Pazienti
Figura 1.
Figura 1. Screening, randomizzazione e follow-up dei partecipanti allo studio. Tabella 1.
Tabella 1. Caratteristiche basali dei pazienti (popolazione Intention-to-Treat).
Un totale di 897 pazienti sono stati assegnati in modo casuale a un gruppo di studio: 431 al gruppo clorexidina–alcol e 466 al gruppo povidone–iodio (Figura 1). Degli 849 pazienti che si sono qualificati per l’analisi intention-to-treat, 409 hanno ricevuto clorexidina–alcol e 440 hanno ricevuto povidone–iodio. Trentasei pazienti sono stati esclusi dall’analisi per protocollo: 25 sono stati sottoposti a un intervento chirurgico pulito piuttosto che contaminato, 4 hanno abbandonato lo studio 1 o 2 giorni dopo l’intervento chirurgico e 7 sono morti prima del completamento del follow-up di 30 giorni (4 nel gruppo clorexidina-alcol e 3 nel gruppo povidone-iodio). Pertanto, 813 pazienti (391 nel gruppo clorexidina–alcol e 422 nel gruppo povidone–iodio) sono stati inclusi nelle analisi per protocollo. I pazienti dei due gruppi di studio erano simili per quanto riguarda le caratteristiche demografiche, le malattie coesistenti, i fattori di rischio per l’infezione, l’esposizione antimicrobica e la durata e i tipi di intervento chirurgico (Tabella 1 e Tabella 1 nell’appendice supplementare, disponibile con il testo completo di questo articolo all’indirizzo NEJM.org). Tutti i pazienti hanno ricevuto antibiotici profilattici sistemici entro 1 ora prima dell’incisione iniziale e non ci sono state differenze significative nel tipo o nel numero di antibiotici somministrati ai due gruppi di studio, anche quando sono stati considerati solo i pazienti sottoposti a chirurgia colorettale (Tabella 2 nell’appendice supplementare).
Tassi di infezione
Tabella 2.
Tabella 2. Percentuale di pazienti con infezione del sito chirurgico, in base al tipo di infezione (popolazione Intention-to-Treat).
Per i pazienti della popolazione intention-to-treat, il tasso complessivo di infezione del sito chirurgico è stato significativamente inferiore nel gruppo clorexidina-alcol (9,5%) rispetto al gruppo povidone–iodio (16,1%, P=0,004) (Tabella 2). Il rischio relativo di qualsiasi infezione del sito chirurgico tra i pazienti la cui pelle è stata pulita preoperativamente con clorexidina-alcool rispetto a povidone–iodio è stato 0,59 (intervallo di confidenza al 95%, da 0,41 a 0,85). Allo stesso modo, la clorexidina–alcol è stata associata a un numero significativamente inferiore di infezioni incisionali superficiali (rischio relativo, 0,48; IC al 95%, da 0,28 a 0.84) e infezioni incisionali profonde (rischio relativo, 0,33; IC al 95%, da 0,11 a 1,01). Tuttavia, non sono state osservate differenze significative tra i due gruppi di studio nell’incidenza di infezione organo-spazio (rischio relativo, 0,97; IC al 95%, da 0,52 a 1,80) o sepsi da infezione del sito chirurgico (rischio relativo, 0,62; IC al 95%, da 0,30 a 1,29).
Figura 2.
Figura 2. Curve di Kaplan-Meier per la libertà dall’infezione del sito chirurgico (popolazione Intention-to-Treat).
I pazienti che hanno ricevuto clorexidina-alcol erano significativamente più propensi a rimanere liberi da infezione del sito chirurgico rispetto a quelli che hanno ricevuto povidone-iodio (P=0,004 dal log–rank test). Nel gruppo clorexidina-alcol, 39 pazienti hanno avuto eventi (9,5%) e i dati di 370 pazienti (90,5%) sono stati censurati; nel gruppo povidone–iodio, 71 pazienti hanno avuto eventi (16,1%) e i dati di 369 pazienti (83,9%) sono stati censurati.
L’analisi per protocollo ha prodotto risultati di efficacia simili. Le stime Kaplan–Meier del rischio di infezione del sito chirurgico (Figura 2) hanno mostrato un tempo significativamente più lungo per l’infezione dopo l’intervento chirurgico nel gruppo clorexidina–alcol rispetto al gruppo povidone–iodio (P=0,004 dal log-rank test).
Tabella 3.
Tabella 3. Percentuale di pazienti con infezione del sito chirurgico, in base al tipo di intervento chirurgico (popolazione Intention-to-Treat).
L’interazione tra il gruppo di trattamento e il tipo di intervento chirurgico (addominale vs. non addominale) è stato incluso in un modello di regressione logistica con i principali effetti di gruppo e di tipo chirurgico ed è stato trovato non significativo (P=0.41). Se considerato separatamente in un’analisi di sottogruppo (Tabella 3), il tasso di infezione dopo chirurgia addominale è stato del 12,5% nel gruppo clorexidina–alcol rispetto al 20,5% nel gruppo povidone–iodio (95% CI per la differenza assoluta, da -13,9 a -2,1 punti percentuali). Per i pazienti sottoposti a chirurgia non addominale, il tasso di infezione è stato dell ‘ 1,8% nel gruppo trattato con clorexidina–alcol rispetto a 6.1% nel gruppo povidone-iodio (95% CI per la differenza assoluta, da -7,9 a 2,6 punti percentuali).
Sia l’analisi intention-to-treat (Tabella 3) che l’analisi per protocollo hanno mostrato tassi più bassi di infezione del sito chirurgico nel gruppo clorexidina-alcol rispetto al gruppo povidone-iodio per ciascuno dei sette tipi di operazioni studiate. Anche se la prova non è stato alimentato per confrontare i tassi di infezione per le sottocategorie di pazienti, si è verificata l’infezione significativamente meno spesso nel clorexidina alcool di povidone–iodio gruppo l’intenzione a trattare analisi per i pazienti sottoposti a piccoli interventi di chirurgia intestinale (P=0.04) o chirurgia addominale (P=0.009) o chi non ha la doccia preoperatoria (P=0.02).
I test di Breslow–Day hanno indicato l’omogeneità nel non mostrare differenze significative tra gli ospedali rispetto all’incidenza di qualsiasi tipo di infezione del sito chirurgico (P=0.35) o singoli tipi di infezione (P≥0,19). Anche così, abbiamo rappresentato il sito ospedaliero in tutti i modelli di regressione logistica includendo questo termine come un effetto casuale attraverso l’uso di GEE.
Analisi dei fattori di rischio
L’analisi multivariata di regressione logistica ha identificato i seguenti fattori di rischio per l’infezione del sito chirurgico nella popolazione intention-to-treat: uso di povidone-iodio, chirurgia addominale, abuso di alcol, cirrosi epatica, cancro, diabete mellito, malnutrizione, malattie gastrointestinali, durata più lunga dell’intervento chirurgico, durata più lunga del posizionamento del drenaggio chirurgico e doccia preoperatoria con povidone–iodio (Tabella 3 nell’appendice supplementare). Poiché un’analisi di fattori di rischio diversi dall’intervento assegnato costituisce un’analisi esplorativa, che comporta più test statistici simultanei, potrebbe gonfiare la probabilità di un risultato falso positivo (errore di tipo II).
Microbiologici di Cause di Infezione
Cultura del sito chirurgico in 60 dei 61 pazienti infetti ceduto la crescita di organismi (per un totale di 107 isolati), e simili proporzioni di pazienti infetti nei due gruppi di studio (23 di 39 nella clorexidina–gruppo alcolico e 37 di 71 nella povidone–iodio gruppo) ha avuto un identificabili microbiologico causa di infezione (Tabella 4 in Appendice Supplementare). I batteri aerobici gram-positivi (63 isolati) hanno superato i batteri aerobici gram-negativi (25 isolati) di un fattore di 2,5 e il 38% delle colture era polimicrobico. Non ci sono state differenze significative nella frequenza di isolamento di alcune categorie di organismi o di particolari organismi nel gruppo clorexidina–alcol (totale di 44 isolati) rispetto al gruppo povidone–iodio (totale di 63 isolati), ad eccezione degli streptococchi, che erano meno comuni nel primo gruppo (1 di 44 vs. 10 di 63 , P=0,03).
Eventi avversi
Tabella 4.
Tabella 4. Eventi avversi clinici (popolazione Intention-to-Treat).
Nell’analisi intention-to-treat, gli eventi avversi si sono verificati in proporzioni uguali tra i pazienti nel gruppo clorexidina–alcol e nel gruppo povidone–iodio (rispettivamente 228 su 409 e 256 su 440), così come gli eventi avversi gravi (72 su 409 e 70 su 440, rispettivamente) (Tabella 4 e Tabella 5 nell’appendice supplementare). I risultati erano simili nell’analisi per protocollo. Tre pazienti (0,7%) in ciascun gruppo di studio hanno avuto un evento avverso (prurito, eritema o entrambi intorno alla ferita chirurgica) che è stato giudicato correlato ai farmaci in studio; tuttavia, non sono stati giudicati eventi avversi gravi correlati ai farmaci in studio. Non ci sono stati casi di incendio o ustioni chimiche nella sala operatoria. Un totale di sette pazienti è morto: quattro (1,0%) nel gruppo clorexidina–alcol che non ha avuto infezioni del sito chirurgico e tre (0,7%) nel gruppo povidone-iodio che è morto per sepsi a causa di infezione organo–spazio.