”Lenient” as Good as ”strictly” Ventrikular Rate Control in Permanent AF: RACE-2 Trial

March 14, 2010 (Atlanta, Georgia) — when following a rate-control strategy in patients with ”permanent” eteisvärinä (Af), it ’ s just clinally effective and a paljon helpompi, potilaan ja lääkärin kannalta, hoitaa beetasalpaajia, kalsiumkanavasalpaajia ja muita aineita kunnes leposyke on <110 BPM kuin pyrkiä <80 BPM, prospektiivinen tutkimus ehdottaa .

satunnaistetussa Rate Control Efficacy in Permanent eteisvärinä (RACE 2)-tutkimuksessa useammat potilaat pystyivät saavuttamaan korkeamman ”lievän” syketavoitteen kuin alemman ”tiukan” tavoitteen, ja he tarvitsivat paljon vähemmän lääkärikäyntejä. AF: stä ja lääkkeiden sivuvaikutuksista johtuvat oireet olivat kuitenkin suunnilleen yhtä yleisiä yhdessä ryhmässä kuin toisessakin, ja lievempi strategia oli ”noninferior” (p<0, 001) ja tiukka lähestymistapa yhdistettyyn ensisijaiseen päätepisteeseen, johon kuuluivat kardiovaskulaarinen (CV) kuolema, sydämen vajaatoiminta sairaalahoito, aivohalvaus ja muut merkittävät tapahtumat.

tulokset julkaistaan tänään verkossa New England Journal of Medicine-lehdessä samaan aikaan, kun ne esiteltiin täällä American College of Cardiology 2010-tieteellisissä istunnoissa.

empiirisemmän kuin prospektiivisen tutkimusaineiston perusteella ohjeissa vaaditaan tiukkaa verokannan säätelyä oireiden ja toimintakyvyn parantamiseksi, sydämen vajaatoiminnan tai aivohalvauksen riskin vähentämiseksi ja elossaolon pidentämiseksi verrattuna vähemmän tiukkaan lähestymistapaan, toteavat kirjoittajat tohtori Isabelle C van Gelderin (Groningenin yliopisto, Alankomaat) johdolla. He toteavat, että koettuihin haittapuoliin kuuluu näennäisesti suurempi riski aggressiivisemman lääkehoidon haittavaikutuksista ja suuremmat kustannukset. Se on myös työläämpää potilaille ja hoitajille.

RACE 2-tutkimuksessa 614 AF-potilasta, jotka olivat jatkaneet toimintaansa jopa 12 kuukautta, satunnaistettiin lievään sykekontrolliin (leposyketavoite <110 lyöntiä / min) tai tiukkaan lähestymistapaan (leposyketavoite <80 lyöntiä / min; syketavoite kohtalaisessa rasituksessa <110 lyöntiä / min). Tutkimukseen osallistumisen edellytyksenä oli, että potilaat olivat <80-vuotiaita ja keskimääräinen leposyke >80 bpm ja saivat oraalista antikoagulanttihoitoa; potilaat, joilla oli sydämentahdistin-tai defibrillaattoriproteesi, suljettiin pois tutkimuksesta.

potilaita hoidettiin yhdellä tai useammalla ”negatiivisella dromotrooppisella” lääkeaineella, johon kuuluivat beetasalpaajat, nondihydropyridiini kalsiumkanavan salpaajat ja digoksiini yksinään tai yhdistelminä, kunnes heille määrätty syketaajuus saavutettiin. Tekijät huomauttavat, että annostuksen säätöjakson jälkeen keskimääräinen saavutettu syke oli 93 lyöntiä / min lievän nopeuskontrollin saaneilla potilailla ja 76 lyöntiä / min tiukan nopeuskontrollin saaneilla potilailla (p<0, 001). Lähes kaikki lievemmin hoidetun ryhmän potilaat saavuttivat itse asiassa heille määrätyn syketavoitteen, kun taas tiukan ryhmän potilaista vain kaksi kolmasosaa (p<0, 001) saavutti syketavoitteensa.

lievempiä haittavaikutuksia saaneet olivat 10 kertaa todennäköisemmin saavuttaneet syketavoitteensa pelkillä beetasalpaajilla (p< 0.001), kun taas tiukasti hoidetut saivat huomattavasti todennäköisemmin kaksois – tai kolmoislääkitystä, yleensä beetasalpaajaa sekä joko kalsiumkanavasalpaajaa tai digoksiinia.

oheisessa pääkirjoituksessaan Tri Paul Dorian (St Michael ’ s Hospital, Toronto, ON) toteaa, että tiukassa ryhmässä neljäsosa potilaista ei saavuttanut tavoitesykettään lääkkeisiin liittyvien haittavaikutusten vuoksi . Tämä, hän kirjoittaa, ”viittaa siihen, että ”tavanomaisesta” menetelmästä kammionopeuden säätelyyn mahdollisesti saatavat kliiniset hyödyt, vaikka niitä olisikin, voivat korvautua tähän tarkoitukseen käytettyjen lääkkeiden mahdollisilla haittavaikutuksilla.”

ensisijainen ja muut tulokset kilpailussa 2

a. yhdistetty sydän-ja verisuonitautikuolema, sairaalahoito sydämen vajaatoiminnassa, aivohalvaus (CT tai MR dokumentoitu), systeeminen embolia, verenvuoto tai ”hengenvaarallinen rytmihäiriö”, joka määritellään pyörtymisenä, jatkuvana VT: nä, sydänpysähdyksenä, hengenvaarallisina haittavaikutuksina nopeuskontrollilääkkeillä, tahdistin-tai ICD-implantaationa

b. p noninferiority-tutkimuksessa

vähintään kaksi ja enintään kolme vuotta kestäneessä seurannassa ensisijainen päätepiste saavutettiin noin 13 prosentilla lievästi hoidetuista potilaista ja 15 prosentilla tiukasti hoidetuista potilaista, mikä ero täytti tutkimuksen prospektiiviset kriteerit toisen lähestymistavan ”noninferioritylle” toiseen verrattuna (p<0, 001). Kokonaiskuolleisuudessa ei havaittu merkittävää eroa, joka oli noin 6% kummassakaan ryhmässä, eikä missään ensisijaisen päätepisteen osatekijässä.

tutkimuksen loppuun mennessä 45%: lla lieviä oireita saaneista ja 46%: lla tiukkaa hoitoa saaneista oli AF: ää muistuttavia oireita, kuten sydämentykytystä, hengenahdistusta tai väsymystä; ryhmän mukaan uudessa sydämen vajaatoiminnassa ei ollut merkitsevää eroa.

RACE 2 osoittaa prospektiivisesti, mitä oli ehdotettu eteisvärinän seurantatutkimuksen (AFFIRM) ja Rate Control vs Electrical Cardiooversion for Persistent eteisvärinä (RACE)-tutkimusten jälkeisessä vertailussa, että sillä, onko rate control tiukka potilailla, joilla on pysyvä AF, on vain vähän merkitystä kliinisiin tuloksiin, van Gelder et al. Kokeiden ensisijaiset tulokset julkaistiin ja ne raportoi heartwire vuonna 2002.

Dorianin pääkirjoituksen mukaan RACE 2 ehdottaa, että ”alle 110 lyönnin syketavoite minuutissa levossa, vaikka se saattaa tehdä lääkäreistä epämukavia, on luultavasti yhtä hyödyllinen kuin nykyinen ohjenuorana suositeltu syketavoite levossa ja liikunnan aikana, ainakin keskipitkällä aikavälillä.”Monet potilaat, hän toteaa, jäävät oireilemaan, riippumatta nopeudenvalvonnan tiukkuudesta, joten ehkä” tavanomainen terapeuttinen tavoite on arvioitava uudelleen.”

yksi ilmeinen viesti RACE 2: sta, hän kirjoittaa, on, että lähestymistapaa ”jossa korostetaan hoidon säätämistä oireiden ja yleisen hyvinvoinnin perusteella voidaan turvallisesti suositella”, kun taas ”refleksiivinen” keittokirjamalli, jossa on tietyt syketavoitteet”, ei tunnu järkevältä.”

van Gelder ym. raportoivat, että RACE 2: ta rahoitettiin osittain rajoittamattomilla apurahoilla AstraZeneca, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Medtronic, Roche ja Sanofi-Aventis France. Tiedot yksittäisistä osakkaista löytyvät julkaistusta raportista. Dorian raportoi konsultointi Sanofi-Aventis, Boehringer Ingelheim, Cardiome, ja St Jude Medical; ja vastaanottaa apurahoja, kunnia, ja maksut kehittämiseen koulutusesityksiä Sanofi-Aventis ja Boehringer Ingelheim.