Vrăji care țin respirația: înfricoșător, dar nu serios

de Jane E. Anderson, MD și Daniel Bluestone, MD

înțelegerea caracteristicilor vrăjilor care țin respirația și modul de diferențiere a acestora de condițiile grave vă va ajuta să vă liniștiți părinții, astfel încât să poată face față mai bine acestor episoade alarmante, dar benigne.

o mamă speriată intră în biroul tău cărându-și copilul de 15 luni, care tocmai a avut o „vrajă albastră.”Asistenta dvs. observă că fata este confortabilă și alertă și o escortează calm pe mamă într-o sală de examen. Mama spune că atacul a avut loc în timp ce pregătea cina, iar fiica ei se juca în sufragerie. Dintr-o dată, mama a auzit un strigăt și o bufnitură și s-a repezit în sufragerie pentru a-și vedea fiica întinsă pe podea lângă canapea, aparent fără să respire, buzele ei albastre. Mama a luat copilul, care părea rigid, și a început resuscitarea gură-la-gură. Copilul a răspuns rapid, respirând mare și s-a trezit treptat. Mama s-a repezit apoi la biroul tău.

acest scenariu este tipic pentru vrăjile care țin respirația pe care le au până la 5% dintre copii.1 deși vrăjile în sine sunt auto-limitate și inofensive, diagnosticul diferențial include boli mai grave, cum ar fi epilepsia. Astfel, este important să recunoaștem trăsăturile caracteristice ale vrăjilor care țin respirația, să le distingem de alte probleme și să știm cum să calmăm temerile părinților.

secvență tipică

vrăjile care țin respirația urmează o secvență stereotipă. Vraja este provocată de ceva care provoacă furie, frustrare, durere sau surpriză, urmată rapid de plâns. Copilul devine apoi liniștit, expiră și nu mai respiră. Culoarea lui se schimbă rapid (devine palid sau cianotic). În cele din urmă, își pierde cunoștința și devine rigid sau, mai rar, șchiopătat. Dacă copilul nu respiră timp de 10 secunde sau mai mult, poate apărea o postură opistotonică cu sau fără mișcări clonice și copilul devine șchiopătat. El revine la conștiință destul de rapid, rămânând somnoros doar pentru scurt timp înainte de a relua activitatea normală. De la început până la sfârșit, vraja obișnuită de reținere a respirației durează de la două la 20 de secunde. Vrăjile sunt total involuntare, deoarece respirația este ținută după expirație, nu după inhalare.

acest scenariu variază ușor, în funcție de care dintre cele două tipuri de vrăji de reținere a respirației are copilul.

vrăjile cianotice sau de tip 1 sunt de obicei precipitate de un eveniment care îl face pe copil frustrat sau supărat. Copilul plânge viguros și dezvoltă rapid apnee și cianoză. S-ar putea să aibă opisthotonus, să-și piardă cunoștința și să șchiopăteze.

vrăjile palide sau de tip 2 sunt mai des provocate de un eveniment brusc, neașteptat, care sperie copilul, cum ar fi o lovitură la cap sau o imunizare. Copilul plânge doar puțin, devine palid și șchiopătat și poate să postureze sau să prezinte mișcări convulsive înainte de a-și recăpăta conștiința. Aceste vrăji sunt uneori numite „respirație albă”,” convulsii anoxice reflexe „sau” sincopă infantilă.”

într-o serie prospectivă Mare, 62% dintre copii aveau tipul de vrăji cianotice și 19% aveau tipul palid; 19% dintre copii aveau vrăji cu caracteristici care sugerau ambele tipuri.1 vrăjile care țin respirația pot fi, de asemenea, clasificate ca „simple” dacă copilul își pierde cunoștința sau „sever” doar atunci când urmează activitatea convulsivă.

cine primește vrăji și cât de des?

copilul cu antecedente familiale de vrăji care țin respirația poate avea un risc mai mare de a avea vrăji decât alți copii, probabil din cauza unei predispoziții genetice subiacente.1,2 majoritatea copiilor care au vrăji care țin respirația au prima vrajă între 6 și 18 luni. Vrăjile care țin respirația care încep la o vârstă mai tânără sau mai înaintată decât se obișnuiește necesită o atenție specială. În perioada neonatală, când vrăjile pot începe în timpul hrănirii și schimbării scutecului,1,3 vrăji care țin respirația sunt un diagnostic de excludere, solicitând o muncă extinsă pentru a elimina cauzele majore ale sistemului nervos central, cardiace, respiratorii și metabolice ale vrăjilor cianotice. În mod similar, deoarece nu există cazuri documentate de copii care au primele vrăji de respirație la vârsta de 41/2 ani sau mai mult, un copil ale cărui vrăji încep atât de târziu trebuie evaluat cu atenție pentru tumora de fosa posterioară, hidrocefalie acută, epilepsie și aritmii cardiace.

un copil individual poate avea vrăji de respirație o dată pe an sau de mai multe ori într-o singură zi. O treime dintre copiii afectați au două până la cinci vrăji în fiecare zi, în timp ce o altă treime au doar una pe lună. La majoritatea copiilor, vrăjile ating vârful între unu și doi ani și apoi devin treptat mai puțin frecvente. Incidența la fete și băieți este similară, deși unele studii arată o predominanță a băieților.

studiile din anii 1960 arată că copiii cu probleme de comportament, cum ar fi încăpățânarea, neascultarea, agresivitatea, tantrumurile temperamentale, lovirea capului, kyperkinezia, hipersensibilitatea sau enureza sunt mai predispuși să aibă vrăji de respirație decât alți copii.1,3 rețineți, totuși, că percepția părinților că vrăjile care țin respirația fac parte dintr-un spectru de comportamente rele le poate colora rapoartele și că vrăjile care țin respirația încep adesea într-o perioadă în care copiii manifestă negativitate și comportament opozițional pentru a-și demonstra independența. Un studiu mai nou, prospectiv al copiilor care utilizează Lista de verificare a comportamentului copilului și profilul nu a găsit diferențe comportamentale semnificative între copiii cu vrăji și controale care țin respirația și nici o corelație între frecvența reținerii respirației și scorurile din profilul comportamentului.4

Fiziopatologia nu este bine înțeleasă

vrăjile care țin respirația reprezintă o interacțiune între Centrul de control respirator al sistemului nervos central, sistemul nervos autonom și mecanica cardiopulmonară. În 1943, cercetătorii au arătat că manevrele care stimulează nervul vag, cum ar fi valsalva, au încetinit pulsul mai mult la copiii cu vrăji care țin respirația decât la alți copii, adesea până la punctul de asistolă și activitate convulsivă hipoxică. Mai mult, copiii cu vrăji palide aveau mai multe șanse decât cei cu vrăji cianotice să aibă asistolă.1,5 cercetări suplimentare au condus anchetatorii să concluzioneze că copiii care au vrăji palide au un răspuns cardiac mai intens la stimularea vagală decât alți copii.5,6 fiziopatologia vrăjilor cianotice este mai dificil de explicat, dar o caracteristică majoră pare a fi hiperventilația urmată de o manevră valsalva care reduce revenirea sângelui la inimă, scăzând fluxul sanguin cerebral.

vrăjile care țin respirația pot fi, de asemenea, cauzate de disfuncția reglatoare autonomă. La copiii cu vrăji palide, scăderea tensiunii arteriale sistolice în picioare s-a dovedit a fi mai mare decât la alți copii.7 pacienții cu vrăji cianotice au creșteri semnificativ mai mari ale ratei pulsului decât alți indivizi atunci când se deplasează dintr-o poziție în picioare și o scădere mai mare a tensiunii arteriale diastolice.8

deși mecanismul fiziologic exact al vrăjilor care țin respirația nu este bine înțeles, este clar că copiii cu vrăji care țin respirația răspund diferit la stimulii negativi decât alți copii. Asigurați-vă că subliniați natura involuntară a acestor episoade în timpul discuțiilor cu părinții.

deficitul de fier și vrăjile care țin respirația

contribuția anemiei la vrăjile care țin respirația este controversată. Anchetatorii au remarcat pentru prima dată în 1963 că copiii cu vrăji severe de reținere a respirației aveau niveluri mai scăzute de hemoglobină decât controalele.9 studii ulterioare au arătat că atunci când copiii cu vrăji care țin respirația sunt tratați pentru anemie, numărul vrăjilor scade.1,1013 tratamentul nu scade vrăji la toți copiii care sunt anemici; interesant, totuși, tratamentul cu fier poate reduce numărul de vrăji la copiii care nu sunt anemici.12 un raport de caz al unui copil de 8 luni care a avut o istorie de o lună de vrăji palide înainte de a fi diagnosticat cu eritroblastopenie tranzitorie a copilăriei descrie modul în care vrăjile care țin respirația s-au rezolvat complet după ce copilul a fost tratat cu fier-chiar înainte ca nivelul hemoglobinei să crească.14

unii observatori speculează că copiii cu anemie au scăzut oxigenarea cerebrală și, prin urmare, sunt mai susceptibili la vrăji care țin respirația decât copiii care nu sunt anemici. O altă explicație pentru relația dintre anemie și vrăji constă în importanța fierului pentru metabolismul catecolaminei și activitatea neurotransmițătorului. Conform acestei teorii, copiii care au vrăji au scăzut depozitele de fier din cauza unei interacțiuni între receptorul de eritropoeitină, care crește în timpul hipoxiei cerebrale și mai târziu eritropoieza.15

exclude alte condiții

cea mai comună entitate în diagnosticul diferențial al vrăjilor cianotice și palide care țin respirația este epilepsia. Cele mai multe condiții în diagnosticul diferențial al vrăjilor cianotice, enumerate în tabelul 1, pot fi ușor eliminate cu un istoric precis și o examinare fizică. Pentru vrăjile palide, diagnosticul diferențial, enumerat în tabelul 2, este în primul rând sincopă în plus față de epilepsie.5

epilepsie. Tabelul 3 arată cum se diferențiază vrăjile care țin respirația de epilepsie; atunci când copilul are o leziune la cap, acordați mai multă atenție posibilelor convulsii. Un EEG nu este de obicei o parte din workup pentru respirație exploatație vrăji, cu excepția cazului în constatările clinice sugerează epilepsie. Între episoadele de reținere a respirației, EEG-urile sunt normale la 88% dintre copiii care au vrăji. Un EEG anormal nu implică faptul că diagnosticul vrăjilor care țin respirația este incorect, la fel cum un EEG normal nu exclude posibilitatea epilepsiei.

sindromul QT prelungit a fost asociat atât cu vrăji palide, cât și cianotice de reținere a respirației. La copiii cu acest sindrom, vrăjile sunt cel mai adesea precipitate prin exerciții fizice sau excitare, mai degrabă decât prin frustrare sau frică, astfel încât un copil ale cărui vrăji încep în acest fel ar trebui să aibă un EKG care este examinat cu atenție pentru prelungirea intervalului QT. Din cauza gravității acestui diagnostic, unii medici recomandă ca toți copiii cu vrăji care țin respirația să aibă un EKG de bază.16

sindromul m Prin proxy, Un diagnostic neobișnuit, este sugerat dacă un părinte raportează episoade neurologice recurente și pare a fi „cumpărături de medic.”

la un pacient cu un examen neurologic normal și un istoric clasic pentru vrăji care țin respirația ale căror episoade au fost observate cu atenție, diagnosticul este de obicei clar. Deoarece este posibil ca părinții să nu recunoască evenimentul precipitat sau să observe modificările culorii pielii copilului, solicitarea acestora de a înregistra un episod poate permite o evaluare mai detaliată a evenimentului. Singurele teste de diagnostic care trebuie luate în considerare sunt un EKG pentru a exclude intervalul QT prelungit și un număr complet de sânge cu feritină serică pentru a căuta deficit de fier. Un istoric atipic sau un examen neurologic care nu este complet normal justifică o evaluare diagnostică suplimentară.

long view

la aproximativ jumătate dintre copiii cu vrăji care țin respirația, episoadele se rezolvă până la vârsta de 5 ani. Până la vârsta de 6 ani, 90% dintre acești copii nu mai au vrăji, iar până la vârsta de 71 de ani, 2, niciunul dintre ei nu are.1,3 acest lucru este valabil pentru vrăji cianotice și palide.

în ciuda modificărilor EEG asociate cu hipoxia, copiii care au vrăji care țin respirația nu sunt expuși riscului de sechele ale sistemului nervos central. Nici nu sunt mai predispuși decât alți copii să fie retardați mental sau să aibă epilepsie. Sincopa este mai frecventă la pacienții care au antecedente de vrăji care țin respirația. Copiii nu mor din cauza vrăjilor care țin respirația, deși de asta se tem părinții. Raportul unic de caz al unui deces asociat cu o vrajă descrie un copil care a fost” resuscitat ” cu comprimări pulmonare viguroase în timp ce se afla pe stomac, poziție care nu mai este recomandată pentru aceste manevre. Pacientul a murit probabil din cauza aspirației.17

astfel, copiii care au vrăji care țin respirația nu au rate mai mari de morbiditate sau mortalitate gravă decât alți copii. Faceți acest lucru clar atunci când vorbiți cu părinții. Ghidul părinte însoțitor oferă confort suplimentar cu privire la natura benignă a acestor vrăji.

tratament în mare măsură reasigurare

vizionarea unui copil care nu mai respiră și devine albastru fără a lua nici un fel de acțiune este destul de dificilă pentru un pediatru; imaginați-vă cât de imposibil trebuie să i se pară unui părinte. Majoritatea îngrijitorilor simt că trebuie să facă ceva, iar intervențiile au inclus întoarcerea copilului cu susul în jos, stropirea feței copilului cu apă rece și instituirea resuscitării cardiopulmonare. Că copilul începe imediat să respire din nou convinge adesea părinții că eforturile lor au avut succes.

cel mai important aspect al tratamentului, atunci, este de a reasigura familia că episoadele sunt inofensive. Părinții trebuie să știe că episoadele sunt involuntare și că copilul va începe să respire spontan fără acțiune parentală. Există însă modalități prin care părinții pot ajuta.

managementul casei. Părinții pot ajuta un copil care are un episod asigurându-se că se află într-un loc și o poziție sigură. Spuneți-le să așeze copilul pe spate, în mod ideal pe o suprafață căptușită, cum ar fi o podea cu mochetă. Poziția orizontală a fost arătată cu mulți ani în urmă pentru a îmbunătăți circulația cerebrală.18 noi date de cercetare confirmă faptul că sincopa neurocardiogenă, asistola și ischemia cerebrală pot fi prelungite dacă un copil rămâne în poziție verticală, 7 și aceleași efecte ar putea apărea la copiii cu vrăji care țin respirația.

după ce a făcut acest pas, un părinte care nu poate observa vraja fără a interveni poate fi nevoit să părăsească camera. Asigurați-vă că părinții înțeleg că plecarea nu este periculoasă și că reacția excesivă poate fi.

copiii ale căror vrăji cianotice sunt precipitate de frustrare pot părea să-și manipuleze părinții, deoarece episoadele copilului apar atunci când părinții lui spun Nu. Părinților unui astfel de copil le poate fi greu să stabilească limite. Spuneți-le că copiii care reacționează la frustrare cu reținerea respirației au nevoie de limite bine definite chiar mai mult decât ceilalți copii. Odată ce învață regulile, vor experimenta mai puțină frustrare și vor plânge mai rar decât au făcut-o atunci când limitele erau neclare, inițiind astfel mai puține episoade care țin respirația. O bună ilustrare a acestui concept, cu care părinții se pot identifica cu ușurință, este ceea ce se întâmplă atunci când sugarii cu vârsta cuprinsă între 6 și 12 luni se agită și se agită atunci când sunt așezați într-un scaun auto. Dacă părinții sunt consecvenți în a insista asupra scaunului auto, copilul încetează să se răzvrătească și se mulțumește să stea în el.

managementul Medical. Un studiu terapeutic al fierului este adecvat la copiii care au vrăji care țin respirația. Vă sugerăm 6 mg / kg/zi timp de cel puțin trei luni. Majoritatea medicilor cred că anti-convulsivele nu sunt benefice. Cu toate acestea, din cauza asocierii aparente a vrăjilor care țin respirația cu dereglarea autonomă, atropina poate fi utilă. Trebuie utilizat numai pentru atacuri palide severe și frecvente, în consultare cu un neurolog sau cardiolog.

ajutând părinții să facă față

” cum poate copilul meu să fie normal dacă uneori încetează să respire și devine albastru?”Pediatrilor le este greu să convingă părinții că copilul care are vrăji de respirație este sănătos și nu necesită teste de diagnostic extinse sau că vrăjile sunt involuntare. Părinții pot căuta o a doua opinie, căutând un diagnostic diferit sau un tratament alternativ. Înțelegând caracteristicile vrăjilor care țin respirația și cum să le diferențieze de bolile mai grave, pediatrii pot reasigura părinții că copilul lor este perfect normal și îi pot împiedica să-și eticheteze copilul „rău” sau „vulnerabil”.”

Dr. ANDERSON este profesor asociat clinic de Pediatrie la UCSF/ Mount Zion Medical Center, San Francisco.

Dr.BLUESTONE este profesor asistent clinic de Pediatrie și Neurologie, Universitatea din California, San Francisco.

1.Lombroso C, Lerman P: „vrăji de respirație (sincopă infantilă cianotică și palidă). Pediatrie 1967;39:563

2.DiMario F, Sarfarazi m: analiza genealogică a familiei copiilor cu vrăji severe de respirație. J Pediatrie 1997; 30:647

3.Alexdal T, Gomez M, Reiher J: Atacuri sincopale cianotice și palide la copii (vrăji care țin respirația). Dezvoltarea Med Neurol Copil 1969;11:755

4.DiMario F, Burleson J: profilul de comportament al copiilor cu vrăji severe de respirație. J Pediatrie 1993;122:488

5.Stephenson JBP: convulsii anoxice reflexe („respirație albă”): atacuri vagale nonepileptice. Arch Dis Child 1978;53:193

6.Gastaut H, Gastaut Y: studiu electroencefalografic și clinic al convulsiilor anoxice la copii. Electroenceph Clin Neurophysiol 1958; l0:607

7.DiMario F, Chee C, Berman P: Vrăji palide care țin respirația … evaluarea sistemului nervos autonom. Pediatrie Clinică 1990;29:17

8.DiMario FJ Jr, Burleson JA: funcția sistemului nervos autonom în vrăji severe care țin respirația. Neurologie Pediatrică 1993;9:268

9.Holowach J, Thurston D: vrăji care țin respirația și anemie. N Engl J Med 1963;268:21

10.Bhatia MS, Singhal PK, Dhar NK și colab.: vrăji care țin respirația: o analiză a 50 de cazuri. Pediatrie Indiană 1990;27:1073

11.Colina K, Abelson H: rezolvarea vrăjilor care țin respirația cu tratamentul anemiei concomitente. J Pediatrie 1995;126:395

12.Daoud a, Batieha A, al-Sheyyab M și colab.: eficacitatea terapiei cu fier asupra vrăjilor care țin respirația. J Pediatrie 1997;130:547

13.Mocan H, Yildiran a, Orhan F și colab.: vrăji de reținere a respirației la 91 de copii și răspuns la tratamentul cu fier. Arch Dis Child 1999;81(3):261

14.Tam D, erupție cutanată F: vrăji care țin respirația la un pacient cu eritroblastopenie tranzitorie din copilărie. J Pediatrie 1997;130:651

15.Mocan H, Aslan Y, Erduran E: Terapia cu fier în vrăji de respirație și eritropoietină cerebrală. J Pediatrie 1998; 133: 583.

16.Breningstall G: vrăji care țin respirația. Neurol Pediatric 1996;14:91

17.Paulson G: vrăji care țin respirația: un caz fatal. Devel Med Child Neurol 1963;5:246

18.Podul E, Livingston S, Tietze C: vrăji care țin respirația: relația lor cu sincopa, convulsiile și alte fenomene. J Pediatrie 1943;23:529

ghid pentru părinți

copilul care are vrăji care țin respirația

problema

aproximativ 5% dintre copiii mici au vrăji care țin respirația. Aceste vrăji involuntare urmează un eveniment, cum ar fi căderea în jos sau a fi speriat, frustrat sau supărat. De obicei, acestea încep atunci când un copil are între 6 și 18 luni și dispar cu 5 sau 6 ani. Acestea se pot întâmpla o dată sau de două ori pe zi sau o dată sau de două ori pe lună. Ele nu sunt periculoase și nu au nimic de-a face cu epilepsia.

imediat după un eveniment supărător, copilul dă unul sau două strigăte lungi. Apoi își ține respirația după expirare până când buzele îi devin albăstrui și leșină. (Ținerea respirației atunci când este frustrată și devine roșie fără a leșina este obișnuită și nu este considerată anormală.) O treime dintre acești copii au, de asemenea, câteva zvâcniri musculare sau smucituri în timpul unora dintre atacuri. Copilul respiră de obicei normal și este complet alert la mai puțin de un minut după o vrajă care ține respirația.

soluția

tratamentul în timpul perioadelor de reținere a respirației. Aceste vrăji sunt inofensive și se opresc întotdeauna de la sine. Cronometrează câteva vrăji folosind un ceas cu mâna a doua, deoarece este dificil să estimezi cu exactitate lungimea unui atac. Asigurați-vă că copilul este întins pe spate pentru a crește fluxul de sânge către cap (această poziție poate preveni, de asemenea, unele jerking musculare). Nu începe resuscitarea-nu este necesar. De asemenea, nu puneți nimic în gura copilului; ar putea provoca sufocare sau vărsături.

tratament după o vrajă care ține respirația. Când vraja s-a terminat, dă-i copilului tău o scurtă îmbrățișare și du-te la afacerea ta. O atitudine relaxată este cea mai bună. Dacă vă este frică, nu lăsați copilul să știe. Dacă copilul tău a avut un acces de furie înainte de vrajă pentru că și-a dorit drumul, nu-i ceda după vrajă.

prevenirea vrăjilor care țin respirația. Vrăjile care rezultă dintr-o cădere sau o spaimă bruscă nu pot fi prevenite. Cele mai multe vrăji care sunt declanșate de furie, de asemenea, sunt involuntare. Dacă copilul dvs. are mai mult de 2 ani și are vrăji zilnice, cu toate acestea, probabil că a învățat să declanșeze el însuși unele dintre ele. Acest lucru se întâmplă adesea atunci când părinții aleargă la copil și îl ridică de fiecare dată când începe să plângă sau să-i dea drumul imediat ce vraja se termină. Dacă evitați aceste răspunsuri, copilul dvs. nu va avea un număr nejustificat de vrăji.

sunați la biroul nostru acum dacă:

• copilul își ține respirația mai mult de un minut (la ceas) sau vrăjile sale sunt diferite de cele descrise aici.

sunați la biroul nostru în timpul orelor obișnuite dacă:

• copilul tău devine mai degrabă palid decât albăstrui în timpul atacurilor.

• mușchii musculare apar în timpul atacului.

• copilul dvs. este un mâncător pretențios și ar putea avea deficit de fier (o afecțiune care poate fi asociată cu vrăji care țin respirația).

• copilul dvs. are mai mult de o vrajă pe săptămână (astfel încât să vă putem ajuta să împiedicați frecvența acestora).

• aveți alte întrebări sau preocupări legate de reținerea respirației.

adaptat de la Schmitt BD: sănătatea copilului tău, ed 2. New York, NY, Bantam Books ,1999
Jane Anderson. Vrăji care țin respirația: înfricoșător, dar nu serios. Pediatrie Contemporană 2000; 1: 61.