leziuni palatale

Ines Velez, DDS; și Michael A. Siegel, DDS

mucoasa keratinizată, stratificată, scuamoasă care acoperă palatul dur este mărginită lateral și ventral în interiorul mucoasei crestei alveolare superioare. Dorsal, acest epiteliu de căptușeală este mărginit de mucoasa palatală moale orofaringiană. În această zonă pot apărea mai multe tipuri de leziuni patologice orale și orofaringiene. Există o serie de condiții care au o predilecție specială pentru acest site.

Torus palatinus, probabil cea mai comună entitate palatină,1 se prezintă ca o leziune osoasă, exofitică, localizată central, mediană, de obicei simetrică asimptomatică a palatului dur. Țesuturile epiteliale peste tori sunt atenuate (întinse) datorită proeminenței osoase subiacente, supunând acest loc ulcerațiilor de origine traumatică. Leziunile inflamatorii de origine dentară sunt, de asemenea, afecțiuni comune prezente în palatul dur.1

neoplasmele epiteliale scuamoase maligne—cum ar fi carcinomul cu celule scuamoase, carcinomul verucos și carcinomul sinusului maxilar—pot apărea, de asemenea, în această zonă. Carcinomul sinusului maxilar rămâne de obicei asimptomatic pentru o perioadă lungă de timp.1 în cele din urmă, tumora crește pentru a umple sinusul și diagnosticul se face deoarece leziunea a produs o umflătură a zonei de creastă palatală sau alveolară. Aceasta este o tumoare asociată de obicei cu pacienții vârstnici.1

carcinomul cu celule scuamoase de la palatul moale este adesea dureros, poate provoca disfagie și oferă un prognostic mai rău decât tumorile situate în locații mai anterioare. Carcinoamele cu celule scuamoase care se extind de la creasta alveolară maxilară pe palatul dur pot prezenta o provocare diagnostică, deoarece imită boala parodontală sau granulomatele pyogenice. Carcinoamele alveolare și palatale sunt de obicei nedureroase. Carcinomul verucos este un tip de carcinom cu celule scuamoase care prezintă un aspect clinic papilar, alb, se comportă indolent și rareori metastazează. Cele mai frecvente locații pentru această afecțiune sunt palatul dur și creasta alveolară și sunt adesea asociate cu pacienții vârstnici care poartă proteze dentare complete.1

numeroasele mici glande salivare minore situate în submucoasa palatului sunt capabile să dezvolte o gamă largă de afecțiuni.2 de exemplu, sialometaplazia necrotizantă este o afecțiune a glandei salivare care apare de obicei ca un defect asemănător craterului palatului posterior, poate fi asociată cu sarcina și, în timp ce înfățișarea este amenințătoare, se va rezolva de obicei spontan după confirmarea biopsiei diagnosticului.1

tumorile glandelor salivare reprezintă un grup divers de neoplasme. Majoritatea acestor tumori sunt de derivare epitelială ductală sau acinică. Deși tumorile glandelor salivare nu sunt frecvente, ele nu sunt, de asemenea, rare în apariție.3 comportamentul biologic al tumorilor glandelor salivare este paradoxal. O tumoare benignă a glandelor salivare tinde să prezinte un model de comportament mai agresiv decât tumora benignă obișnuită, în timp ce o tumoare malignă a glandelor salivare este mai puțin agresivă decât tumora malignă obișnuită.3

tumorile glandelor salivare minore au o afinitate pentru palatul dur posterior și palatul moale și practic nu apar niciodată în linia mediană; acest lucru se datorează probabil distribuției naturale a țesuturilor salivare ale palatului.3 atât neoplasmele benigne, cât și cele maligne ale glandelor salivare ale palatului apar ca umflături circumscrise, în formă de cupolă, cu suprafață netedă, nemobile, care prezintă un model de creștere foarte lent. Durerea și ulcerațiile sunt observate ocazional în adeno-carcinoamele din acest loc.

cea mai frecventă tumoare benignă a glandei salivare a palatului este adenomul pleomorf.4,5 cele mai frecvente tumori maligne ale palatului sunt carcinomul adenoid chistic (cylindroma), urmat de adenocarcinomul polimorf de grad scăzut și apoi carcinomul mucoepidermoid.5 majoritatea acestor tumori, atât benigne, cât și maligne, sunt mase asimptomatice sau sunt asociate cu un nivel scăzut de disconfort. După cum sa menționat anterior, durerea constantă în palat asociată cu o creștere treptată a intensității și, de obicei, prezentă înainte de orice umflare vizibilă, este o constatare comună și importantă a carcinomului adenocistic. Tumorile maligne ale palatului pot prezenta dovezi radiografice ale distrugerii osoase și, uneori, o radiopacitate produsă de masa neoplazică. Tumorile intraosoase ale glandelor salivare se pot dezvolta, de asemenea, în interiorul fălcilor.3

melanomul este o tumoare malignă de origine melanocitară. Deși marea majoritate a acestora apar pe piele,4 se pot dezvolta în orice loc, cum ar fi cavitatea bucală, unde există melanocite. Melanomul Oral apare predominant pe palatul dur sau alveolul maxilar și tinde să fie mult mai agresiv decât omologul său cutanat. Leziunile timpurii sunt de obicei plate și mai târziu devin nodulare și fixe. Majoritatea melanoamelor apar ca leziuni întunecate / maro deschis.2,6-8 prognosticul melanomului non-piele este foarte slab și depinde în primul rând de adâncimea sa. Ca regulă generală, regula „3-D” poate fi aplicată prognosticului unui melanom.9 cu cât melanomul apare mai întunecat din punct de vedere clinic, cu atât este mai adânc în epiteliu și, prin urmare, cu atât mai mort va fi rezultatul acestei tumori. Este de obicei cel mai agresiv neoplasm malign al corpului uman.3

pentru a diferenția clinic un melanom de un nevus, se utilizează un alt pneumonic: sistemul „ABCD”. Sistemul „ABCD”este utilizat pe scară largă de către dermatologi și reprezintă:
asimetria leziunii;
neregularitatea frontierei;
variația culorii; și
diametrul mai mare de 0.6 cm.9

limfomul (limfosarcomul) constituie un grup divers și complex de afecțiuni maligne ale histogenezei limfoide.10,11 cele mai frecvente locații ale limfomului nodal suplimentar în cap și gât sunt posteriorul dur și palatul moale. Limfoamele apar de obicei ca o masă difuză non-tender și sunt rareori ulcerate. Multe infiltrate limfocitare ale glandelor salivare ale palatului sunt de fapt limfoame cu celule B non-Hodgkin ale țesutului limfoid asociat mucoasei (MALT).11 sarcoamele-tumori maligne de origine nonepitelială-pot apărea în orice locație a corpului uman și apar de obicei ca mase ulcerate la persoanele tinere sau de vârstă mijlocie.

prezentarea cazului 1

un bărbat caucazian în vârstă de 19 ani s-a prezentat la Departamentul de Chirurgie Orală și Maxilo-Facială al Universității Nova Southeastern, plângându-se de o „erupție dureroasă a dintelui înțelepciunii.”Pacientul nu a fost conștient de niciun istoric al bolii prezente până la debutul acut al erupției dureroase cu aproximativ 2 luni mai devreme. Istoricul Medical, istoricul dentar, istoria socială și istoria familiei nu au fost remarcabile. Nu au fost prezente semne extraorale de boală. Examenul Intraoral a arătat o leziune exofitică, în formă de crater, ulcerată, macerată, bine circumscrisă, cu diametrul de aproximativ 2,5 cm și acoperită de o membrană fibrino-purulentă. Leziunea a fost localizată palatală până la creasta alveolară și extinsă până la linia mediană a Palatului (Figura 1). Nu au fost observate manifestări radiografice în radiografiile panoramice, periapicale și ocluzale. Toți dinții din cadranul stâng maxilar erau Vitali.

torul Palatin și infecția odontogenă au fost ușor excluse din diagnosticul diferențial prin revizuirea manifestărilor clinice și radiografice. Această leziune a apărut ca o masă ulcerată, cu creștere rapidă, în zona în care sunt localizate de obicei tumorile glandelor salivare. O tumoare malignă a glandei salivare a fost prima examinare clinică din cauza localizării leziunii, a naturii agresive și a ratei de creștere rapidă. Sialometaplazia necrotizantă, un ulcer asemănător craterului, nu prezintă o creștere nodulară mare similară cazului prezentat aici; prin urmare, nu a fost luată în considerare în diagnosticul diferențial. Carcinomul cu celule scuamoase convenționale, carcinomul verucos și carcinomul sinusului maxilar au fost excluse din cauza vârstei tinere a pacientului.

sarcoamele pot fi prezente la tineri cu caracteristicile clinice observate în acest caz. Aproximativ 40% din rabdomiosarcoame și 14% din sarcoamele neurogene apar în zona capului și gâtului.4 au fost incluse în Di-agnoza diferențială. Liposarcomul, fibrosarcomul și condrosarcomul sunt rare în cavitatea bucală; osteosarcomul va prezenta, în general, modificări radiografice; iar angiosarcomul prezintă o decolorare purpurie, roșiatică a mucoasei.1

melanomul este de obicei o leziune de culoare închisă care începe de obicei ca un macule maro până la negru cu margini neregulate, dar apoi se dezvoltă o masă lobulată, nedureroasă. Leziunile prin satelit sunt frecvent observate. Cu toate acestea, apar melanoame amelanotice. Aproximativ 20% din melanoamele orale conțin atât de puțin pigment încât au o culoare normală a mucoasei.1 din acest motiv, melanomul este adesea inclus într-un diagnostic diferențial al unei leziuni agresive, deoarece are reputația de a imita alte entități patologice. Limfomul MALT nu a fost luat în considerare în diagnosticul diferențial al acestui caz. De obicei, un limfom non-Hodgkin de grad scăzut, limfomul MALT se poate dezvolta într-o tumoare de grad înalt cu comportament agresiv, care poate apărea ca o masă ulcerată palatală, dar apare difuză și granițele sale nu sunt clar delimitate.10

diagnosticul diferențial final a inclus: tumora malignă a glandelor salivare, sarcomul și melanomul. O biopsie incizională a fost efectuată utilizând anestezie locală. Examenul histopatologic Microscopic a relevat carcinomul infiltrativ care prezintă un model uniform, cu structuri asemănătoare canalelor și glandelor, care nu amintea de niciun alt neoplasm malign al glandelor salivare. A fost prezentă invazia perineurală a tecii nervoase. Diagnosticul a fost adenocarcinomul NOS (nespecificat altfel). Pacientul a fost tratat cu o excizie chirurgicală largă și radioterapie adjuvantă. Prognosticul pentru această tumoare este slab, cu o rată de supraviețuire de 5 ani de 56%.5

prezentarea cazului 2

un pacient Sud-american în vârstă de 38 de ani a fost trimis la Universitatea Nova Southeastern pentru diagnosticul unei mase în palatul lateral stâng. Pacientul a observat leziunea și o ușoară umflare a părții stângi a feței cu aproximativ 1 lună înainte de consultație. Nu a fost prezentat niciun istoric medical, dentar, familial sau social semnificativ. Examenul fizic a arătat un om bine dezvoltat, bine hrănit, cu o mică umflare a feței maxilare stângi (Figura 2). Nu au fost identificate febră, durere, sângerare sau parestezii. În timpul examinării intraorale a fost observată o masă mare, fermă acoperită de mucoasa normală, ocupând complet Palatul stâng (Figura 3).

leziunea s-a extins de la linia mediană palatală medial în fornixul vestibulului lateral și a acoperit creasta alveolară într-o zonă edentată. Granițele acestei mase au fost fixate pe țesuturile din jur. Dinții rămași în acest cadran erau Vitali. Nu s-au găsit modificări radiografice în filmele panoramice, ocluzale sau periapicale. Diagnosticul diferențial a inclus: sarcom, tumoră a glandelor salivare și limfom MALT. O biopsie incizională a fost efectuată pe bază de ambulatoriu sub anestezie locală. Examenul histopatologic a evidențiat cuiburi de celule melanocitare atipice cu activitate mitotică ridicată și nuclee pleomorfe. A fost efectuat un diagnostic funcțional de melanom, iar pacientul a fost Re-ferit pentru studii de tomografie cu emisie de pozitroni (PET). După consultarea medicală, scanarea PET și testarea medicală de laborator, a fost confirmat un diagnostic definitiv de melanom primar al ficatului. Pacientul a refuzat tratamentul și s-a întors în țara sa de origine.

discuție

diagnosticul leziunilor palatine constituie o provocare pentru clinician. Palatul este o zonă complexă a gurii cu o varietate de tipuri de țesuturi native care dau naștere la o multitudine de patologii diferite. Înțelegerea leziunilor Palatului necesită aprecierea diferitelor țesuturi native din regiune și complexitatea glandelor salivare și a componentelor lor structurale. Tumorile glandelor salivare sunt separate de restul patologiilor palatale datorită numărului mare de aceste leziuni care au fost identificate. Institutul de Patologie al Forțelor Armate ale Statelor Unite (AFIP) a clasificat tumorile glandelor salivare în aceste categorii: 13 tumori benigne; șase tumori maligne, de grad scăzut; 10 tumori maligne, de grad intermediar; și 13 neoplasme maligne, de grad înalt.12 Palatul posterior este, de asemenea, o parte a inelului Waldeyer și prezintă numeroase agregate de țesut limfoid normal, protector, care poate da origine limfomului.11-14 un număr semnificativ de melanocite se găsesc în mod normal în mucoasa palatală; de fapt, cel mai frecvent loc pentru un nevus melanocitar și melanoame ale cavității bucale este Palatul.7 aproximativ 30% din melanoame apar din leziuni pigmentate existente anterior.1,4 epiteliul respirator, originar din sinusul maxilar, poate fi sursa leziunilor care apar în palat, în special în prezența unei comunicări oral-antrale.3,15 epiteliul scuamos, țesutul fibros, periostul, mușchiul scheletic, mușchiul neted, fibrele nervoase, endoteliul, osul și țesutul adipos sunt prezente în toată zona. Cheia succesului în diagnosticul și tratamentul oricăreia dintre aceste leziuni este cunoașterea anatomiei structurilor palatale și un indice ridicat de suspiciune clinică. Clinicianul inteligent își va aminti că diagnosticul precoce duce adesea la cel mai bun prognostic pentru pacient. Prin urmare, este imperativ ca toți medicii stomatologi să fie vigilenți în efectuarea unei examinări atente a cancerului capului și gâtului pentru fiecare dintre pacienții lor.

1.Neville BW, Damm DD, Allen CM și colab. Patologie orală și Maxilo-Facială. A 2-a ed. Philadelphia, PA; BM Saunders:2001: 400.

2.Dardick I, Van Nostrand AW. Morfogeneza tumorilor glandelor salivare. O condiție prealabilă pentru îmbunătățirea clasificării. Pathol Annu. 1987;22:1-53.

3.Batsakis JG. Tumorile capului și gâtului. A 2-a ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1979: 1-99.

4.Pilch BZ. Patologia chirurgicală a capului și gâtului. 1 ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2000: 389-420.

5.Ellis GL, Auclair PL, Atlasul patologiei tumorale: tumori ale glandelor salivare. Institutul de Patologie al Forțelor Armate din Washington DC, 1996: 300-373.

6.Rintala AE. Melanomul metastatic solitar al palatului moale. Am Path Surg. 1987; 5: 463-465.

7.Bongiorno MR, ARICO M. melanomul malign primar al cavității bucale: un raport de caz. Int J Dermatol. 2002;41:178-181.

8.Owens JM, Gomez JA, Byers RM. Melanomul malign al palatului unui copil de 3 luni. Capul Gâtului. 2000;24(1):91-94.

9.Abbasi NR, Shaw HM, Rigel DS și colab. Diagnosticul precoce al melanomului cutanat. Revizuirea criteriilor ABCD. Sunt Dent Conf. 2004;292(22):2771-2776.

10.Tan LH. Limfoame care implică inelul lui Waldeyer: plasare, paradigme, particularități, capcane, modele și postulate. Ann Acad Med Singapore. 2004; 33(Supliment): S15-S26.

11.Makepeace AR, Fermont DC, Bennett MH. Limfomul non-Hodgkin al nazofaringelui, sinusului para-nazal și palatului. Clin Radiol. 1989;40(2):144-146.

12.Regele AD, Kik L, Ahuja la. RMN – ul limfomului primar non-Hodgkin al amigdalelor palatine. Br J Radiol. 2001;74:226-229.

13.Bertoni F, Sauna P, Tinquely M și colab. Asociația limfomului inelului gastric și Waldeyer. Hematol Oncol. 2000;18(1): 15-19.

14.Saul SH, Kapadia SB. Limfomul secundar al inelului Waldeyer: Istorie Naturală și asociere cu boala extranodală anterioară. Am J Otolaringol. 1986;7(1):34-41.

15.Marx RE, Stern D. patologia orală și Maxilo-Facială: o rațiune pentru diagnostic și tratament. A 2-a ed. Editura Quintessence. 2003;725, 736, 833.

Figura 1 leziunea Palatină acoperită de o membrană fibrinopurulentă.		Figura 2 prezentarea cazului 2. Rețineți umflarea mică vizibilă în fața maxilară stângă.
Figura 3 leziune descoperită la examenul intraoral. Descris ca o masă mare, fermă acoperită de mucoasa normală și ocupând complet Palatul stâng.
despre autori
Ines Velez, DDS Profesor Asociat și Director serviciul de patologie orală și Maxilo-Facială Nova Southeastern University Colegiul de Medicină Dentară Fort Lauderdale, Florida
Michael A. Siegel,DDS profesor și președinte Departamentul de științe de Diagnostic Nova Southeastern University Colegiul de Medicină Dentară Fort Lauderdale, Florida