Lääkitys liikakäyttö päänsärky: epätarkka ja Ylidiagnosoitu

MOH: n arviointi edellyttää potilaan lääkityksen ja päänsäryn historian huolellista tutkimista.

Näytetapaus

Caitlin on 28-vuotias, ja hänellä on ollut 10 vuotta krooninen migreeni. Kahdeksan ehkäisyä, muun muassa Botox, osoittautui tehottomiksi oireiden lievittämisessä. Caitlinilla on kiireinen työ ja hänen on toimittava korkealla tasolla. Hän toteaa, että yhdestä kahteen sumatriptaanitablettia päivässä ottamisesta on apua. Lisäksi hän ottaa päivittäin kolme Excedrin-tablettia. Ilman näitä abortteja hän kertoo päätyneensä sänkyyn vaikean migreenin takia.

aiemmin kolme eri lääkäriä kertoi Caitlinille: ”aiheutat omia päänsärkyjäsi. Jos pääset pois näistä akuuteista lääkkeistä, päänsärkysi paranee huomattavasti.”Hän vastasi sanomalla:” ehkä minulla on vieroituspäänsärkyä, mutta olen ollut näillä vain viisi kuukautta; minulla on ollut päivittäisiä migreenejä 10 vuotta. Olen valmis pysäyttämään heidät, mutta minun on tehtävä töitä ja toimittava.”Tämä edustaa tyypillistä keskustelua lääkkeitä käyttävien päänsärkypotilaiden ja lääkäreiden keskuudessa. Lopulta potilaan kysymys siitä, mitä tehdä kivulle, jää vaille vastausta, kuten heille usein sanotaan: ”ota keskenmenosi vain kahtena päivänä viikossa, älä ota tätä, älä ota tuota. Lopulta potilas jää miettimään, miten toimin tai olen edes olemassa.”

eroava MOH & lääkitys liikakäyttö

lääkitys liikakäyttö päänsärky (MOH) diagnosoidaan hyvin usein. Kuitenkin diagnoosi on usein liikaa, ja monet potilaat voidaan merkitä ottaa tämän ehdon, kun mitä he todella kärsivät ovat tulenkestäviä päänsärkyä. Asian monimutkaistamiseksi suuri osa siitä, mitä on kirjoitettu lääkkeiden liikakäytöstä ja MOH: sta, voi olla hämmentävää, ja tarjolla on vain vähän tieteellistä validointia. Esimerkiksi MOH: n epidemiologiset tutkimukset eivät erottele lääkkeiden liikakäyttöä ja lääkkeiden liikakäyttöä päänsärkynä.

MOH: n nykyiset diagnostiset kriteerit edellyttävät yleensä keskenmenon aiheuttavan lääkityksen käyttöä 10-15 päivänä kuukaudessa käytettävästä akuutista lääkityksestä riippuen.1 juju on siinä, että MOH: n diagnosoimiseksi keskenmenon aiheuttajan täytyy itse asiassa aiheuttaa päänsäryn lisääntymistä. Lääkitys liikakäyttöä (MO) sen sijaan esiintyy usein yksilöiden usein päänsärkyä. Liikakäyttö ei kuitenkaan välttämättä lisää päänsärkyä. MOH: n diagnosointi ei siis ole helppo tehtävä.

lääkkeiden liikakäytön arviointi edellyttää potilaan lääkitys-ja päänsärkyhistorian huolellista tutkimista. Tyypillisesti, koska keskenmenon lääkitys käytetään useammin, päänsärky (yleensä migreeni) taipumus eskaloitua. Lisäksi sen jälkeen, kun loukkaava lääkitys on poistettu, päänsärky voi väistyä. Hämmentävää on, että päänsäryn kiihtyessä myös lääkkeiden käyttö lisääntyy. Siitä tulee klassinen ”kana vai muna” – skenaario.

niillä, joilla on tulenkestävä krooninen migreeni (RCM), MO on lähes aina osa sairautta. Kuitenkin, vaikka RCM, MO ei välttämättä johda MOH. RCM määritellään krooniseksi migreeniksi, joka ei reagoi eri ehkäisyluokkiin, mukaan lukien onabotuliinitoksiini A.

väärien diagnoosien ongelma

lääkärit saattavat helposti syyttää potilasta MOH: n aiheuttamisesta. Potilaille voidaan kertoa esimerkiksi, että he kärsivät MOH: sta tietyn lääkityksen vuoksi, vaikka he ovat käyttäneet kyseistä lääkettä vasta vähän aikaa, eivätkä päänsäryt lisääntyneet lääkityksen aloittamisen jälkeen. Myös erottaa MOH yksinkertainen MO, päänsärkyä pitäisi parantaa peruuttamisen jälkeen rikkonut keskenmenon lääkitys.

kroonisesta päänsärystä kärsiviä potilaita kehotetaan usein käyttämään keskenmenoa enintään kahtena päivänä viikossa. Tämän jälkeen potilas saa toimia omillaan ilman helpotusta viikon muut viisi päivää. Monien päänsärkyasiantuntijoiden ja neurologien säilyttäessä tämän jäykän asentonsa ja kieltäytyessä sallimasta enempää kuin vain minimaalisen keskenmenon aiheuttavan lääkityksen, potilas joko kärsii tai ajautuu muualle. Bostonin yliopiston tuoreessa tutkimuksessa havaittiin, että 15% ibuprofeenia tai muita tulehduskipulääkkeitä käyttävistä henkilöistä ylitti päivittäisen annosrajan.2

on olemassa useita muuttujia, kuten genetiikka, ikä ja lääkitystyyppi, jotka voivat auttaa selittämään, miksi yksi potilas voi kärsiä MOH: sta ja toinen ei. Muutama vuosi sitten suurin osa saatavilla olevista aborteista, mukaan lukien kaikki ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID), liitettiin MOH: hon. Nykyään lääkärit ymmärtävät, että tietyt lääkkeet, mukaan lukien tulehduskipulääkkeet ja triptaanit, aiheuttavat vähemmän todennäköisesti MOH: ta kuin muut kipulääkkeet. Tiedämme esimerkiksi, että opioidit, butalbitaaliset yhdisteet ja suuria määriä kofeiinia (esim.Excedrin) sisältävät abortiivit ovat yleensä pahimpia rikoksentekijöitä.

Lue myös klusteripäänsäryn diagnosoinnista ja hoidosta.

hoitovaihtoehdot

niillä, joilla on tarkasti diagnosoitu MOH, hoito on monimutkaista, ja kuten kaikissa hoitosuunnitelmissa, se on suunniteltava huolellisesti henkilön ympärille.

ennaltaehkäisevien lääkkeiden tavoittelu

lääkärit suosivat yleensä ennaltaehkäisevää lääkitystä. Valitettavasti nykyisiä markkinoilla olevia ehkäisykeinoja (esim.beetasalpaajia, masennuslääkkeitä, epilepsialääkkeitä, onabotulinumtoksiini A: ta) ei ole kehitetty päänsäryn vuoksi, ja ne johtavat monille potilaille riittämättömään tehoon tai aiheuttavat kohtuuttomia haittavaikutuksia. Kirjoittajan kokemuksen mukaan onabotuliinitoksiini A on markkinoiden tehokkain ehkäisevä aine, jolla on vähiten sivuvaikutuksia. Erään pitkäaikaistutkimuksen mukaan vain noin puolet migreenipotilaista piti ehkäisyä hyödyllisenä yli puolen vuoden ajan.3,4

jos käytetään ennaltaehkäiseviä pidäkkeitä, voi olla vaikeaa valita ehkäiseviä pidäkkeitä. Valintaan vaikuttavia tekijöitä voivat olla: päänsärkyjen vakavuus ja esiintymistiheys; potilaan aiempi vaste lääkkeille ja perhehistoria; lääketieteelliset ja psykologiset liitännäissairaudet, mukaan lukien paino, väsymys, Uni, ruoansulatuskanavan ongelmat, talous, työn vaatimukset; sekä potilaan mieltymys ja yleinen ”Gestalt.”5

keskenmenon vähentäminen

hoidon tärkeänä näkökohtana tulisi olla MOH: ta mahdollisesti aiheuttavan keskenmenon vähentäminen (tai poistaminen). Peruuttaminen loukkaava lääkitys on tehtävä hitaasti. Toisinaan kliinikot voivat käyttää lyhyitä hoitojaksoja pieniannoksisia kortikosteroideja (esim.10 mg prednisonia tai 2 mg deksametasonia kahdesti vuorokaudessa, neljän-kuuden päivän ajan). Sairaalahoito voi auttaa, mutta aiheuttaa haittoja sidottu kustannuksia ja haittaa. Suonensisäisiä lääkkeitä, kuten dihydroergotamiinia (DHE), voidaan antaa avohoidossa tai kotona (SQ DHE). Tulehduskipulääkkeillä ja lihasrelaksanteilla on joskus merkitystä myös hoidossa.

kokemus osoittaa, että pitkällä aikavälillä vähintään puolet MOH: ta sairastavista palaa keskenmenon liikakäyttöön. Potilasvalistus MOH: sta on siis menestyksen kannalta elintärkeää. Keskustelu voi osoittautua vaikeaksi, jos potilas kokee elämänlaatunsa paranevan merkittävästi tiettyjen kipulääkkeiden tai triptaanien avulla. Jos keskenmeno auttaa lievittämään myös oheissairautta, kuten ahdistusta, potilaan voi olla vielä vaikeampaa ”pysyä kuivilla.”Jos potilas ei pysty lopettamaan päivittäisiä abortteja, tavoitteena sitten pitäisi olla minimoida annostus. Jos henkilö ottaa yhdestä kahteen sumatriptaanitablettia päivittäin, esimerkiksi annosta voidaan pienentää puoleen tablettiin kerrallaan, enintään kerran päivässä. Vastaavasti kolme Excedrin-tablettia päivässä voi olla hyväksyttävämpi kuin kahdeksan päivässä.

monitieteinen lähestymistapa

monitieteinen lähestymistapa—johon kuuluu fysioterapeutteja, psykoterapeutteja, toimenpidekipujen asiantuntijoita, biopalauteterapeutteja, meditaation ja hieronnan asiantuntijoita—on ihanteellinen, mutta ei aina käytännöllinen. Vaikeasta päänsärystä kärsivän potilaan auttamiseen tarvitaan ”kylä”, ja lääkärit voivat palkata” muita kyläläisiä”, joista yleisimpiä ovat psykoterapeutit ja fysioterapeutit, jotka saattavat suositella liikuntaa, biopalautetta, akupunktiota jne. Potilaan itsetehon parantaminen on kaiken kaikkiaan ratkaisevinta, kun siirrytään pois kipulääkkeistä.

horisontissa

lääkkeiden liikakäyttö päänsärky on monimutkainen aihe. Siitä on kirjoitettu paljon määritelmästä hoitoon, josta suurelta osin puuttuu tieteellinen uskottavuus. Potilaat leimataan usein refleksinomaisesti MOH: n omaaviksi ja usein alihoidetuiksi. Vaikka meidän on puututtava lääkkeiden liikakäyttöön, meidän on myös pidettävä mielessä potilaan elämänlaatu.

osa ongelmaa on käytettävissä olevien ehkäisykeinojen riittämättömyys. Tarvitsemme kipeästi parempia lääkitysvaihtoehtoja. Uusi kalsitoniinigeeniin liittyvien peptidien (CGRP) estäjien luokka tarjoaa jännittävän ja toiveikkaan kehityksen. Nämä inhibiittorit sisältävät injektion, joka yksi-kolme kuukautta, estää migreenin. Lyhytaikaisissa tutkimuksissa CGRP: t ovat olleet hyvin siedettyjä, eikä maksa-tai munuaisärsytystä ole esiintynyt. Pitkäaikaisia haittavaikutuksia ei tunneta. Tällä hetkellä tässä kuvatut hoitomenetelmät saattavat olla paras toimintatapa.

1. International Headache Society, Headache Classification Committee. The International Classification of Headache Disorders, 3. painos (beta-versio). Kefalalgia. 2013;33(9):629-808.
2. Kaufman DW, Kelly JP, Battista DR, et al. Ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden päivittäisen annosrajan ylittäminen ibuprofrenikäytössä. Farmakoepidemoiolilääke Saf. ePub 26. tammikuuta 2018.
3. Robbins L. tarvitsemme parempia ehkäiseviä lääkkeitä (kirje). Päänsärky: J Pään Kasvokipu. 2001;41(6):611-612.
4. Robbins L. ehkäisevien lääkkeiden teho krooniseen päivittäiseen päänsärkyyn. Päänsärky Q. 1999; 10(3): 135-139.
5. Robbins L. Deconstructing the art of päänsärky medicine. Pract Pain Manag. 2016:17(12);65-71.