Laparoscopy on osoittanut hyötyjä sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähenemisenä ja nopeana toipumisena monissa eri käyttöalueissa viimeisten 30 vuoden aikana. Laparoskopian roolista paksusuolen leikkauksessa kiistellään kuitenkin edelleen laajalti. Vuonna 1991 (1) tehdyn ensimmäisen laparoskooppisen kolektomian jälkeen sen käyttöä divertikulaarisen sairauden hoitoon elektiivisessä tai hätätilanteessa ehdotettiin useissa raporteissa, jotka osoittivat sen olevan toteutettavissa vuodesta 1996 lähtien (2). Joissakin tutkimuksissa laparoskopiaa on ehdotettu konservatiivisemmaksi lähestymistavaksi komplisoitunutta divertikkelitautia sairastavien potilaiden hoitoon (3).
äskettäin tehty Cochrane-katsaus (4) on yllättäen osoittanut, että laparoskopiasta on vain vähän hyötyä turvallisuuden ja tehokkuuden kannalta verrattuna avoleikkaukseen resektiota vaativien sigmoid-divertikuliittipotilaiden hoidossa. Tutkimuksessa todettiin kolme tutkimusta, joista 392 osallistujaa osoitti, että laparoskooppinen kirurginen resektio ei muuta sairaalassaoloajan pituutta avoleikkaukseen verrattuna. Leikkausaika oli laparoskopiassa huomattavasti pidempi, noin 1 tunti. Toisaalta postoperatiivisessa kuolleisuudessa ei havaittu merkitseviä eroja 30 päivän kohdalla, varhaisessa sairastavuudessa, pienissä ja suurissa komplikaatioissa, kirurgisissa komplikaatioissa, leikkauksen jälkeisissä jaksoissa nestemäisessä ja kiinteässä oraalisessa annostelussa, toisessa anastomoottisten vuotojen leikkauksessa eikä elämänlaadussa. Paksusuolen resektioon tarkoitettu laparoskooppinen leikkaus on nyt laajalti hyväksytty useiden kolorektaalisyöpäpotilaiden tutkimusten ja katsausten jälkeen, jotka ovat osoittaneet selkeän edun sairastavuuden, kuolleisuuden ja varhaisen toipumisen kannalta, ja on hyvin todennäköistä, että suuri määrä keskuksia käyttää laparoskopiaa akuutin divertikuliitin (AD) jälkeisissä elektiivisissä leikkauksissa huolimatta tieteellisestä hyödyn osoittamisesta tässä osajoukossa puuttuu edelleen. Voidaan hyväksyä, että laparoscopic resektio monimutkainen divertikuliitti on turvallinen ja varovainen ja mahdollistaa lyhyemmän ajan elpymistä yksinkertaisissa tapauksissa, mutta se on suoritettava hyvin koulutettuja ja kokeneita kirurgeja, vaikka selvää hyötyä ei ole todistettu, ja tiedot turvallisuudesta laparoscopic resektio ovat riittämättömiä.
tämä oli kuitenkin tilanne, jossa elektiivistä leikkausta tarjottiin potilaille, joilla oli aiemmin diagnosoitu Alzheimerin tauti. Kiireellisen leikkauksen asettaminen AD: lle, kuten Hinchey III: lle ja IV: lle niiden akuutin kohtauksen aikaan, on erilainen. Tässä indikaatiot vaihtelevat sigmoid resektiosta primaarisen anastomoosin (RPA) ehdollistamisella tai ilman suojaavaa avannetta. Aihe alkoi kiinnostaa, kun laparoskooppista lavage (LL) – tekniikkaa ehdotettiin ensimmäisen kerran 1990-luvulla AD: n peritoniitin (5) hoitoon. Varhaiset tulokset ajoivat kirurgit LLs suotuisilla onnistumisprosenteilla (6-8). Viime vuosikymmenellä aloitettiin neljä satunnaistettua kontrolloitua koetta (rcts) tämän menettelyn tulosten määrittämiseksi; kolme (9-11) saatiin päätökseen, mutta tulokset olivat ristiriitaisia. Laparoscopic lavage observation (LLO)-tutkimus suunniteltiin vuonna 2015 arvioimaan LL: n tuloksia suurten tapauskuormien laitoksissa hoidettujen peräkkäisten potilaiden saatavilla olevien tulosten perusteella, jolloin tapauksia oli yhä enemmän (12). Tavoitteena oli arvioida LL-hoidon tuloksia ja tunnistaa potilaiden alaryhmä, joka todennäköisesti hyötyisi hoidosta eniten. Näin ollen 231 potilasta analysoitiin diagnoosi vaiheen III Hinchey intraoperatiivisesti. Sepsiksen hallinta saavutettiin ¾ – potilailla, ja siihen liittyi Mannheimin peritoniitti-indeksin ja American Society of Anesthesiologists (ASA) – arvosanojen heikot asteet, vapaan perforaation arviointia ei tehty, laaja-alaista adheesioleikkausta ei tehty eikä divertikuliittia esiintynyt aiemmin. Välitön leikkaus tapahtui alle 10%: ssa tapauksista, mikä osoittaa tekniikan luotettavuuden. Lisäksi sairastuvuutta esiintyi noin ⅓ potilaalla, kun taas uudelleenavaus tehtiin alle 15%: lla potilaista. Ainoa epävarmuus liittyy kuolleisuuteen, jota esiintyy noin 2%: lla potilaista, joka vaikuttaa edelleen liian korkealta hyvänlaatuisen sairauden hoidettavaksi loppujen lopuksi melko varovaisesti valituissa tapauksissa. Tässä monikeskustutkimuksessa esiintyvyys on sama kuin muissa tutkimuksissa (1, 4% ja 1, 6%) (6, 13) ja pienempi kuin aiemmissa kohortti-ja RCT-tutkimuksissa.(3-6.7%) (7,9-11,14-18). Lisäksi hoitoa ei vielä pidetä ainutlaatuisena ja vakuuttavana divertikulaarisen sairauden hoitona, joka ei vaadi uutta suolen resektioleikkausta, koska yli 25%: lla potilaista oli toistuva sairauskohtaus keskimäärin 1 vuoden kuluttua hoidosta. Nämä tulokset osoittavat, että LL ilman pidennettyä adheesiota dissektiota voidaan pitää mahdollisena alkuhoitona merkittävästä määrästä henkilöitä, joilla on Hinchey III divertikuliitti, unohtamatta, että läsnäolo näkyvä perforaatio, korkea ASA pisteet, korkea Mannheim peritoniitti indeksi pisteet ja puute aiempien episodien divertikuliitti ovat merkittäviä riskitekijöitä LL epäonnistuminen, mikä viittaa välittömän suolen resektio. Sen vuoksi voitaisiin sopia, että LL: tä voitaisiin pitää vaihtoehtona primaariselle resektiolle ja anastomoosille vain valikoiduissa märkivän peritoniitin tapauksissa.
kuitenkin erilainen leikkaushoito voi olla paikallaan, valinta riippuu ensisijaisesti peritoniitin vaikeusasteesta. Sen sijaan, että yksinkertainen LL, valinta on resektio ja RPA ja ei-korjaavat resektio, jopa mahdollisuus kirurgisen valvonnan vahingon tapauksissa yleisen divertikulaarisen peritoniitti. Kaksi uutta satunnaistettua tutkimusta on osoittanut, että RPA proksimaalisen avanteen kanssa tai ilman sitä ei ole huonompi kuin ei-korjaava resektio eli Hartmannin menettely turvallisuuden ja tehokkuuden osalta (19,20). Lisäksi kolostomian kääntyminen Hartmannin toimenpiteen jälkeen verrattuna ileal-avanteen kääntymiseen lisää vaikeampaa leikkausta, johon vaikuttaa merkittävä sairastuvuus ja kuolleisuus; tämän seurauksena sitä ei harjoiteta suurella osalla potilaista, jotka päätyvät pysyvään avantoon (19). Siksi RPA: ta tulisi suosia suurimmalla osalla Hinchey III: n peritoniittia sairastavista potilaista. Tässä yhteydessä Cirocchi et al. julkaistu tässä numerossa Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery (ALES) (21) keskittyy laparoscopy varten sigmoid resektio AD. Tämän analyysin tarkoituksena oli arvioida laparoskopian tehoa ja turvallisuutta verrattuna avoimeen sigmoidektomiaan akuutissa ympäristössä. Tässä esitetty näyttö perustuu neljän Ei-RCTs: n meta-analyysiin, jossa 436 potilasta, joilla oli laparoskooppinen tulos (181 potilasta, 41, 51%) verrattuna avoimeen sigmoid-resektioon (255 potilasta, 58, 49%) ja joissa raportoitiin Mannheimin peritoniitti-indeksi tai P-opossumin painovoimapistejärjestelmä. Tutkimus osoittaa, että laparoskopia parantaa hieman postoperatiivisten komplikaatioiden kokonaismäärää ja leikkauksen jälkeistä sairaalassaoloaikaa, mutta se ei näytä parantavan muita kliinisiä tuloksia, kuten Hartmannin primaarista anastomoosia (PA), leikkausaikaa, uudelleenaloittamisnopeutta ja postoperatiivista kuolleisuutta 30 päivän kuluttua. Näin voidaan päätellä, että laparoskopian hyväksyminen ei muuta omaksuttavan tekniikan mieltymyksiä, olipa kyseessä sitten suojaava avanne tai Hartmannin menettely. Sairastavuuden väheneminen olisi kuitenkin riittävä peruste normaalille laparoskopian käyttöönotolle, kunhan ryhmäkokemus on riittävä. Valitettavasti tutkimusten laatu, se, että ne on tehty pitkän ajan kuluessa, hemodynamiikkaa koskevien tietojen puute ja operatiivisen lähestymistavan syyt estävät tietojen tulkinnan, mikä viittaa siihen, että avoleikkauksessa olevat potilaat ovat mahdollisesti sairaampia. Siksi näihin tuloksiin on suhtauduttava äärimmäisen varovaisesti, kuten kirjoittajat ovat aivan oikein todenneet. Hypoteesi, että laparoskooppinen sigmoid resektio olisi mieluummin avoin tekniikka akuutissa ympäristössä rei ’ itetty divertikuliitti, joka näyttää ristiriidassa tulokset Cochrane tarkastelun vaikka eri skenaariossa, on vahvistettava tulevien prospektiivisten satunnaistetut kontrolloidut kokeet, jotka ovat tällä hetkellä puuttuu.
kun tarkastellaan näiden erilaisten AD-lähestymistapojen tuloksia akuutin vaiheen eri jaksoissa, on otettava huomioon, että ennen leikkausta on päätettävä väliaikaisesta strategiasta. Tämän pitäisi ensin vastata kysymykseen siitä, onko sinun aloitettava laparoskooppinen menettely tai avoin lähestymistapa. Vaikka laparoskopia on rajallista sekä elektiivisessä että emergentissä tilanteessa, se näyttää tarjoavan potentiaalisen edun tavanomaiseen avoimeen leikkaukseen verrattuna. Tämän vuoksi rajoituksena näyttää olevan se, että kyetään tunnistamaan ajoissa operationaalisesti hyvät käyttöaiheet mistä tahansa edellä mainituista tekniikoista ja tarkastamaan toteutettavuus laparoskooppisesti, jolloin voidaan siirtyä avoleikkaukseen, jos se ei ole tarkoituksenmukaista. Tässä olisi myös otettava huomioon mahdollisuus vahingontorjuntaleikkauksen tapauksessa yleistynyt divertikulaarinen peritoniitti, hengenvaarallinen tila, joka vaatii nopeita hätätoimenpiteitä, joiden tavoitteena on vähentää kolostomian määrä huuhtelu, rajoitettu sulkeminen perforaatio, ja second look leikkaus palauttaa suoliston jatkuvuus (22,23) hemodynaamisesti epävakaa potilailla, jotka eivät siis ole optimaalisia ehdokkaita monimutkaisia ja välittömiä kirurgisia toimenpiteitä.
riippumatta siitä, mitä strategiaa harkitaan, tavoite vähentää paksusuolen avantoa näyttää nyt realistiselta useimmissa tapauksissa, ja laparoskopian systemaattinen käyttöönotto leikkauksen jälkeisessä vaiheistuksessa ja mahdollinen hoito näyttää nyt ratkaisevan tärkeältä (23). Vaikka se on teknisesti mahdollista, rei ’ itetyn divertikuliitin laparoskooppinen resektio olisi rajoitettava tiettyihin tapauksiin ja asiantuntijoihin laparoskooppisiin kirurgeihin. Nykyinen näyttö ei riitä antamaan kiireellistä laparoskooppista resektio paksusuolen ja peräsuolen rei ’ itetty divertikuliitti. Tämä lähestymistapa olisi varattava keskuksille ja kirurgeille, joilla on kokemusta laparoskooppisista tekniikoista. Laparoskooppisesta resektioleikkauksesta perforoidussa AD: ssa saatu näyttö rajoittuu sarjaan retrospektiivisiä tapauksia ja tapauskohtaisia tutkimuksia, mukaan lukien pääasiassa perforaatioita, joissa peritoniitti on rajoittunut. Elektiiviseen kolorektaaliresektioon verrattuna divertikuliitin hoitoon liittyvä laparoskooppinen kolektomia on vaikea toimenpide, joka johtaa konversiokurssin tasaiseen nousuun (24).
vaikka suurin osa tutkimuksista ei ole osoittanut merkittävää lisäystä postoperatiivisessa kuolleisuudessa kiireellisten laparoskooppisten resektioiden jälkeen, tällä hetkellä saatavilla oleva näyttö ei riitä osoittamaan tämän menetelmän rutiininomaista käyttöä. Laparoskopian käyttö tulee rajoittaa keskuksiin ja kirurgeihin, joille on tehty laparoskopia, lopulta osana kliinisiä tutkimuksia.
Kuittaukset
Ei Mitään.
alaviite
eturistiriidat: tekijällä ei ole eturistiriitoja ilmoitettavana.
- Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimaalisesti invasiivinen paksusuolen resektio (laparoskooppinen kolektomia). Laparosc Endosc 1991; 1: 144-50.
- Bruce CJ, Coller JA, Murray JJ, et al. Laparoskooppinen resektio divertikkelitautia varten. Dis Colon Rectum 1996;39: S1-6.
- Cirocchi R, Arezzo A, Vettoretto N, et al. Role of damage control surgery in the treatment of Hinchey III and IV sigmoid divertikulitis: a tailored strategy. Medicine (Baltimore) 2014; 93:e184.
- Abraha I, Binda GA, Montedori A, et al. Laparoskooppinen vs. avoin resektio sigmoid-divertikuliitissa. Cochrane Database Syst Rev 2017; 11: CD009277.
- O ’Sullivan GC, Murphy D, O’ Brien MG, et al. Laparoskooppinen hoito yleistyneen peritoniitin takia rei ’ itetty paksusuolen diverticula. Am Surg 1996;171: 432-4.
- Sorrentino M, Brizzolari M, Scarpa E, et al. Laparoskooppinen vatsakalvon huuhtelu rei ’ itetty paksusuolen divertikuliitti: lopullinen hoito? Takautuva analyysi 63 tapauksesta. Tech Coloproctol 2015; 19: 105-10.
- Myers E, Hurley M, O’Sullivan GC, et al. Laparoskooppinen peritoneaalihuuhtelu yleistyneeseen peritoniittiin, joka johtuu rei ’ itetystä divertikuliitista. BRJ Surg 2008; 95: 97-101.
- Taylor CJ, Laiani L, Ghusn MA, et al. Rei ’ itetty divertikuliitti, jota hoidetaan laparoskooppisella huuhtelulla. ANZ J Surg 2006; 76: 962-5.
- Angenete E, Thornell A, Burcharth J, et al. Laparoskooppinen huuhtelu on mahdollista ja turvallista rei ’ itetyn divertikuliitin ja märkivän peritoniitin hoidossa: ensimmäiset tulokset satunnaistetusta kontrolloidusta Dilala-tutkimuksesta. Ann Surg 2016;263: 117-22.
- Schultz JK, Yaqub S, Wallon C, et al. Laparoskooppinen huuhtelu vs primaarinen resektio akuutin Perforoidun divertikuliitin hoidossa: Scandiv-satunnaistettu kliininen tutkimus. JAMA 2015;314: 1364-75.
- Vennix S, Musters GD, Mulder IM, et al. Laparoskooppinen peritoneaalihuuhtelu tai sigmoidektomia perforoidun divertikuliitin ja märkivän peritoniitin varalta: rinnakkaisryhmien monikeskustutkimus, satunnaistettu, avoin tutkimus. Lancet 2015; 386: 1269-77.
- Binda GA, Bonino MA, Siri G, et al. Kansainvälinen laparoskooppinen monikeskustutkimus hinchey III: n akuutin divertikuliitin hoidossa (LLO-tutkimus). BRJ Surg 2018;105: 1835-43.
- Greilsamer T, Abet E, Meurette G, et al. Onko laparoskooppisen vatsakalvon huuhtelun epäonnistuminen ennustettavissa Hinchey III divertikuliitin hoidossa? Tämä Paksusuolen Peräsuoli 2017; 60: 965-70.
- Swank HA, Mulder IM, Hoofwijk AG, et al. Varhaiset kokemukset laparoskooppisesta huuhtelusta rei ’ itetyn divertikuliitin hoidossa. BRJ Surg 2013;100: 704-10.
- Occhionorelli S, Zese M, Tartarini D, et al. Lähestymistapa monimutkaiseen divertikulaariseen sairauteen. Hiljattain perustettu retrospektiivinen tutkimus akuuttihoidon kirurgian yksikössä. Ann Ital Chir 2016; 87: 553-63.
- Rogers AC, Collins D, O’Sullivan GC, et al. Laparoskooppinen huuhtelu rei ’ itetty divertikuliitti: populaatioanalyysi. Dis Colon Rectum 2012; 55: 932-8.
- Catry J, Brouquet A, Peschaud F, et al. Sigmoidin resektio primaarisella anastomoosilla ja ileostomialla verrattuna laparoskooppiseen huuhteluun rei ’ itetyn divertikuliitin märkivässä peritoniitissa: tulosanalyysi prospektiivisessa kohortissa, jossa oli 40 peräkkäistä potilasta. Int J Colorectal Dis 2016; 31: 1693-9.
- Toorenvliet BR, Swank H, Schoones JW, et al. Laparoskooppinen peritoneaalihuuhtelu perforoitua paksusuolen divertikuliittia varten: systemaattinen katsaus. Colorectal Dis 2010; 12: 862-7.
- Oberkofler CE, Rickenbacher A, Raptis DA, et al. Satunnaistettu monikeskustutkimus primaarisesta anastomoosista tai Hartmannin toimenpiteestä perforoidun vasemman paksusuolen divertikuliitin ja märkivän tai ulosteperäisen peritoniitin hoidossa. Ann Surg 2012;256: 819-26; keskustelu 826-7.
- Binda GA, Karas JR, Serventi A, et al. Primaarinen anastomoosi vs nonrestoratiivinen resektio rei ’ itetty divertikuliitti peritoniitti: ennenaikaisesti lopetettu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Colorectal Dis 2012; 14: 1403-10.
- Cirocchi R, Fearnhead N, Vettoretto N, et al. Rooli hätäaparoscopic colectomy monimutkaisia sigmoid divertikulits: Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Kirurgi 2018. .
- Perathoner A, Klaus A, Mühlmann G, et al. Damage control vatsan tyhjiö hoito (VAC) hallita rei ’ itetty divertikuliitti pitkälle yleistynyt peritoniitti-todiste käsite. Int J Colorectal Dis 2010; 25: 767-74.
- Ordóñez CA, Sánchez AI, Pineda ja, et al. Potilaat, joilla oli vaikea sekundaarinen peritoniitti, hoidettiin vaiheittain laparotomioilla. World J Surg 2010;34: 169-76.
- Rea JD, Herzig DO, Diggs BS, et al. Akuuttiin divertikuliittiin liittyvän laparoskooppisen resektion käyttö ja tulokset. Am J Surg 2012;203: 639-43.
Cite this Arezzo A. the role of laparoscopy in acute sigmoid divertikulitis. Ann Laparosc Endosc Surg 2018;3:102.