis och död .
3.4. Sammanfattning
Sammanfattningsvis är kliniska ledtrådar till diagnosen SBV ofta ospecifika, varför läkaren alltid måste överväga differentialdiagnosen av SBV i fall av akut buksmärta. Ofta kommer buksmärta att föregå förändringar i laboratorieblodarbetsresultat med timmar. I det här fallet inkluderade orsakerna till oro historien om oupphörlig buksmärta i minst 15 timmar, kräkningar, bukundersökningsfynden och en absolut neutrofili vid presentation till den första akutavdelningen. Vid utvärdering av akut buksmärta kan en CT-skanning vara mer användbar än ultraljud för att ge bevis på etiologi eller anatomisk lokalisering. Som tidigare nämnts är detta den viktigaste avbildningsmodaliteten som kan visa ”virveltecknet” som kan föreslå diagnosen SBV. Kirurgisk utforskning är oumbärlig för att bekräfta diagnosen SBV och förhindra överdriven sjuklighet eller dödlighet som var resultatet med vår patient. I vårt fall var det fibrösa bandet som orsakade volvulus beläget vid den mesenteriska roten av det ischemiska segmentet av jejunum. Medan ett medfödd band är sällsynt hos vuxna, föredrar vi denna tolkning av etiologin av volvulus hos vår patient av två skäl. Först isolerades bandet anatomiskt, beläget på ett betydande avstånd (ca 20 cm) från de milda postkirurgiska fibrösa vidhäftningarna identifierade i underlivet och bäckenet. För det andra är bandets stora storlek svår att förklara som en förvärvad lesion, särskilt utan en historia av trauma eller tidigare operation i den epigastriska regionen. Sammanfattningsvis var det bristen på korrekt bildbehandling som förhindrade diagnosen SBV hos vår patient, vilket resulterade i hennes död. Om en CT-skanning hade utförts kan hon ha genomgått operation för tunntarm detorsion eller resektion, vilket kunde ha räddat hennes liv.
intressekonflikt
författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av detta dokument.