Neurotoxic Seafood myrkytys

By Jean Lo, MD

Johdanto

tuhansia tapauksia mereneläviä myrkytys neurologisia oireita esiintyy terveydenhuollon tarjoajille vuosittain. Neurotoksinen äyriäismyrkytys tapahtuu useimmiten kalan ja äyriäisten nauttimisen jälkeen. Vuosina 1978-1982 Yhdysvalloissa lähes 25 prosenttia ruokamyrkytyksistä oli peräisin kala-tai äyriäismyrkytyksistä. Ruoansulatuskanavan (GI) oireet ja neurologiset oireet ovat yleisiä. Sen tietäminen, mistä kala tai äyriäiset on pyydetty, voi usein auttaa diagnoosin laatimisessa. Merenelävien Kylmäkuljetus mutkistaa nyt kuitenkin arviointia. Arvioidessaan potilaita, joilla on merenelävien myrkytys neurologisilla oireilla, terveydenhuollon tarjoajien on otettava huomioon myös muut etiologiat.

tapaus 1 esittely

30-vuotias mies tuotiin hätäkeskukseen 6 tuntia meriahvenen syömisen jälkeen. Hänen oireitaan olivat perioraalinen puutuminen ja pistely, outo metallin maku ja lämpötilaerottelun kääntyminen. Hän oli myös lievästi hypotensiivinen ja bradykardinen.

kysymykset

1. mikä on todennäköinen aiheuttaja?
2. missä ovat todennäköiset lähteet?
3. mikä on se fysiologinen mekanismi,jolla aine vaikuttaa?

Case 2-esittely

25-vuotias nainen tuotiin ED: ään 24 tuntia sen jälkeen, kun hän oli syönyt sushiravintolassa japanilaista äyriäisherkkua. Pian nielemisen jälkeen hänelle kehittyi huulen ja kielen parestesiat. Neljä tuntia nauttimisen jälkeen hän alkoi voida pahoin, oksensi ja kärsi vatsakivuista. Hänen molemmat jalkansa olivat heikentyneet.

kysymykset

1. mikä on todennäköinen aiheuttaja?
2. mitkä ovat todennäköiset lähteet?
3. mikä on se fysiologinen mekanismi,jolla aine vaikuttaa?

ciguatera-myrkytys

Ciguatera-myrkytys on yleisin selkärankaisten kalojen aiheuttama myrkytys Yhdysvalloissa. Havaiji ja Florida raportoivat yhdessä 90% kaikista tapauksista tässä maassa. Suurin osa myrkytyksistä tapahtuu touko-elokuussa. Ciguatera myrkytys useimmiten tapahtuu nauttimisen jälkeen lämpimän veden, pohja-asunnon rannalla riutta kaloja, mukaan lukien barrakuda, meriahven, papukaija kala, red snapper, grouper, amber jack, sampi, ja kingfish.

fotosynteettisten dinoflagellaattien, kuten Gambierdiscus toxicuksen, ja dinoflagellaattien sisältämien bakteerien arvellaan olevan ciguatera-myrkytyksen alkulähteitä, koska ne tuottavat ciguatoksiinia ja mahdollisesti muita toksiineja. Ciguatoksiini sitoutuu jänniteherkkiin natriumkanaviin erilaisissa kudoksissa ja lisää kanavan natriumin läpäisevyyttä. Oireet alkavat yleensä 2-6 tunnin kuluttua nauttimisesta. GI oireet häviävät yleensä 24-48 tunnin kuluessa, kun taas sydän-ja neurologiset oireet voivat jatkua päivistä viikkoihin.

seuraavia oireita on raportoitu ciguatera-myrkytyksen jälkeen:

• pahoinvointi, oksentelu, runsas vesiripuli
• vatsakipu, johon liittyy kramppeja
• voimakas hikoilu
• Myalgiat, artralgiat, ataksia, heikkous
• päänsärky, sumea näkö, huimaus
• kouristuskohtaus
• perifeerinen dystesia ja parestesia
• kielen, huulten, kurkun ja peräaukon alueen tunnottomuus ja pistely
• outo metallinen maku
• löyhien, kivuliaiden hampaiden tunne
• lämpötilaerottelun kääntyminen
• bradykardia ja hypotensio

Ciguatoksiini voi toimitetaan äidinmaitoon ja läpäisee istukan. Ciguatera-myrkytyksen hoito on pääasiassa elintoimintoja tukevaa, suonensisäisellä nesteytyksellä ja pahoinvointilääkkeillä. Bradykardiaa ja hypotensiota voidaan hoitaa atropiinilla ja alfa-adrenergisilla agonisteilla. Pysyviä neurologisia oireita voidaan hoitaa amitriptyliinilla, 25 mg BID. Laskimoon annettavaa mannitolia, 1gm / kg, on käytetty jonkin verran menestyksekkäästi ciguatoksiinin neurologisten oireiden hoitoon. Hoidon aloittamista 48 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta on suositeltu, vaikka paranemista on osoitettu potilailla, jotka ovat oireilleet jopa kahdeksan viikkoa.

neurotoksinen simpukkamyrkytys: brevitoksiini

neurotoksinen simpukkamyrkytys liittyy simpukoissa, kuten ostereissa, simpukoissa, simpukoissa ja kampasimpukoissa, olevan brevitoksiinin nauttimiseen. Brevitoksiini on peräisin dinoflagellaatti Karenia brevisistä, joka sisältää Protogonylax catanellaa. Myrkylliset punaiset vuorovedet Floridanlahden rannikolla johtuvat Karenia brevisin suurista pitoisuuksista. Punaisten vuorovesien vaikutuksiin kuuluvat muun muassa valtavat kalakuolemat sekä mahdollisesti kohtalokkaat merinisäkkäiden, merikilpikonnien ja merilintujen biokertymät. Vaikka brevitoksiinia esiintyy yleisimmin Lounais-Floridan rannikolla, sitä on raportoitu koko Yhdysvaltain ja Meksikonlahden rannikolta sekä Atlantin rannikolta pohjoiseen Pohjois-Carolinaan. Yleisin myrkytyskausi on marras-maaliskuussa.

Brevitoksiini sitoutuu jänniteherkittyihin natriumkanaviin ja stimuloi natriumvirtaa näiden sekä hermojen että lihasten kanavien kautta. Lisääntynyt natriumvirta aiheuttaa hengitysteiden sileän lihaksen supistumisen vapauttamalla asetyylikoliinia postganglionisista parasympaattisista hermopäätteistä aiheuttaen bronkospasmin. Myös GI-oireita ja neurologisia oireita voi esiintyä ja ne voivat ilmaantua samanaikaisesti. Oireiden alkaminen vaihtelee 15 minuutista 18 tuntiin. Seuraavat oireet ovat liittyneet brevitoksiiniin.

• GI-oireet
  • pahoinvointi, oksentelu, ripuli
  • peräsuolen kirvely
• neurologiset oireet
  • parestesiat, jotka alkavat kehän alueelta, sitten etenevät nieluun, runkoon ja raajoihin
  • Myalgiat
  • huimaus, ataksia
  • kouristukset
  • heikentyneet refleksit
  • kuuman ja kylmän lämpötilan tuntoaistin kääntyminen
• bradykardia
• mydriaasi
• bronkospasmi, yskä

neurotoksisen simpukkamyrkytyksen hoito on pääasiassa kannustava. Hengitystieoireita, kuten hengityksen vinkumista ja bronkospasmia, voidaan yleensä hoitaa B2-agonisteilla ja antimuskariinisilla bronkodilataattoreilla.

halvaannuttava simpukkamyrkytys: saksitoksiini

halvaannuttava simpukkamyrkytys voi esiintyä äyriäisten, simpukoiden, ostereiden, simpukoiden ja kampasimpukoiden nauttimisen jälkeen. Myrkytyksiä on aiheutunut myös kalan ja äyriäisten kulutuksesta. Myös hietaravut, riuttaravut ja purppuratähdet sisältävät saksitoksiineja. Saksitoksiinia sisältäviä mereneläviä tavataan Tyynenmeren Luoteis-ja Koillis-Atlantin rannikoilla. Yleinen myrkytyskausi on touko-marraskuussa.

dinoflagellaatista Protogonylaulax amarensis ja Protogonylaulax tamarensis löydetyt Moraksellabakteerit tuottavat saksitoksiinia. Saksitoksiineja on myös makeanveden sinilevissä, Aphanizomenon flos-aquaessa, Anabena circinalisissa, Lyngbya majusculassa ja Oscillatoria mougeotissa. Saksitoksiini vaikuttaa salpaamalla jänniteherkät natriumkanavat ja estää siten hermo-ja luustolihasten toimintakyvyn etenemisen. Oireet ilmenevät yleensä 30 minuutin kuluessa lääkkeen nauttimisesta. GI-oireet ovat harvinaisempia, kun taas neurologiset oireet hallitsevat.

• GI-oireet
  • pahoinvointi
  • Oksentelu
  • ripuli
  • vatsakipu
• neurologiset oireet
  • suun ja raajojen tuntoharhat ja puutuminen
  • kellumisen tunne
  • päänsärky
  • ataksia, huimaus
  • lihasheikkous
  • halvaus
  • kallon hermojen häiriöt kuten nielemishäiriöt, dysartria, dysfonia, ohimenevä sokeus

Kuolleisuudeksi ilmoitetaan 2.6-23, 2% paralyyttisen simpukkamyrkytyksen sarjoissa ja on useimmiten seurausta hengitysvajauksesta. Oireet ilmenevät yleensä 12 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta. Ennuste on hyvä, jos potilas selviää ensimmäiset 12 tuntia. Lihasheikkous voi jatkua viikkoja eloonjääneillä uhreilla. Hoito sisältää tukihoitoa ja varhaista puuttumista hengitysvajaukseen.

tetrodotoksiinia

tetrodotoksiinia esiintyy pallokaloissa, pallokaloissa, pallokaloissa, konnakaloissa, kotiloissa, mukaan lukien Natica lineata (vuorattu kuunkuori) ja Tutufa lissostoma (sammakon kuori), sinirengastursaissa, hevosenkenkäravun munissa, meritähdissä, laakamatoissa ja newteissä kuten Taricha granuloosissa Kaliforniassa, Oregonissa ja Etelä-Alaskassa.

tunnetuin pufferikala on Fugu, Japanilainen pufferikala, jota pidetään merenelävien herkkuna. Fugun makua pidetään parhaimmillaan marraskuusta helmikuuhun. Näiden kalojen munasarjojen ja maksan myrkkypitoisuus kasvaa näinä kuukausina. Vuonna 1989 Food and Drug Administration (FDA) laillisti puffer-kalan tuonnin, mutta edellytti, että ennen vientiä Japanista kala on testattava laboratoriossa ja kahden japanilaisen järjestön on sertifioitava tetrodotoksiinivapaaksi. Tetrodotoksiinia sisältävää puffer-kalaa tarjoillaan edelleen joissakin ravintoloissa sertifioitujen kokkien valvonnassa ja himoitaan sen lievien neurologisten ominaisuuksien vuoksi syötynä.

Tetrodotoksiini vaikuttaa estämällä natriumkanavia ja estämällä hermo-ja luustolihaksen toimintakyvyn lisääntymistä. Oireet ilmenevät yleensä muutamassa minuutissa nauttimisesta, ja aluksi ovat:

• päänsärky
• voimakas hikoilu
• huulten, kielen, suun, kasvojen, sormien ja varpaiden Dysetesiat ja parestesiat
• nielemisvaikeudet, dysartria, pahoinvointi, oksentelu, vatsakipu voivat aiheuttaa

seuraavia oireita esiintyy 4-24 tunnin kuluttua lääkkeen ottamisesta:

• yleistynyt huonovointisuus, koordinaatiokyvyn menetys, heikkous, faskikulaatio ja nouseva halvaus
• hypotensio

kuolleisuus on lähestynyt 50%: a tetrodotoksiinin nauttimisen jälkeen joissakin sarjoissa, mutta sen arvellaan yleensä olevan paljon vähäisempää hengityskoneessa. Hoito on pikkutarkkaa tukihoitoa ja hengitysteiden varhaista suojaamista.

amnestinen simpukkamyrkytys: domoehappo

useat historialliset tautitapaukset ovat lisänneet tietoisuutta amnestisesta simpukkamyrkytyksestä. Marraskuussa 1987 107 yksilöä sairastui syötyään Prinssi Edwardin saarella Kanadassa korjattuja simpukoita. Epidemia aiheutti kolme kuolonuhria. Vuonna 1991 20 ihmistä sairastui syötyään partaveitsisimpukoita Washingtonin osavaltiossa. Epidemian aikana ei raportoitu kuolonuhreja. Vuonna 1991 sadat ruskopelikaanit söivät Kalifornian Monterey Bayssa domoiinihappoa sisältävää anjovista, mikä johti monien lintujen kuolemaan.

amnestisen simpukkamyrkytyksen aiheuttaa domoiinihappo, trikarboksyyliaminohappo, joka on glutaami-ja kainiinihappojen rakenteellinen analogi. Domoiinihappo sitoutuu keskushermoston kainiinireseptoreihin ja aiheuttaa hermokatoa talamuksessa, etuaivoissa ja hippokampuksessa, joka vastaa pitkäkestoisesta muistista. Domoiinihappoa tuottavat kasviplankton Nitzschia pungens ja Pseudonitzschia australis. Domoiinihappomyrkytystä tavataan Pohjois-Amerikan Tyynenmeren rannikolla, Kanadan Atlantin itärannikolla ja Meksikonlahdella.

oireet alkavat yleensä 15 minuutista 38 tuntiin saastuneen äyriäisen nauttimisen jälkeen. GI-oireet edeltävät neurologisia oireita ja ilmenevät useimmiten 24 tunnin kuluessa, kun taas neurologiset oireet ilmenevät yleensä 48 tunnin kuluttua. Tavallisimpia oireita ovat:

• ruoansulatuskanavan oireet:
  • pahoinvointi
  • Oksentelu
  • ripuli
  • vatsakipu
• neurologiset oireet:
  • muistinmenetys
  • hemipareesi
  • oftalmoplegia
  • tarkoitukseton pureskelu
  • irvistys
  • kohtaukset
  • kooma
• hemodynaaminen epävakaus
• sydämen rytmihäiriöt

kuolleisuus on 2%, yleensä vanhemmilla potilailla. Jopa 10% yksilöistä voi kärsiä pitkäaikaisesta anterogradisesta muistivajeesta ja motorisesta ja sensorisesta neuropatiasta.

tapaus 1 vastauksia

1. mikä on todennäköinen aiheuttaja?
   Ciguatoksiini. Meribassin nauttiminen, lämpötilaerottelun kääntyminen ja hypotensio ja bradykardia ovat hallitsevia vihjeitä.
2. missä ovat todennäköiset lähteet?
   Ciguatoksiini on peräisin yhteyttävistä dinoflagellaateista, kuten Gambierdiscus toxicus, ja dinoflagellaatteihin kuuluvista bakteereista. Dinoflagellaatit ovat pienten kalojen tärkein ravinnonlähde, mikä johtaa lopulta biokertyvyyteen suurempiin petokaloihin, kuten barrakudaan, meriahveneen, papukaijakalaan, punanapsijaan, isosirkkuun, meripihkajättiläiseen, sampeen ja kuningaskalaan. Ciguatoksiinia voidaan löytää suurempina pitoisuuksina näiden suurempien kalojen lihasta, rasvakudoksesta ja sisäelimistä.
3. mikä on se fysiologinen mekanismi,jolla ciguatoksiini vaikuttaa?
   Ciguatoksiini sitoutuu jänniteherkkiin natriumkanaviin erilaisissa kudoksissa ja lisää kanavan natriumin läpäisevyyttä.

Tapaus 2 vastauksia

1. mikä on todennäköinen syy?
   Tetrodotoksiini. Huulen ja kielen parestesiat, myöhemmät GI-oireet ja lopulta nouseva halvaus ovat tyypillisiä.
2. missä ovat todennäköiset lähteet?
   tetrodotoksiinia esiintyy pufferikaloissa kuten Fugu vermicularis. Tetrodotoksiinia on myös pallokaloissa, pallokaloissa, pallokaloissa ja rupikonnissa sekä kotiloiden nilviäisissä, sinirengastursaissa, hevosenkenkäravun munissa, meritähdissä, laakamatoissa ja joissakin liskoissa.
3. mikä on se fysiologinen mekanismi,jolla tetrodotoksiini vaikuttaa?
   tetrodotoksiini vaikuttaa estämällä natriumkanavia ja estämällä hermo-ja luustolihasten toimintakyvyn lisääntymistä.