pacienți
Figura 1.
Figura 1. Screening – ul, randomizarea și urmărirea participanților la studiu. Tabelul 1.
Tabelul 1. Caracteristicile inițiale ale pacienților (populația cu intenție de tratament).
un total de 897 de pacienți au fost repartizați aleatoriu într–un grup de studiu: 431 la grupul clorhexidină–alcool și 466 la grupul povidonă-iod (Figura 1). Dintre cei 849 de pacienți care s-au calificat pentru analiza intenției de tratament, 409 au primit clorhexidină-alcool și 440 au primit povidonă–iod. Treizeci și șase de pacienți au fost excluși din analiza per protocol: 25 au suferit o intervenție chirurgicală curată, mai degrabă decât curată, 4 au renunțat la studiu la 1 sau 2 zile după operație și 7 au murit înainte de finalizarea urmăririi de 30 de zile (4 în grupul clorhexidină-alcool și 3 în grupul povidonă-iod). Prin urmare, 813 pacienți (391 în grupul clorhexidină–alcool și 422 în grupul povidonă–iod) au fost incluși în analizele per protocol. Pacienții din cele două grupuri de studiu au fost similari în ceea ce privește caracteristicile demografice, bolile coexistente, factorii de risc pentru infecție, expunerea la antimicrobiene și durata și tipurile de intervenții chirurgicale (Tabelul 1 și Tabelul 1 din apendicele suplimentar, disponibile cu textul integral al acestui articol la NEJM.org). Toți pacienții au primit antibiotice profilactice sistemice cu 1 oră înainte de incizia inițială și nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește tipul sau numărul de antibiotice administrate celor două grupuri de studiu, chiar și atunci când au fost luați în considerare numai pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală colorectală (Tabelul 2 din apendicele suplimentar).
ratele de infecție
Tabelul 2.
Tabelul 2. Proporția pacienților cu infecție la locul intervenției chirurgicale, în funcție de tipul de infecție (populație cu intenție de tratament).
pentru pacienții din populația cu intenție de tratament, rata globală a infecției la locul intervenției chirurgicale a fost semnificativ mai mică în grupul clorhexidină-alcool (9,5%) decât în grupul povidonă-iod (16,1%, P=0,004) (Tabelul 2). Riscul relativ al oricărei infecții la locul intervenției chirurgicale la pacienții a căror piele a fost curățată preoperator cu clorhexidină–alcool versus povidonă–iod a fost de 0,59 (interval de încredere 95%, 0,41 până la 0,85). În mod similar, clorhexidina–alcool a fost asociată cu Semnificativ mai puține infecții incizionale superficiale (risc relativ, 0,48; IÎ 95%, 0,28 până la 0.84) și infecții incizionale profunde (risc relativ, 0, 33; IÎ 95%, 0, 11 până la 1, 01). Cu toate acestea, nu au existat diferențe semnificative între cele două grupuri de studiu în ceea ce privește incidența infecției în spațiul organelor (risc relativ, 0, 97; IÎ 95%, 0, 52 până la 1, 80) sau sepsis din infecția la nivelul locului chirurgical (risc relativ, 0, 62; IÎ 95%, 0, 30 până la 1, 29).
Figura 2.
Figura 2. Curbele Kaplan-Meier pentru eliberarea de infecția la locul chirurgical (populația cu intenție de tratament).
pacienții cărora li s–a administrat clorhexidină-alcool au fost semnificativ mai predispuși să rămână liberi de infecția la nivelul locului chirurgical decât cei cărora li s–a administrat povidonă-iod (P=0, 004 prin testul log-rank). În grupul clorhexidină-alcool, 39 de pacienți au avut evenimente (9,5%) și au fost cenzurate date de la 370 de pacienți (90,5%); în grupul povidonă–iod, 71 de pacienți au avut evenimente (16,1%) și au fost cenzurate date de la 369 de pacienți (83,9%).
analiza per protocol a dat rezultate similare de eficacitate. Estimările Kaplan-Meier ale riscului de infecție la nivelul locului chirurgical (Figura 2) au arătat un timp semnificativ mai lung până la infecție după intervenția chirurgicală în grupul clorhexidină–alcool decât în grupul povidonă–iod (P=0,004 prin testul log-rank).
Tabelul 3.
Tabelul 3. Proporția pacienților cu infecție la locul intervenției chirurgicale, în funcție de tipul intervenției chirurgicale (populație cu intenție de tratament).
interacțiunea dintre grupul de tratament și tipul de intervenție chirurgicală (abdominală vs. nonabdominal) a fost inclus într-un model de regresie logistică cu principalele efecte ale grupului și tipului de intervenție chirurgicală și s-a constatat că nu este semnificativ (P=0,41). Când a fost luată în considerare separat într–o analiză de subgrup (Tabelul 3), rata infecției după intervenția chirurgicală abdominală a fost de 12,5% în grupul clorhexidină–alcool față de 20,5% în grupul povidonă-iod (IÎ 95% Pentru diferența absolută , -13,9 până la -2,1 puncte procentuale). Pentru pacienții supuși unei intervenții chirurgicale nonabdominale, rata infecției a fost de 1,8% în grupul clorhexidină–alcool comparativ cu 6.1% în grupul povidonă–iod (IÎ 95% Pentru diferența absolută, -7, 9 până la 2, 6 puncte procentuale).
atât analiza intenției de a trata (Tabelul 3), cât și analiza per protocol au arătat rate mai mici de infecție la nivelul locului chirurgical în grupul clorhexidină-alcool decât în grupul povidonă-iod pentru fiecare dintre cele șapte tipuri de operații studiate. Deși studiul nu a avut rolul de a compara ratele de infecție pentru subcategoriile de pacienți, infecția a apărut semnificativ mai rar în grupul clorhexidină–alcool decât în grupul povidonă–iod în analiza intenției de tratament pentru pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală intestinală mică (P=0,04) sau o intervenție chirurgicală abdominală (P=0,009) sau care nu au făcut duș preoperator (P=0,02).
testele Breslow–Day au indicat omogenitate în a nu arăta diferențe semnificative între spitale în ceea ce privește incidența oricărui tip de infecție la nivelul locului chirurgical (P=0.35) sau tipuri individuale de infecție(p. 0.19). Chiar și așa, am reprezentat site-ul spitalului în toate modelele de regresie logistică prin includerea acestui termen ca efect aleatoriu prin utilizarea GEE.
analize ale factorilor de risc
analiza de regresie logistică multivariată a identificat următorii factori de risc pentru infecția la locul intervenției chirurgicale în populația cu intenție de tratament: utilizarea povidonei-iod, chirurgie abdominală, abuz de alcool, ciroză hepatică, cancer, diabet zaharat, malnutriție, boli gastro–intestinale, durată mai lungă a intervenției chirurgicale, durată mai lungă de plasare a scurgerii chirurgicale și duș preoperator cu povidonă-iod (Tabelul 3 din apendicele suplimentar). Deoarece o analiză a factorilor de risc, alții decât intervenția atribuită, constituie o analiză exploratorie, care implică mai multe teste statistice simultane, ar putea crește probabilitatea unei constatări fals pozitive (eroare de tip II).
cauze microbiologice ale infecției
cultura locului chirurgical la 60 din 61 de pacienți infectați a determinat creșterea organismelor (un total de 107 izolate), iar proporții similare de pacienți infectați din cele două grupuri de studiu (23 din 39 în grupul clorhexidină–alcool și 37 din 71 în grupul povidonă–iod) au avut o cauză microbiologică identificabilă a infecției (Tabelul 4 din apendicele suplimentar). Bacteriile aerobe Gram-pozitive (63 izolate) au depășit numărul bacteriilor aerobe gram-negative (25 izolate) cu un factor de 2,5, iar 38% din culturi au fost polimicrobiene. Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește frecvența izolării anumitor categorii de organisme sau organisme particulare în grupul clorhexidină–alcool (total 44 izolate) comparativ cu grupul povidonă–iod (total 63 izolate), cu excepția streptococilor, care au fost mai puțin frecvente în grupul anterior (1 din 44 vs.10 din 63 , P=0,03).
Evenimente Adverse
Tabelul 4.
Tabelul 4. Evenimente Adverse clinice (populație cu intenție de tratament).
în analiza intenției de tratament, evenimentele adverse au apărut în proporții egale în rândul pacienților din grupul clorhexidină–alcool și din grupul povidonă–iod (228 din 409 și , respectiv, 256 din 440), la fel ca și evenimentele adverse grave (72 din 409 și, respectiv, 70 din 440) (Tabelul 4 și Tabelul 5 din apendicele suplimentar). Rezultatele au fost similare în analiza per protocol. Trei pacienți (0,7%) din fiecare grup de studiu au prezentat un eveniment advers (prurit, eritem sau ambele în jurul plăgii chirurgicale) care a fost considerat a fi legat de medicamentele de studiu; cu toate acestea, nu au fost considerate evenimente adverse grave legate de medicamentele de studiu. Nu au existat cazuri de incendiu sau arsuri chimice ale pielii în sala de operație. Un total de șapte pacienți au murit: patru (1,0%) în grupul clorhexidină–alcool care nu au avut infecții la locul chirurgical și trei (0,7%) în grupul povidonă-iod care au murit din cauza sepsisului din cauza infecției spațiului de organe.