Utilizarea excesivă a medicamentelor dureri de cap: inexacte și supra-diagnosticate

Evaluarea pentru MS necesită o examinare atentă a medicației pacientului și a istoricului durerii de cap.

exemplu de caz

Caitlin are 28 de ani, cu o istorie de migrenă cronică de 10 ani. Opt prevenitori, inclusiv Botox, s-au dovedit ineficienți în ameliorarea simptomelor. Caitlin are un loc de muncă ocupat și trebuie să funcționeze la un nivel înalt. Ea constată că administrarea a una până la două comprimate de sumatriptan pe zi este utilă. În plus, ia zilnic trei comprimate de Excedrin. Fără aceste avorturi, ea raportează că a ajuns în pat cu o migrenă severă.

anterior, trei medici diferiți i-au spus lui Caitlin: „îți provoci propriile dureri de cap. Dacă scapi de aceste medicamente acute, durerile de cap se vor îmbunătăți foarte mult.”Ea a contracarat spunând:” Poate că am dureri de cap de sevraj, dar am fost doar pe acestea timp de cinci luni; am avut migrene zilnice timp de 10 ani. Sunt dispus să-i opresc, dar trebuie să lucrez și să funcționez.”Aceasta reprezintă o conversație tipică în rândul pacienților cu dureri de cap și a medicilor. În cele din urmă, întrebarea pacientului despre ce să facă în legătură cu durerea rămâne fără răspuns, deoarece li se spune adesea: „Luați-vă avortul doar două zile pe săptămână, nu luați asta, nu luați asta.”În cele din urmă, pacientul este lăsat să se întrebe:” cum funcționez sau chiar exist?”

diferențierea ms& utilizarea excesivă a medicamentelor

cefaleea de utilizare excesivă a medicamentelor (MS) este foarte frecvent diagnosticată. Cu toate acestea, diagnosticul este adesea suprautilizat și mulți pacienți pot fi etichetați ca având această afecțiune atunci când ceea ce suferă de fapt sunt dureri de cap refractare. Pentru a complica și mai mult problema, o mare parte din ceea ce este scris despre consumul excesiv de medicamente și MS poate fi confuz, cu puțină validare științifică oferită. De exemplu, studiile epidemiologice ale MS nu diferențiază utilizarea excesivă a medicamentelor de cefaleea excesivă a medicamentelor.

criteriile actuale de diagnostic pentru MS necesită, în general, utilizarea medicamentelor abortive timp de 10 până la 15 zile pe lună, în funcție de medicația acută utilizată.1 captura este că, pentru a diagnostica MS, abortivul trebuie să provoace de fapt creșterea durerii de cap. Utilizarea excesivă a medicamentelor (MO), în schimb, apare adesea în rândul persoanelor cu dureri de cap frecvente. Cu toate acestea, utilizarea excesivă nu duce neapărat la creșterea durerii de cap. Diagnosticarea MS nu este, prin urmare, o sarcină ușoară.

evaluarea durerii de cap pentru utilizarea excesivă a medicamentelor necesită o examinare atentă a medicației pacientului și a istoricului durerii de cap. De obicei, deoarece medicamentele abortive sunt utilizate mai frecvent, durerile de cap (de obicei migrenele) tind să escaladeze. În plus, după retragerea medicamentelor ofensatoare, durerile de cap se pot retrage. Problema confuză este că, pe măsură ce durerile de cap se accelerează, crește și consumul de medicamente. Devine un scenariu clasic „pui sau ou”.

pentru cei cu migrenă cronică refractară (RCM), MO este aproape întotdeauna o parte a bolii. Cu toate acestea, chiar și cu RCM, MO nu duce neapărat la MS. RCM este definit ca migrenă cronică care nu răspunde la diferite clase de prevenitori, inclusiv toxina onabotulinică A.

problema cu diagnosticul greșit

medicii pot fi rapid să dea vina pe un pacient pentru că provoacă ms. Pacienților li se poate spune, de exemplu, că suferă de MS din cauza unui anumit medicament, chiar dacă au luat acel medicament doar pentru o perioadă scurtă de timp, iar durerile de cap nu au crescut odată ce au început medicația. De asemenea, pentru a diferenția MOH de MO simplu, durerile de cap ar trebui să se îmbunătățească după retragerea din medicația abortivă jignitoare.

pacienții care prezintă dureri de cap cronice sunt adesea instruiți să utilizeze un avort nu mai mult de două zile pe săptămână. Pacientul este apoi lăsat să funcționeze singur, fără ușurare, pentru celelalte cinci zile ale săptămânii. Cu mulți specialiști în dureri de cap și neurologi care mențin această postură rigidă, refuzând să permită mai mult decât un minim de medicamente abortive, pacientul suferă sau se deplasează în altă parte. De remarcat, un studiu recent al Universității din Boston a constatat că 15% dintre subiecții care au luat ibuprofen sau alte AINS au depășit limita de dozare zilnică.2

există o serie de variabile, inclusiv genetica, vârsta și tipul de medicamente, care pot ajuta la explicarea motivului pentru care un pacient poate suferi de MS și altul nu. Cu câțiva ani în urmă, majoritatea avorturilor disponibile, inclusiv toate medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), au fost implicate în MS. Astăzi, clinicienii recunosc că anumite medicamente, inclusiv AINS și triptani, sunt mai puțin susceptibile de a provoca MS decât alte analgezice. Știm, de exemplu, că opioidele, compușii butalbitali și abortivele care conțin doze mari de cofeină (de exemplu, Excedrin) tind să fie cei mai răi infractori.

citiți și despre diagnosticul și tratamentul cefaleei cluster.

Opțiuni de tratament

pentru cei diagnosticați cu MS, tratamentul rămâne complex și, ca în cazul oricărui plan de tratament, trebuie conceput cu atenție în jurul individului.

urmărirea Prevenitorilor

medicii preferă de obicei să urmeze o abordare preventivă a medicamentelor. Din păcate, prevenitoarele actuale de pe piață (de exemplu, beta-blocante, antidepresive, anticonvulsivante, toxina onabotulinică A) nu au fost dezvoltate având în vedere cefaleea și, pentru mulți pacienți, duc la o eficacitate inadecvată sau provoacă efecte secundare inacceptabile. În experiența autorului, onabotulinum toxina A este cea mai eficientă preventivă de pe piață, cu cele mai puține efecte secundare. Un studiu pe termen lung a indicat că doar aproximativ jumătate dintre pacienții cu migrenă au găsit vreun ajutor preventiv mai mult de șase luni.3,4

dacă se utilizează măsuri preventive, alegerea măsurilor preventive de utilizat poate fi complicată. Factorii care influențează selecția pot include: severitatea și frecvența durerilor de cap; răspunsul anterior al pacientului la medicamente și istoricul familial; comorbidități medicale și psihologice, inclusiv greutate, oboseală, somn, probleme gastro-intestinale, Finanțe, cerințe de locuri de muncă; precum și preferința pacientului și în general „Gestalt.”5

reducerea abortivă

un aspect important al tratamentului ar trebui să fie reducerea (sau eliminarea) abortivului care poate provoca ms. Retragerea din medicația ofensatoare trebuie făcută încet. Uneori, clinicienii pot utiliza cursuri scurte de corticosteroizi cu doze mici (de exemplu, 10 mg prednison sau 2 mg dexametazonă de două ori pe zi, timp de patru până la șase zile). Tratamentul internat poate ajuta, dar prezintă dezavantaje legate de costuri și inconveniente. Medicamentele intravenoase, cum ar fi dihidroergotamina (DHE), pot fi administrate în ambulatoriu sau acasă (sq DHE). AINS și relaxantele musculare joacă uneori un rol și în tratament.

experiența indică faptul că, pe termen lung, cel puțin jumătate dintre cei cu MS revin la utilizarea excesivă a abortivului lor. Educația pacientului despre MS este, prin urmare, vitală pentru succes. Conversația se poate dovedi dificilă dacă pacientul simte că calitatea vieții sale este îmbunătățită semnificativ prin administrarea anumitor analgezice sau triptani. Dacă abortivul ajută, de asemenea, la atenuarea unei comorbidități, cum ar fi anxietatea, se poate dovedi și mai dificil pentru pacient să „rămână curat.”Dacă pacientul nu este în măsură să întrerupă avorturile zilnice, obiectivul ar trebui să fie minimizarea dozei. Dacă individul ia una până la două comprimate de sumatriptan zilnic, de exemplu, doza ar putea fi redusă la o jumătate de comprimat la un moment dat, nu mai mult de o dată pe zi. În mod similar, trei comprimate de Excedrin pe zi pot fi mai acceptabile decât opt pe zi.

o abordare multidisciplinară

o abordare multidisciplinară—inclusiv terapeuți fizici, psihoterapeuți, specialiști în durere intervențională, terapeuți biofeedback, experți în meditație și masaj—este ideală, dar nu întotdeauna practică. „Este nevoie de un sat” pentru a ajuta un pacient cu dureri de cap severe, iar medicii pot recruta „alți săteni”, cei mai obișnuiți fiind psihoterapeuții și kinetoterapeuții, care pot recomanda exerciții fizice, biofeedback, acupunctură și așa mai departe. Îmbunătățirea autoeficacității pacientului, în general, în timp ce se îndepărtează de analgezice, este cea mai crucială.

la orizont

utilizarea excesivă a medicamentelor cefaleea este un subiect complex. S-a scris mult despre asta, de la definiție la tratament, din care o mare parte nu are credibilitate științifică. Pacienții sunt adesea etichetați reflexiv ca având MS și adesea subtratați. În timp ce trebuie să abordăm consumul excesiv de medicamente, trebuie să ținem cont și de calitatea vieții pacientului.

o parte a problemei este inadecvarea prevenitorilor disponibili. Avem nevoie disperată de opțiuni mai bune de medicație. O nouă clasă de inhibitori ai peptidei legate de gena calcitoninei (CGRP) oferă o dezvoltare interesantă și plină de speranță. Acești inhibitori implică o injecție, la fiecare una până la trei luni, pentru a preveni migrenele. În studiile pe termen scurt, CGRP-urile au fost foarte bine tolerate, fără iritații hepatice sau renale. Efectele adverse pe termen lung rămân necunoscute. Pentru moment, abordările de tratament prezentate aici pot fi cel mai bun curs de acțiune.

1. Societatea Internațională De Cefalee, Comitetul De Clasificare A Durerilor De Cap. Clasificarea Internațională a tulburărilor de cefalee, ediția a 3-a (versiunea beta). Cefalalgie. 2013;33(9):629-808.
2. Kaufman DW, Kelly JP, Battista DR, și colab. Depășirea limitei zilnice de dozare a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene în rândul utilizărilor ibuprofren. Farmacoepidemoiol De Droguri Saf. ePub ianuarie 26, 2018.
3. Robbins L. avem nevoie de medicamente preventive mai bune (scrisoare). Dureri De Cap: J Dureri De Cap. 2001;41(6):611-612.
4. Robbins L. eficacitatea medicamentelor preventive pentru cefaleea cronică zilnică. Cefalee Q. 1999; 10 (3): 135-139.
5. Robbins L. Deconstruirea arta de medicina dureri de cap. Pract Durere Manag. 2016:17(12);65-71.