en 50-årig kaukasisk kvinna presenterar för kliniken och rapporterar att hon är trött på sina Läsglasögon. Hon har perfekt okulär hälsa, inga avstånd syn klagomål och ett avstånd manifest brytning av -0.5 D i båda ögonen. Hon vill veta vad hennes alternativ är för att minska sitt beroende av läsglasögon. Detta scenario är inte ovanligt, och med den senaste tidens ökat intresse för att minska läsning skådespel beroende, det kommer att bli ännu vanligare.
traditionella kirurgiska metoder för monovision med laserassisterad In situ keratomileusis (LASIK), fotorefraktiv keratektomi (PRK) eller intraokulära linser (IOLs) efter ett brytningslinsbyte är rimliga alternativ. Kontaktlinser är mindre engagemang än kirurgi men har egna nackdelar. Med presbyopi som påverkar uppskattningsvis 1,04 miljarder människor över hela världen fortsätter alternativen att dyka upp och introducera nya fördelar.1
bland de nyare tilläggen för presbyopisk korrigering är hornhinneinlägg, som har sin egen unika uppsättning fördelar och begränsningar. Denna artikel fokuserar på hornhinneinlägg på marknaden och hur de gör skillnad i presbyopiska patienters liv.
Kamra-inlägg, som visas här, implanteras i en hornhinneficka gjord med en femtosekundlaser. Foto: Vance Thompson, MD
inlägg idag
Kornealinlägg har en mängd olika verkningsmekanismer, inklusive index för brytningsförändring, kornealkurvaturförändring och optik med liten bländare.2 de placeras oftast i det icke–dominanta ögat, men–till skillnad från i monovision-förekommer inte en signifikant minskning av avståndets synskärpa i det ögat. Detta möjliggör kontinuerlig god binokulär syn, vilket innebär liten eller ingen minskning av stereoakuiteten.3,4 andra fördelar med kornealinlägg inkluderar borttagnings-och ompositioneringsförmåga, och eftersom förfarandet är begränsat till hornhinnan är risker förknippade med intraokulära förfaranden inte ett problem.
korneal inlay implantation uppnås med hjälp av en femtosekund laser, vilket bidrar till att skapa en pålitlig stromal ficka eller flik där inlägget placeras. Detta förbättrar noggrannheten i djupet vid vilket det implanteras, såväl som centrering.5,6 att skapa en ficka har flera fördelar jämfört med en flik, såsom att spara perifera hornhinnanerver (som upprätthåller hornhinnans känsla och minskar förekomsten av torra ögon) och bevarande av hornhinnans biomekaniska stabilitet.6,7
forskningsrapporter bländning och glorier i den tidiga postoperativa perioden, men dessa tenderar att bli mindre intensiva under uppföljningsbesök.7,8 litteraturen visar också en förlust av kontrastkänslighet, något som tros uppstå på grund av ökade totala högre ordningens avvikelser (HOAs).7,8 en ökning av HOAs kan också uppstå med liten decentrering av hornhinnans inlägg.7,8
preoperativt är det viktigt att undersöka och identifiera torra ögonsjukdomar när man förbereder en patient för ett hornhinneinläggningsförfarande. Hornhinnan utgör två tredjedelar av ögats brytningskraft, så om den okulära ytan inte är frisk, särskilt i ett ensidigt förfarande, kommer bildkvaliteten att försämras, vilket resulterar i en förlust av synkvalitet som inte kan kompenseras för med ögat.
här är en närmare titt på några specifika hornhinneinlägg:
Kamra. Med hjälp av en liten bländare för att öka skärpedjupet i en patients icke-dominerande öga godkändes Kamra corneal inlay (AcuFocus) FDA 2015. 1,6 mm-öppningen i den centrala optiska zonen fungerar som ett pinhål som blockerar perifera ljusstrålar för att förbättra fokusdjupet.9 inlägget är 5 kg tjockt och har en ytterdiameter på 3,8 mm. 9 dess design upprätthåller metaboliskt flöde-hål eller” fenestrationer ” i skivan tillåter rörelse av näringsämnen—och fortsatt hydrering av hornhinnan, vilket förhindrar epiteldekompensation och hornhinneförtunning.10
Kamra-inlägget kan användas i emmetropes, post-LASIK emmetropes, hos pseudofakiska patienter eller i kombination med LASIK-korrigering, men den ideala patienten att överväga för proceduren är en med brytning mellan plano och -0,75 D, liksom astigmatism mindre än 0,75 D. 10,11 proceduren innebär att implantera inlägget i en hornhinneficka gjord med en femtosekundlaser på ett djup av 250 LASIK har utförts, minst 100 occurm under LASIK-klaffen.
komplikationer av Kamra-inlägget överensstämmer med de som är typiska för alla brytningsförfaranden. Det har förekommit rapporter om korneala epiteliala järnavlagringar och dis som är visuellt signifikanta.10 När dessa fall fångas tillräckligt tidigt kan inlägget tas bort utan förlust av korrigerad synskärpa.11,12 hos patienter med ljusa irider kan implantatet vara synligt för det blotta ögat från en vinkel; hos de flesta andra patienter är visualisering försumbar.
forskning har visat förbättrad närsyn, stabil eller förbättrad mellansyn och stabil eller lätt försämrad avståndssyn i det implanterade ögat.12 en nyligen genomförd studie av 50 ögon med Kamra-inlägg visade signifikant förbättring av okorrigerad nära synskärpa (UNVA) från J8 till J2 och median okorrigerad avstånd synskärpa (UDVA) förbättrades från 20/32 till 20/22 vid 12 månader.12 komplikationer var minimala och inkluderade endast ett implantatavlägsnande på grund av otillfredsställande UNVA och UDVA samt lätt hornhinnesvamp.12 Det fanns ingen förlust av bäst korrigerade avstånd synskärpa efter avlägsnande.12
Regndroppe Nära Syn. Ett annat FDA-godkänt alternativ är corneal-reshaping Raindrop Near Vision inlay (Revisionsoptik). Regndroppen är en 30 oc-tjock permeabel hydrogel lenticule. Det tillåter naturligt näringsflöde, har ingen brytningskraft i sig och expanderar fokusdjupet genom att öka den centrala hornhinnans krökning.13,14 eftersom inlägget gör en hyperprolatkorneform och har epitelremodellering skapas en multifokal hornhinna.13,14 detta förbättrar både nära och mellanliggande syn.13,14 avstånd synskärpa förblir i stort sett oförändrad eftersom ljusstrålar passerar paracentral till inläggets 2 mm diameter och förblir fokuserade på näthinnan.2
genom användning av en femtosekundlaser sätts regndroppen in under en LASIK-klaff eller hornhinneficka på ett grunt djup av 120-130 kg i det icke-dominerande ögat.2
liksom Kamra-inlägget kan regndroppen flyttas eller tas bort om det behövs.15 komplikationer relaterade till detta inlägg inkluderar suddig syn, bländning och halo.15
i en studie av 373 presbyopiska försökspersoner implanterade med regndroppen i det icke-dominerande ögat visade resultaten att UNVA förbättrades med fem linjer, okorrigerad mellanliggande synskärpa (UIVA) förbättrades med 2, 5 linjer och UDVA minskade med 1.2 rader vid ett års uppföljning.15 från tre månader till ett år uppnådde 93% av patienterna UNVA på 20/25 eller bättre, 97% uppnådde UIVA på 20/32 eller bättre och 95% uppnådde UDVA på 20/40 eller bättre.15 kikare översteg den genomsnittliga UDVA 20/20 från tre månader till ett år.15 Elva fall krävde inlägg explantationer, men alla dessa patienter uppnådde en korrigerad avstånd synskärpa på 20/25 eller bättre med tre månader efter explant.15
Flexivue Microlens Inlägg. Flexivue Microlens (Presbia) är utformad för att ändra hornhinnans brytningsindex och är ett brytningsoptiskt hornhinneinlägg som ger avståndssyn genom en central planozon omgiven av en eller flera ringar med varierande ytterligare krafter för mellanliggande och nära syn.6,16 Flexivue är ett transparent hydrogelimplantat med en diameter på 3 mm med en öppning på 0,15 mm för att möjliggöra näringsflöde och syreöverföring.7 öppningen är omgiven av en optiskt neutral central zon och en brytnings perifer zon som har add befogenheter mellan +1,25 D och +3,5 D i +0,25 D steg.7 Flexivue placeras i en femtosekundskapad hornhinneficka på ett djup av 280 till 300.2 förändringar i hornhinnans topografi ses vanligtvis inte på grund av djupet där inlägget placeras.2
Flexivue-Mikrolenerna fick ett ”Conformit 2009-märke för säkerhet, hälsa och miljöskydd som uppfylldes för marknadsförbarhet inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet och genomgår för närvarande FDA-kliniska prövningar i USA. I en prospektiv studie av 47 emmetropiska presbyoper med en Flexivue-mikrolins insatt i en hornhinneficka i det icke-dominerande ögat var UNVA 20/32 eller bättre i 75% av opererade ögon 12 månader efter operationen, och genomsnittlig UDVA minskade tre linjer från 20/20 preoperativt till 20/50 postoperativt.7 Genomsnittlig binokulär UDVA påverkades inte statistiskt signifikant, och det fanns inga postoperativa komplikationer noterade, liksom ingen inläggsexpantation eller ersättning.7 patientnöjdhet och skådespel oberoende var hög, men 12,5% av patienterna upplevde glorior och bländning på ett år.7
genom en hyperprolathorneform och epitelremodellering skapar Raindrop Near Vision Inlays, som visas här, en multifokal hornhinna. Foton: Vance Thompson, MD
postoperativ hantering
att hantera en patient med ett inlägg postoperativt skiljer sig från att hantera en LASIK-patient postoperativt. Läkningstiden är längre och det tar i allmänhet en till tre månader för fullständig visuell återhämtning. Patienterna bör göras medvetna om sannolika fluktuationer i syn och Gloria eller bländning sekundärt till milt hornhinnödem under den initiala läkningsperioden. Som ett resultat är det viktigt att placera dem på ett bredspektrum antibiotikum i en vecka och en topisk kortikosteroid avsmalnande under en tremånadersperiod. Se också till att kontrollera intraokulärt tryck vid varje uppföljningsbesök, eftersom patienter riskerar tryckspikar sekundära till topisk kortikosteroidanvändning.
om det finns några tecken på okulär ytsjukdom, bör aggressiv behandling initieras omedelbart. Inlägget och hornhinnan måste undersökas noggrant för områden med oregelbundenhet, skada, epitelväxt, stromal inflammation och striae. En ökning av kortikosteroidbehandling kommer att behövas vid eventuell dis. Frekventa uppenbara brytningar bör utföras för att övervaka för hyperopiska skift eller myopiska skift som kan indikera en central brant eller plattning över inlägget. Dessa uppstår som ett resultat av ojämnheter i tårfilmen orsakade av okulär ytsjukdom eller hornhinnesvamp.
Hur Håller De Upp?
Corneal inlays är ett relativt nytt behandlingsalternativ som konkurrerar direkt mot linsbaserade operationer som multifokala Ioler, tillmötesgående och förbättrat fokusdjup Ioler och monovision—metoder som LASIK eller PRK-för att inte tala om de externt slitna korrigerande linsalternativen för multifokala kontaktlinser, progressiva tilläggsglasögon och enkla Läsglasögon.
fördelar med kornealinlägg jämfört med traditionell monovisionskorrigering och linsbaserade operationer inkluderar förbättrad UNVA och underhållen eller förbättrad UIVA, samt minimala effekter på UDVA, kontrastkänslighet och stereoakuitet. Det finns också färre risker förknippade med kornealinläggskirurgi jämfört med linsbaserad kirurgi, eftersom kornealinläggskirurgi är begränsad till hornhinnan.
Kornealinlägg är inte utan deras nackdelar, såsom oförutsägbar sårläkning och tårfilmhälsa. Förfarandena täcks inte av försäkringar och patienter betalar ur fickan. Som ett resultat är patientval och utbildning kritisk. En patient med en mild eller tidig katarakt kommer att vara bättre lämpad för en linsbaserad operation, medan en patient som bara går in i presbyopi sannolikt är bättre lämpad för en mild monovisionskorrigering. För att hornhinnesinlägg ska fortsätta att vara framgångsrika måste det finnas kontinuerliga framsteg inom materialbiokompatibilitet med hornhinnan, reducerade komplikationer, utvidgade indikationer bortom emmetropes/låga myopes och fortsatt uppmärksamhet på noggrant patientval med förutsägbara resultat.
Dr. Schweitzer praktiserar vid Vance Thompson Vision i Sioux Falls, SD, och är adjungerad klinisk professor vid Illinois College of Optometry.
1. Murphy SL, Xu JQ, Kochanek KD. Dödsfall: preliminära uppgifter för 2010. Natl Vital Stat Rep. 2012; 60: 30.
2. Greenwood M, Bafna S, Thompson V. kirurgisk korrigering av presbyopi: lentikulär, hornhinna och scleral tillvägagångssätt. Int Oftalmol Clin. 2016;56(3):149-66.
3. Alarcon A, Anera RG, Villa C, et al. Visuell kvalitet efter monovision LASIK. J Katarakt Bryter Surg. 2011; 37: 1629-35.
4. Linn S, Hoopes PC. Stereopsis hos patienter implanterade med en liten öppning hornhinnans inlägg. Investera Oftalmol Vis Sci. 2012;53:1392.
5. Papadopoulos pa, Papadopoulos AP. Nuvarande hantering av presbyopi. Mellanöstern Afr J Oftalmol. 2014;21(1)10-7.
6. Binder P. nya femtosecond laser programvara teknik för att skapa intrastromal fickor för hornhinnan inlägg. ARVO. 2010;51:2868.
7. Limnopoulou AN, Bouzoukis DI, Kymionis GD, et al. Visuella resultat och säkerhet för ett brytningshinneinlägg för presbyopi med femtosekundlaser. J Bryter Surg. 2013; 29: 12-8.
8. Det finns många olika typer av produkter. Visuella resultat och säkerhet för ett intrastromalt brytningsinlägg med liten diameter för hornhinnekompensation av presbyopi. J Bryter Surg. 2012; 28: 168-73.
9. AcuFocus. Kamra Inlägg. https://kamra.com/kamra-inlay/. Åtkomst 24 Juli 2017.
10. Dexl AK, Jell G, Strohmaier C, et al. Långsiktiga resultat efter monokulär korneal inlay implantation för kirurgisk kompensation av presbyopi. J Katarakt Bryter Surg. 2015; 41: 566-75.
11. Yilmaz av, Bayraktar S, Agca A, et al. Intrakorneal inlägg för kirurgisk korrigering av presbyopi. J Katarakt Bryter Surg. 2008;34:1921-7.
12. Jalali S, Aus der Au W, Shaarawy T. AcuFocus hornhinneinlägg för att korrigera presbyopi med femto-LASIK. Ett års resultat av en prospektiv kohortstudie. Klin Monbl Augenheilkd. 2016;233(4):360-4.
13. Garza EB, Gomez S, Chayet a, Dishler J. ett års säkerhets-och effektresultat av ett hydrogelinlägg för att förbättra närsyn hos patienter med emmetropisk presbyopi. J Bryter Surg. 2013; 29 (3): 166-72.
14. Lang AJ, Holliday K, Chayet A, et al. Strukturella förändringar inducerade av en kornealformförändrande inlägg, härledd från optisk koherens tomografi och vågfrontmätningar. Investera Oftalmol Vis Sci. 2016;57(9):154-61.
15. Han är en av de mest kända i världen. Behandling av presbyopi i emmetropes med hjälp av ett formförändrande hornhinneinlägg: ettåriga kliniska resultat. Oftalmologi. 2016;123:466-75.
16. Arlt E, Krall E, Moussa S, et al. Implanterbara inläggsanordningar för presbyopi: bevisen hittills. Clin Oftalmol. 2015;9:129-37.