Granulomatos med polyangiit (GPA)

granulomatos med polyangiit (GPA), (tidigare Wegeners granulomatos) är en autoimmun sjukdom som kännetecknas av granulomatös nekrotiserande vaskulit som vanligtvis påverkar små och/eller medelstora blodkärl i banan, luftvägarna (bihålor, näsa, hals, lungor) och njurar.

vaskulit, inflammation i blodkärlen, kan leda till nekros av kärlet och resulterande dålig organperfusion. Så småningom kan denna inflammation leda till att kärlet blir helt ockluderat. Olika sjukdomar påverkar olika stora blodkärl. Kronisk inflammation kan leda till bildandet av granulom och i slutändan organnekros. Granulomatos med polyangiit (GPA) är en autoimmun sjukdom som vanligtvis påverkar små och/eller medelstora blodkärl (arterioler, venuler, kapillärer och små artärer) i bana, bihålor, näsa, hals, lungor och njurar. Huden, lederna och nerverna kan också påverkas, men detta rapporteras mindre vanligt. Patienter kan presentera med valfritt antal av dessa symtom över ett spektrum av svårighetsgrad. GPA tillhör en grupp sjukdomar som är associerade med antineutrofil cytoplasmatisk antikropp (ANCA). Mikroskopisk polyangiit (MPA) och Churg-Strauss syndrom (CSS) hör också till denna sjukdomsfamilj, även om de är mindre vanliga än GPA.

sjukdomshistoria

GPA beskrevs först av Heintz Klinger 1931 men identifierades formellt av Dr.Friedrich Wegener 1936 som ett officiellt syndrom, så det fick ursprungligen namnet ”Wegeners granulomatos”. Tidig studie av denna sjukdomsprocess bestämde tre kriterier krävdes för diagnos:

1. granulombildning i övre luftvägarna
2. nekrotiserande vaskulit
3. glomerulonefrit

med tiden har dessa diagnostiska kriterier utvecklats och GPA har grupperats med andra små medelstora kärlsjukdomar. Se diagnos nedan för mer detaljerad information.

etiologi

orsaken till GPA är okänd, men det tros vara autoimmun. Det kan finnas miljöfaktorer som damm, exponering för kiseldioxid, rök eller kemikalier. Vissa mediciner kan också bidra till utvecklingen av sjukdomen. Hydralazin, fenytoin, sulfasalazin, antityreoidmedicinering och allopurinol har potentiellt varit inblandade.

av de tre ANCA-associerade vaskuliterna är GPA den vanligaste. Den årliga förekomsten är cirka 8-10 fall per miljon och förekomsten av GPA beräknas vara 3 fall per 100 000 personer. Dessa siffror varierar beroende på kontinent men GPA är vanligtvis vanligare i kallare klimat. Män och kvinnor påverkas lika. Patienter är vanligtvis kaukasiska och i 40-50-talet men GPA kan förekomma i alla åldrar eller raser. Okulär sjukdom, en av de tidigaste möjliga sjukdomsmanifestationerna, ses i minst 15% av fallen av GPA och är mycket mindre ofta associerad med MPA eller CSS.

allmän patologi

GPA involverar partiell och eventuellt fullständig ocklusion av blodkärl vilket resulterar i bildandet av mikroabscesser som utvecklas till granulom över tid, vilket i slutändan leder till nekros, alltså en nekrotiserande granulomatös vaskulit. Till skillnad från tuberkulos eller sarkoidos är granulomerna i GPA dåligt definierade och består av jätteceller omgivna av lymfocyter, plasmaceller och dendritiska celler. Närvaron av dessa celler skadar submukosa och kan så småningom tränga in i omgivande brosk och ben. Detta kan manifestera kliniskt som boney erosion och kollaps av näsbryggan, ofta kallad en ’sadel-näsa’ deformitet.

patologiskt kan man se triaden av 1) vaskulit, 2) granulomatös inflammation +/- jätteceller, 3) vävnadsnekros. Kliniskt ses vanligtvis endast 1 eller 2 av dessa funktioner på extra-lungbiopsi. Biopsi av orbitala vävnader kan sakna frank nekrotiserande vaskulit vid histopatologisk undersökning och gör därför diagnosen svår utan respiratorisk eller renal involvering.

patofysiologi

orsaken till GPA har inte identifierats fullständigt. Bildandet av granulom i GPA börjar med bildandet av neutrofila mikroabscesser. Medan den ursprungliga orsaken inte är helt förstådd, anses det att autoantikroppsutveckling till myeloperoxidas (MPO-ANCA) och proteinas 3 (PR3-ANCA) är nyckeln till utvecklingen av GPA. I ihållande GPA, humoral immunitet, producerar specifikt CD4+ T-celler IL-17 och IL-23 som bidrar till organskada, särskilt i njurarna. Mikrober som S. aureus kan också vara involverade i sjukdomsprocessen via superantigenstimulering av B-och T-celler. Molekylär mimik av S. aureus tros leda till utvecklingen av PR3-ANCA.

diagnos

granulomatos med polyangiit (GPA) kan presentera på många olika sätt. GPA kan i stort sett kategoriseras i en begränsad form och en systemisk form. Den begränsade formen definieras av frånvaron av njurinvolvering och är till stor del isolerad i övre och nedre luftvägarna. Den systemiska formen kan involvera njurarna såväl som andra organ utanför luftvägarna. Det finns ingen könsförkärlek för sjukdomen, även om kvinnor är mer benägna att ha den begränsade formen av sjukdomen. Patienter är vanligtvis i sitt fjärde eller femte decennium vid diagnostidpunkten och förekommer mycket sällan hos personer under 18 år.

fysisk undersökning

den fysiska undersökningen av en patient i vilken GPA misstänks bör innehålla noggrann utvärdering av följande element:

1. detaljerad undersökning av det yttre ögat och bana, notera för någon asymmetri, ptos, proptos eller tecken på orbital inflammation.
2. detaljerad oftalmologisk undersökning som utvärderar synskärpa, elever (letar efter en relativ afferent defekt), intraokulärt tryck och motilitetsundersökning (letar efter okulär felinriktning och/eller bevis på kranial neuropatier)
3. Synfältprovning.
4. en spaltlampa och utvidgad fundusundersökning, med noggrann notering av tecken på ögonlocksinvolvering, inflammation i sclera och konjunktiva, en noggrann hornhinneundersökning för tecken på sårbildning eller keratit och eventuell svullnad eller förändringar i optisk nerv.

tecken – okulära manifestationer

Oftalmiska egenskaper hos granulomatos med polyangiit kan förekomma hos upp till 60% av patienterna med sjukdomen. Dessa manifestationer kan påverka nästan varje struktur i ögat som sträcker sig från bana och ögonlock, till näthinnan och synnerven. Presentationer kan variera dramatiskt mellan patienter och är vanligtvis resultatet av vaskulit hos de små kärlen som levererar banan och dess strukturer. Okulär inflammation kan leda till svår okulär sjuklighet som resulterar i synförlust hos upp till 8% av patienterna, men har rapporterats så högt som 37% av patienterna med otillräckligt behandlad sjukdom. Hos ungefär 15% av patienterna kan okulära symtom vara de första tecknen på sjukdomen.

sklerit är en av de vanligaste och tidiga presentationerna av GPA och kan förekomma hos ungefär 50% av patienterna. Detta tillstånd presenterar vanligtvis med djup tråkig smärta och erytematösa ömma ögon som ses som områden med kapillär nonperfusion vid okulär undersökning. Nodulär sklerit kan också förekomma i vilken avbildas i bilden nedan. Episklerit är också ganska vanligt och kör en mildare kurs som i allmänhet är självbegränsande, även om aktuella glukokortikoider kan minska symptomvaraktigheten.

keratit, särskilt perifer ulcerös keratit, är också en vanlig presentation av GPA. Detta presenterar vanligtvis med uttalad okulär smärta, riva, fotofobi och nedsatt syn med hornhinnestromal infiltration och invaderande kärl från limbus som är närvarande vid undersökning.

banan är vanligtvis involverad i GPA ofta på grund av sammanhängande sjukdom i näs-och paranasala bihålor. Orbitalpresentationer inkluderar diplopi, svullnad, epifora och proptos på grund av orbitalt granulom. Ungefär 20-50% av patienterna kan utveckla allvarlig synförlust om orbitala manifestationer är närvarande.

Proptos är den vanligaste presentationen av orbital GPA, och eftersom den ofta förekommer samtidigt med andnings-och njursjukdom, tyder dessa manifestationer tillsammans mycket på sjukdomen. På grund av orbital inflammation kan patienter uppvisa diplopi samt smärta och begränsning med okulära rörelser. Orbital GPA kan också involvera optisk nerv vilket resulterar i smärtfri optisk svullnad och ischemisk optisk neuropati. Detta kan så småningom utvecklas till att involvera de okulära kranialnervarna vilket resulterar i smärtsam oftalmoplegi.

uveit kan förekomma med GPA men det är sällsynt och involverar endast typiskt ungefär 3% av patienterna. Retinal och koroidalt engagemang är också relativt ovanligt och ses hos 5-12% av patienterna. Retinal involvering kan också vara närvarande med manifestationer som sträcker sig från isolerade bomullsull fläckar eller intra-retinal blödningar till gren eller central retinal artär och ven ocklusioner. Retinal artär ocklusion kan också uppstå på grund av vaskulit och trombbildning. Retinit har rapporterats som frank retinal vaskulit, korioretinit och makulärt ödem, som så småningom kan utveckla neovaskularisering, glasblödning och neovaskulär glaukom.

Ögonlocksinvolvering kan förekomma i GPA med ett ”gult lockskylt” som liknar en florid xanthelasma samtidigt med orbitalinflammation som är särskilt karakteristisk för GPA. Konjunktiva är också ofta involverade med ungefär 16% av patienterna som upplever ulcerös och nekrotisk konjunktivit.

tecken – systemiska manifestationer

granulomatos med polyangiit har förmågan att påverka nästan alla organsystem, även om de mest drabbade är bihålorna, luftvägarna och njurarna. Den kliniska presentationen är emellertid ofta ospecifik med varierande symtom från artralgi till bihåleinflammation. Övre luftvägarna (bihålor, näsa, öron och luftstrupen) är det oftast involverade systemet, med upp till 85% av patienterna som har sjukdom och 81% av patienterna har ENT-fynd som sina initiala symtom. Kronisk bihåleinflammation som inte svarar på behandlingen är den vanligaste presentationen, med de flesta patienter som så småningom utvecklar lungsjukdom också.

Njurinvolvering förekommer hos 75% av patienterna med sjukdomen och kan uppvisa symtom på glomerulonefrit. Ungefär 60% av patienterna har muskuloskeletala symtom som artralgi, trötthet och sjukdom. Gastrointestinala manifestationer kan också uppstå, med tarmsår som involverar både de stora och små tarmarna.

öron: återkommande otitis media, nedsatt hörsel

ögon: (se okulära manifestationer ovan)Inflammation i alla ögonnivåer: sklerit, uveit, orbital pseudotumor – resulterande proptos, okulär smärta och/eller synförlust

näsa:Frekvent epistaxis, nasal skorpning, erosion och perforering av nasal septum (resulterande ”sadel-näsa deformitet”)

bihålor: kronisk sinusinflammation med förstörelse av omgivande vävnader

TRACHEA:andningssvårigheter på grund av subglottisk stenos (förträngning av luftröret under vokalband) – kan leda till behov av framväxande trakeostomi

lungor:Lunginfiltrerar med lunginflammationsliknande symtom, hemoptys

njure: Blod och/ eller protein i urinen på grund av inflammation (glomerulonefrit) och kan leda till njursvikt

symtom

okulära symtom kan inkludera ögonsmärta, diplopi, nedsatt syn, minskad perifer syn / synfält och rodnad. Systemiska symtom kan inkludera rinit, epistaxis, kollapsad nasal septum, (aka ”sadel-näsa” deformitet) hörselnedsättning, hemoptys, andfåddhet, ledsmärta, neuropati

klinisk diagnos

WGA bör misstänkas hos någon person som är mellan 64-75 år och uppvisar allmänna symtom på övre luftvägarna och lunginvolvering eftersom dessa är de vanligaste symtomen. Hos GPA patienter lungsymtom och systemisk feber sjukdomskänsla viktminskning, och myalgi. Övre luftvägssymtom kan vara sinusvärk, nässår och epistaxis. Lunginvolvering kan manifesteras som hosta, hemoptys och pleuritisk bröstsmärta. Njurinvolvering kan manifesteras vid presentation hos upp till 20% av patienterna som glomerulonefrit, även om sådana fall har rapporterats som symptomatiska och 77% av patienterna utvecklar glomerulär sjukdom inom 2 år efter DZ-debut. GPA kan förekomma hos barn under 18 år med liknande manifestationer som den vuxna GPA, även om det finns en kvinnlig övervägande. American College of Rheumatology har utsett ett diagnostiskt kriterium för Wegeners granulomatos. Det involverar nasal eller oral inflammation som kännetecknas av smärtsamma/smärtfria orala sår, onormala röntgenbilder i bröstet, urinsediment med > 5 röda blodkroppar per högeffektfält eller röda cellgjutningar och granulomatös inflammation vid biopsi med involvering av arteriell eller arterioler vägg. Förekomsten av två av fyra av dessa kriterier är 88, 2% respektive 92% känsliga respektive specifika. Senast ACR har släppt en provisorisk kriterier för GPA som är baserad på en 9 objekt skala med en poäng på mer än fem behövs för GPA klassificering

American College of Rheumatology (ACR)

1990 klassificeringskriterier för ANCA-associerad granulomatös vaskulit. Två eller flera av dessa kriterier har en känslighet på 88% och en specificitet på 92%

Nasal eller oral inflammation

• smärtsamma eller smärtfria orala sår
• Purulent eller blodig nasal urladdning

lungor (röntgen)

• noduler
• infiltrerar
• hålrum

njurar

• hematuri
• röda blodkroppar

biopsi som visar granulomatös inflammation

• inom artärväggarna
• i perivaskulära områden

Chapel Hill Consensus Konferens (CHCC)

1992 fastställande av diagnosen ANCA-associerad granulomatös vaskulit kräver:

• en granulomatös inflammation som involverar luftvägarna och
• en vaskulit hos små till medelstora kärl

diagnostiska procedurer

Biopsifynd

kliniska och avbildningsfynd kan vägleda platsen för biopsi för att bekräfta diagnosen GPA. Alla drabbade organ kan vara en potentiell plats för biopsi. Lungvävnad är det vanligaste biopsiorganet. Njur-och orbitalbiopsier har dokumenterats också i inställningen av respektive organ involvering.

lungbiopsi kännetecknas av parenkymal nekros som neutrofila mikroabscesser eller områden med synlig nekros omgiven av palisading histiocyter och jätteceller och granulomatös inflammation åtföljd av neutrofiler, lymfocyter, plasmaceller och eosinofiler.

njurbiopsi kan visa fokal segmentell nekrotiserande glomerulonefrit med proliferation av pauci-immun crescentisk bildning. Det kan associeras med mikrohematuri och proteinuri.

Orbital histopatologi kan visa fettstörning, kännetecknad av fay-fettnekros med fria vakuoler, lipidbelastade makrofager samt jätteceller. Dessa fynd åtföljdes av aktiv eller befintlig fibros. Det finns också granulomatös och akut inflammation med polymorfonukleära celler eller eosinofiler. Mikroabscesses noterades i vissa fall.

Avbildningsfynd

röntgenbild i bröstet: Lungröntgen röntgenbilder är vanligtvis den första avbildningsmodaliteten som föreslår diagnosen vid inställning av övre luftvägar (bihåleinflammation, nässlemhinnesår, nasala granulomatösa lesioner, näsbryggkollaps och subglottisk eller trakeal stenos) och nedre luftvägs involvering (hosta, väsande andning, hemoptys och stridor). Radiografiska tecken rapporterade inkluderar knölar, massskador eller kavitation. Medan röntgenbilder kan vara den första modaliteten som används, misslyckas det med att noggrant fånga mönstret och förstörelsen av lung-och thoraxpatologin på ett tillräckligt sätt. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15741022)

CT: CT har större känslighet och specificerar för GPA-fynd. Manifestationer liknar de som finns på röntgenbilder, men eftersom CT är mer känsligt och specifikt har lunginvolvering studerats mer detaljerat med hjälp av CT, som beskrivs nedan. Noduler och massor: vanligaste manifestationen i 40-70% av pts. kan vara singel eller flera och kan sträcka sig från millimeter till > 10 cm. Konsolideringar större än 3 cm betraktades som massor. En studie av Lorhrmann et al. analyserade CT-fynd i pts med GPA och fann att knölar var bilaterala hos 70% av patienterna/ kavitation har hittats i 22% av knölar större än 2 cm. Hålrum kan smittas och kännetecknas av luftvätskenivåer. Lesioner större än 2 cm och de tenderar att vara tjockväggiga med oregelbundna marginaler. CT-avbildning kan också visa områden med konsolidering och malda glasopaciteter i inställningen av GPA som ett resultat av alveolär blödning, nekrotisk alveolär cellulär infiltrering. Diffus alveolär blödning kan förekomma hos 10% av patienterna och kännetecknas av bilateral och diffus konsolidering som sparar subpleural lunga. Detta kan leda till interlobulär septal förtjockning på grund av lymfatisk trängsel. Dessa resultat kan efterlikna lunginflammation, ARDS, TB eller lungödem.

FDG PET/CT:f-fluorodeoxyglukos (FDG) spårämne som markerar glukosmetabolism har använts för att ge information om vävnadsmetabolism i samband med cancer och aktiva inflammatoriska lesioner och sjukdomar. A fallrapporter har dokumenterat omfattande FDG-upptag i nasala lungskador på kombinerad PET / CT. I detta fall var antiproteinas 3 ANCA AB negativa vid tidpunkten för lungskador, men höjdes ett år efter, vilket möjliggjorde en diagnos 1 år efter. Detta indikerar att FDG-upptag på CT / PET-skanning och ANCA-höjning inte utesluter varandra och kan visa tidig upptäckt av PGA före ANCA-höjningar. Dessutom en studie av Frary et al. har visat att FDG PET / CT-skanning kan skilja mellan faktiska GPA och överensstämmande komorbiditeter som cancer och infektion. Diagnostisk Sannolikhet för FDG PET / CT med avseende på komorbiditet var 90% känslig och 81% specifika, positiva prediktiva och negativa prediktiva värden var 75% respektive 93%. I denna studie reglerar FDG PET / CT-skanning effektivt våra comorbiditeter korrekt, förutom ett fall av ett UTI, vilket representerar en begränsning. Detta är dock ett viktigt resultat eftersom immunsuppressiv terapi är en modalitet för behandling i GPA och är kontraindicerad vid inställning av en komorbiditet såsom cancer eller infektion. Detta gör det möjligt att utesluta cancer-och infektionsprocesser hos patienter med GPA.

laboratorietest

laboratoriefynd: en av de vanligaste använda testerna vid diagnos av GPA är antineutrofil cytoplasmatisk antikropp (ANCA), specifikt c-ANCA. ANCA-testning har ett högt diagnostiskt verktyg för ANCA-associerad vaskulit: granulomatos med polyangiit (GPA), mikroskopisk polyangiit (MPO) och eosinofil granulomatos. Antikroppar som reagerar med myeloperoxidas (MPO) och proteinas 3 (PR3) genererar specifik immunofluorescens som är perinukleär respektive cytoplasmatisk. Även om 90% av patienterna med aktiv sjukdom är ANCA-positiva, kan 40% av patienterna med begränsad sjukdom vara negativa. Dessutom kan p – ANCA (perinuclear) också vara positivt hos GPA-patienter. En metaanalys av Rao et al. har visat att den sammanslagna känsligheten och specificiteten hos C-ANCA-testning för GPA är 66% respektive 98%.

mätning av c-ANCA kan göras genom konventionell antigenspecifik enzymbunden immunosorbentanalys (ELISA). Nyare serologiska testmetoder som ELiA och Dotblot kan ge snabba resultat med utmärkta diagnostiska värden.

differentialdiagnos

differentialdiagnos är bred på grund av de olika presentationerna av sjukdomen. Det kan inkludera andra former av vaskulit med ANCA-förening såsom Curg Strauss och mikroskopisk polyangiit, infektioner, maligniteter samt granulomatösa och autoimmuna störningar.

Management

The treatment regimen for Granulomatosis with Polyangiitis (GPA) varierar beroende på många sjukdoms-och patientfaktorer och från läkare till läkare. Vid val av behandling rekommenderas att man först bestämmer om patienten har GPA som är livs-eller organhotande eller inte. Efter denna bestämning bör behandlingen baseras på om det är den första presentationen av sjukdomen, en presentation av refraktär sjukdom, av återfallande sjukdom eller om presentationen är för upprätthållande av sjukdom. Hos patienter som för första gången uppvisar icke-livs – eller organhotande GPA rekommenderas behandling med glukokortikoider i kombination med metotrexat. Även om cyklofosfamid kan föredras av vissa, är metotrexat ett rimligt alternativ om sjukdomen är mild eller om det finns lite njurinvolvering. Behandling med cyklofosfamid i stället för metotrexat bör dock initieras om det fastställs att patientens sjukdom är mer aggressiv, om metotrexat är ineffektivt eller om proteinuri är av allvarlig oro. Alternativt kan rituximab användas istället för cyklofosfamid om det finns indikationer på att en patient inte tål metotrexat eller cyklofosfamid.För patienter med okulära manifestationer av GPA bör rituximab övervägas. I en ny studie visade sig rituximab effektivt inducera remission i behandlingsrefraktära okulära manifestationer av GPA. Patienter med okulära manifestationer som får rituximab bör övervakas noggrant, eftersom förvärring av symtom kan uppstå. IVIg har betraktats som ett alternativ för patienter med ihållande okulärt engagemang, även om det inte har funnits några avgörande resultat som stöder eller motsätter sig användningen. I ett enda fall, där patienten hade bilateral bakre sklerit och orbital inflammation, gav IVIg upplösning av symtom utan några negativa effekter. Omvänt, i en rapport av två patienter med ihållande okulär sjukdom i inställningen av kontrollerad systemisk sjukdom, producerade IVIg inga signifikanta förbättringar.Hos patienter med svår eller särskilt aggressiv sjukdom eller med avancerad njurinvolvering rekommenderas kombinationsbehandling med glukokortikoider, cyklofosfamid eller rituximab och plasmautbyte. Om okulär eller orbital involvering är framträdande eller av särskilt intresse kan glukokortikoider med rituximab vara en föredragen behandling.Medan glukokortikoider är en stapelvara i induktionsterapi, finns det för närvarande ingen konsensus om användning av cyklofosfamid eller rituximab och daglig oral (DO) cyklofosfamid eller pulserad intravenös (IV) cyklofosfamid. Med avseende på cyklofosfamid finns det liknande effekt mellan DO-och IV-administrering vid remissionsinduktion; emellertid kan pulserad IV-cyklofosfamid föredras terapeutiskt, eftersom det har associerats med lägre toxicitetshastigheter jämfört med Do-cyklofosfamid. Trots liknande effekt vid induktion är do cyklofosfamid associerad med lägre återfallshastigheter. Mellan rituximab och cyklofosfamid är rituximab lika effektivt för att uppnå och upprätthålla remission. Dessutom ger cyklofosfamid en signifikant ökad risk för malignitet, liksom potentialen för infertilitet och alopeci. Efter att ha uppnått ett signifikant Svar (Före remission) med ovanstående behandling bör man börja minska dosen av glukokortikoider. Avsmalnande varaktighet bör fortsätta till remission, men den slutliga varaktigheten bör anpassas till patientens tillstånd och med avseende på deras initiala behandling med glukokortikoidbehandling. För underhåll av remission är rituximab, azatioprin och metotrexat de rekommenderade alternativen. Eftersom cyklofosfamid är förknippat med signifikant ökad risk för malignitet rekommenderas det inte för underhåll. Dessutom har rituximab, azatioprin och metotrexat alla visat sig vara lika effektiva som cyklofosfamid för att upprätthålla remission.I slutändan bör vilket läkemedel som väljs bestämmas av patientens tillstånd och potentiella kontraindikationer.

prognos

före immunsuppressiv behandling var GPA fatal med en genomsnittlig överlevnad på 5 månader, när den inte behandlades. Med enbart kortikosteroidbehandling ökade den genomsnittliga överlevnaden till 12,5 månader. Med introduktionen och kombinationen av cytotoxiska läkemedel har prognosen dock förbättrats avsevärt. Traditionella terapier av kombination prednison och cyklofosfamid resulterar i > 90% av patienterna som upplever viss symtomatisk förbättring och remission hos 75%. Det kan vara så högt som en 50% återfallsfrekvens, men hos patienter som upplever remission. När sjukdomen är kontrollerad kan det vara möjligt att övergå patienter till metotrexat, och det har funnits några bevis för att trimetoprim-sulfametoxazol kan hjälpa till att förhindra återfall.

1. 1 Abdulahad WH, Stegeman CA, Kallenberg CGM: rollen av CD4+ T-celler i ANCA-associerad systemisk vaskulit. Nefrologi 2009, 14: 26-32.
2. 20 Hong ES, Longmuir R, Syed NA, Allen RC. ANCA-associerad granulomatös vaskulit. Eyerounds.org. December 7, 2010;
3. 45 Zhuang H, Alavi A. 18-fluorodeoxyglukos positronemission tomografisk avbildning vid detektering och övervakning av infektion och inflammation. Semin Nucl Med. 2002 Januari; 32 (1): 47-59. doi: 10.1053 / snus.2002.29278. Recension. PubMed PMID: 11839069.