nivelul albuminei serice este asociat cu prognosticul Renal la pacienții cu nefropatie diabetică

rezumat

obiectiv. Deși hipoalbuminemia se găsește frecvent la majoritatea pacienților cu nefropatie diabetică (DN), relația sa cu severitatea și progresia DN rămâne în mare parte necunoscută. Scopul nostru a fost de a investiga asocierea dintre nivelurile serice de albumină și caracteristicile clinicopatologice și rezultatele renale la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 (T2DM) și DN dovedit prin biopsie. Materiale și metode. Au fost înrolați un total de 188 de pacienți cu T2DM și DN dovedit prin biopsie, urmăriți timp de cel puțin un an. Pacienții au fost împărțiți în patru grupuri în funcție de nivelurile de albumină: grup normal: 35 g/l (); grup ușor: 30-35 g/l (); grup moderat: 25-30 g/l (); și grup sever: <25 g/l (). Rezultatul renal a fost definit prin progresia către boala renală în stadiu final. Impactul concentrației serice de albumină asupra supraviețuirii renale a fost estimat utilizând analiza de regresie Cox. Rezultate. Dintre cazuri, nivelul albuminei serice a avut o corelație semnificativă cu proteinuria, funcția renală și leziunile glomerulare. O analiză de regresie Cox multivariată a indicat că severitatea hipoalbuminemiei a rămas semnificativ asociată cu un rezultat renal advers, independent de caracteristicile clinice și histopatologice. În ceea ce privește grupul normal, riscul de progresie la BRST a crescut astfel încât riscul relativ (RR) pentru grupul ușor a fost de 2, 09 (IÎ 95%, 0.67-6.56, ), 6.20 (95% IÎ, 1,95-19,76,) pentru grupul moderat și 7,37 (IÎ 95%, 1,24-43.83,) pentru grupul sever. Concluzii. Aceste constatări au sugerat că hipoalbuminemia a fost asociată cu un prognostic renal mai slab la pacienții cu T2DM și DN.

1. Introducere

nefropatia diabetică (DN), denumită recent și boala renală diabetică (DKD), este una dintre cele mai frecvente complicații microvasculare diabetice și a devenit principala cauză a bolilor renale cronice din lume . DN se dezvoltă la aproximativ 40% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 (T2D) și aproape 20% dintre aceștia vor progresa în cele din urmă la boala renală în stadiu final (ESRD) . Sondajele anterioare au raportat că DN a reprezentat aproximativ 16,4% și mai mult de 44% din toate cazurile de ESRD în China și, respectiv, în SUA. Deși intervențiile renoprotectoare au fost implementate universal pentru a îmbunătăți glicemia, tensiunea arterială și reglarea lipidelor serice în ultimele decenii, riscul de ESRD și povara sănătății la pacienții cu DN este încă în creștere . Căutarea unei perspective suplimentare asupra patogenezei și factorilor de risc pentru dezvoltarea DN este extrem de urgentă și esențială pentru Avansarea managementului clinic al DN.

DN este în mare măsură o boală renală eterogenă, cu variabilitate în cursurile clinice, caracteristici histopatologice și traiectorii diferite ale bolii. Caracteristicile clinice ale DN au fost descrise în mod tradițional ca hiperfiltrare glomerulară, albuminurie persistentă, hipertensiune arterială și, în final, progresie la insuficiență renală. Și histomorfologia tipică a DN afișează îngroșarea membranei bazale glomerulare (GBM), expansiunea matricei mezangiale, scleroza nodulilor și eliminarea procesului piciorului podocitar difuz . Deși un număr mare de studii a stabilit contribuția mai multor factori , cum ar fi severitatea leziunilor glomerulare și proteinuria în progresia DN, numărul cercetărilor privind asocierea dintre albumina serică și DN dovedit prin biopsie a fost foarte limitat.

în acest studiu, am urmărit să investigăm relația dintre nivelurile serice de albumină și caracteristicile clinicopatologice inițiale la 188 de pacienți cu T2DM și DN dovedit prin biopsie și să evaluăm în continuare utilitatea prognostică a nivelurilor serice de albumină.

2. Materiale și metode

2.1. Aprobarea etică

Comitetul de etică al Spitalului din China de Vest a aprobat această cercetare. Protocolul de studiu a fost în conformitate cu standardele etice stabilite în Declarația de la Helsinki din 1964 și modificările sale ulterioare. Consimțământul informat suplimentar a fost obținut de la toți participanții individuali pentru care informațiile de identificare sunt incluse în acest articol.

2.2. Pacienți

un total de 291 de pacienți cu T2DM și DN dovedit prin biopsie în spitalul din China de Vest al Universității Sichuan din 2008 până în 2016 au fost examinați și 188 de pacienți au fost eligibili (Figura 1). Indicațiile generale pentru biopsia renală în studiul nostru de față au fost pacienții cu T2DM cu leziuni renale care nu aveau contraindicații absolute, în special pacienții cu T2DM fără retinopatie diabetică (DR), pacienții cu T2DM cu hematurie glomerulară evidentă și/sau debut brusc de proteinurie evidentă sau pacienții cu T2DM cu durată diabetică scurtă (<5 y). Diagnosticul de T2DM și DN a fost în conformitate cu standardele stabilite de Asociația Americană a diabetului (ADA) în 2017 și , respectiv, de Societatea de patologie renală în 2010. Criteriile de excludere au fost pacienții care au coexistat cu boli renale nondiabetice (Nddr), cum ar fi nefropatia IgA sau bolile sistemice, în special cancerul și ciroza. Pacienții care au fost urmăriți mai puțin de 1 an, fără informații privind nivelul seric al albuminei sau care au progresat la BRST înainte de biopsia renală au fost, de asemenea, excluși.

Figura 1

Organigrama participanților la studiu.

2.3. Caracteristici clinice și patologice

datele clinice, inclusiv vârsta, sexul, greutatea, înălțimea, Istoricul diabetului zaharat, tensiunea arterială, HbA1c, proteina urinară 24 h, creatinina serică (mg/dL), rata estimată de filtrare glomerulară (e-GFR, evaluată prin formula CKD-EPI), albumina serică, colesterolul total, trigliceridele și hemoglobina, au fost colectate la momentul biopsiei renale. Informațiile din istoricul medicației, în special agenții antidiabetici și inhibitorii SRAA (sistemul renină-angiotensină-aldosteron), inclusiv inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) sau blocanții receptorilor angiotensinei II (Bra), au fost, de asemenea, colectate la momentul inițial. Nivelul albuminei serice a fost măsurat de verde bromocrezol (BCG). De asemenea , este important să se ia în considerare faptul că, în cazul în care nu există nici un motiv să se ia în considerare acest lucru, este necesar să se ia în considerare o scădere a nivelului de colesterol din sânge . Având în vedere că, pacienții din acest studiu au fost împărțiți în 4 grupe în funcție de nivelul albuminei serice: grupul albuminei normale (35 g / l), grupul hipoalbuminemiei ușoare (30-35 g/L), grupul hipoalbuminemiei moderate (25-30 g/L) și grupul hipoalbuminemiei severe (<25 g/L). Toate probele de biopsie renală din acest studiu au fost examinate de rutină prin microscopie ușoară, imunofluorescență și microscopie electronică. Leziunile histologice au fost clasificate conform noilor criterii ale societății de patologie renală în anul 2010 .

2.4. Urmărirea și rezultatul Renal

pacienții au fost urmăriți în mod regulat și s-au colectat informații despre proteinuria și funcția renală. Rezultatul renal în acest studiu a fost definit prin progresia către BRST, care a fost considerată ca terapie de substituție renală sau inițierea acesteia.

2.5. Analiza statistică

toate testele statistice au fost analizate de SPSS versiunea 22.0 Pentru Windows Inc. (Chicago, IL, SUA). Variabilele continue au fost prezentate ca deviație (SD) sau mediană cu IQR, iar datele categorice au fost rezumate ca numere și procente. Diferențele de mijloace pentru variabilele cantitative au fost evaluate folosind ANOVA sau testul Kruskal–Wallis, după caz. Variabilele categorice au fost comparate cu testul chi-pătrat. Corelațiile nivelului de albumină serică cu constatările histopatologice au fost analizate prin analiza de corelație a lui Spearman și cu constatările clinice prin ajustarea parțială a corelației pentru vârsta inițială, sexul și e-GFR. Supraviețuirea cumulativă a fost prezentată ca curbe de supraviețuire Kaplan–Meier, iar ratele de supraviețuire au fost evaluate folosind testul log-rank. Au fost efectuate modele de regresie Cox pentru a analiza asocierea dintre nivelurile de albumină și rezultatele renale. Nivelul albuminei serice a fost calculat mai întâi ca o variabilă continuă cu ratele de risc (HRs) care au rezultat din fiecare creștere a SD, iar diferitele grupuri de nivel de albumină ca o variabilă categorică, grupul normal fiind considerat ca referință. Factorii care au avut semnificație clinică sau au fost asociați cu rezultate renale în analiza univariată () au fost incluși în analiza de regresie Cox multivariată. Aria de sub curba caracteristică de funcționare a receptorului (ASC) și îmbunătățirea integrată a discriminării (IDI) au fost analizate prin utilizarea regresiei logistice pentru identificarea capacității de discriminare . O valoare bilaterală <0,05 a fost considerată semnificativă statistic, iar metoda Holm-Bonferroni a fost aplicată pentru a reduce riscul unei erori statistice de tip 1.

3. Rezultate

3.1. Caracteristici clinice și patologice inițiale

un total de 188 de pacienți au fost recrutați în acest studiu și nu există nicio diferență semnificativă între participanții incluși și cei excluși în ceea ce privește caracteristicile demografice și clinice, cu excepția E-GFR (tabelul suplimentar 1). Au fost 87 (46,3%) pacienți în grupul normal, 34 (18,1%) în grupul ușor, 36 (19,1%) în grupul moderat și 31 (16,5%) în grupul sever. La momentul biopsiei renale, 129 de pacienți erau bărbați (68, 6%), iar vârsta medie era de ani. Timpul median de urmărire a fost de 17 (IQR, 12-103) luni. Durata medie a diabetului zaharat a fost de 90 (36-132) luni. Valoarea mediană a creatininei serice a fost de 1,42 (1,02-1,82) mg/dL, valoarea mediană a e-GFR a fost de 51,25 (37,44-77,91) mL/min/1,73 m2, valoarea mediană a albuminei a fost de 34,15 (27,28-39,38) g/l, iar valoarea mediană a proteinuriei a fost de 4,09 (1,88-6,75) g/zi la momentul inițial. 152 (80,9%) pacienți au primit terapia cu inhibitor RAAS înainte de internare. 76 de pacienți (40,4%) au progresat la BRST față de momentul inițial în timpul perioadei de urmărire. Distribuția pe clase glomerulare i, IIa, IIb, III și IV a fost 5.3% (10), 18.1% (34), 10.6% (20), 50.5% (95), și, respectiv, 15,4% (29). Leziunile glomerulare severe (clasa III + IV) ale grupurilor normale, ușoare, moderate și severe au fost observate la 40 (46.0%), 27 (79.4%), 30 (83.3%), și 27 (87,1%), respectiv. Caracteristicile clinice și patologice ale pacienților cu niveluri diferite de albumină serică sunt prezentate în tabelul 1.

3.2. Asocieri între nivelul albuminei și caracteristicile Clinicopatologice

în rândul pacienților, nu am observat nicio relație semnificativă a nivelurilor de albumină cu vârsta, sexul, durata diabetului, nivelurile de hemoglobină glicozilată și incidența fumatului și hipertensiunii (Tabelul 1). A existat o tendință semnificativă pentru creșterea creatininei, proteinuriei și colesterolului și scăderea e-GFR și a hemoglobinei în grupurile moderate și severe comparativ cu grupurile normale sau ușoare (). Incidența proteinuriei nefrotice și a DR a fost, de asemenea, semnificativ mai mare în grupurile moderate și severe decât în celelalte grupuri. Nu a existat nicio diferență în utilizarea inhibitorilor RAAS între grupuri.

corelațiile dintre nivelurile de albumină și constatările clinicopatologice sunt ilustrate în tabelul 2. Nivelul albuminei a arătat o corelație inversă semnificativă cu clasa glomerulară (, ), precum și o relație negativă slabă cu scorul IFTA (, ), scorul inflamației interstițiale (,) și scorul hialinozei arteriolare (,). Mai mult, nivelul albuminei a avut o corelație inversă puternică cu proteinuria (,) și colesterolul (,) și o corelație pozitivă cu E-GFR (,) sau hemoglobina (,) atunci când se ajustează pentru vârsta inițială, sexul și e-GFR.

3.3. Nivelul albuminei serice și rezultatul Renal

analiza de supraviețuire Kaplan–Meier a sugerat o rată globală de supraviețuire renală la 5 ani de 29, 0% la toți pacienții. Pacienții cu niveluri diferite de albumină au avut rate de supraviețuire renală la 5 ani de 64,14% (grup normal), 35,70% (grup ușor), 10,54% (grup moderat) și 0% (grup sever). Timpul Median de supraviețuire pentru BRST după biopsia renală a fost de 31 luni, 24 luni și, respectiv, 16 luni pentru grupurile ușoare, moderate și, respectiv, severe. Așa cum este prezentat în Figura 2, supraviețuirea renală a fost semnificativ deteriorată de gradul de hipoalbuminemie (testul log-rank, ). Analiza Cox univariată a demonstrat că nivelul albuminei poate avea un impact semnificativ asupra rezultatului renal la acești pacienți [risc relativ (RR), per DS de albumină serică 0,35, interval de încredere 95% (IÎ), 0,27-0,46,]. Comparativ cu grupul normal (de referință), riscul de insuficiență renală a crescut prin scăderea nivelului de albumină: HRs au fost 2,99 (IÎ 95%, 1,36-6,61 ) pentru grupul ușor, 6,03 (IÎ 95%, 3,05-11,95 ) pentru grupul moderat și 13,74 (IÎ 95%, 6,63-28.44,) pentru grupul sever. HRs ajustate de albumină pentru rezultatele renale sunt prezentate în tabelul 3. După ajustarea variabilelor clinice importante, a rezultatelor patologice renale și a utilizării inhibitorilor SRAA (modelul 3), nivelurile mai scăzute de albumină au rămas asociate independent cu un risc mai mare de BRST (RR, per DS de albumină serică 0,21, IÎ 95%, 0,06-0,67, ). Iar HRs au fost de 2,09 (IÎ 95%, 0,67-6,56, ) pentru grupul ușor, 6,20 (IÎ 95%, 1,95-19,76, ) pentru grupul moderat și 7,37 (IÎ 95%, 1,24-43,83,) pentru grupul sever, comparativ cu referința. În modelul 3, e-GFR a fost, de asemenea, un factor de risc independent pentru prognosticul renal la pacienții cu DN (tabelul suplimentar 2).

Figura 2

curbele Kaplan-Meier ale ratei de supraviețuire renală la pacienții cu DN cu niveluri diferite de albumină serică. Rata de supraviețuire renală la 5 ani a fost estimată la 64,14%, 35,70%, 10,54% și 0% pentru grupurile normale (35 g/l), ușoare (30-35 g/l), moderate (25-30 g/l) și, respectiv, severe (<25 g/l). Timpul Median de supraviețuire pentru BRST după biopsia renală a fost de 31 luni, 24 luni și, respectiv, 16 luni pentru grupurile ușoare, moderate și, respectiv, severe. A existat o diferență semnificativă a ratei de supraviețuire renală între oricare două grupuri ().

în modelul multivariat incluzând vârsta, sexul, e-GFR și log (proteina urinară) la momentul inițial, adăugarea albuminei serice ca variabilă categorică a îmbunătățit ASC de la 0,80 la 0,87. Cu toate acestea, adăugarea albuminei serice la model nu a îmbunătățit discriminarea rezultatului (, IÎ 95%, (-0, 21, -0, 10)).

4. Discuție

în acest studiu, am investigat relația dintre nivelurile serice de albumină și caracteristicile clinicopatologice și rezultatele renale la 188 de pacienți cu T2DM și DN dovedit prin biopsie. Rezultatele au arătat că nivelul albuminei a avut o corelație inversă semnificativă cu proteinuria, colesterolul și leziunile histopatologice, inclusiv leziunile glomerulare, IFTA, inflamația interstițială și hialinoza arteriolară și o corelație pozitivă cu funcția renală și hemoglobina. Mai mult, severitatea hipoalbuminemiei a fost asociată semnificativ cu un rezultat renal advers, independent de caracteristicile clinice și histopatologice. Participanții cu cel mai scăzut nivel de albumină față de grupul normal au demonstrat un risc de 7,37 ori mai mare de ESRD. Astfel, rezultatele acestui studiu au sugerat că nivelurile scăzute de albumină serică ar putea avea utilitate prognostică în DN. Observațiile noastre conform cărora pacienții cu niveluri mai scăzute de albumină serică au fost mai predispuși să progreseze la BRST pot avertiza nefrologii că acești pacienți ar trebui urmăriți îndeaproape și, eventual, să li se administreze un tratament mai agresiv.

un studiu anterior din Japonia a constatat , de asemenea, că nivelul albuminei serice a fost asociat independent cu proteinuria la pacienții japonezi cu DN, iar un alt studiu a examinat impactul hipoalbuminemiei asupra progresiei bolii renale la 343 de pacienți caucazieni (77%) și negri cu DN. Ei au descoperit că hipoalbuminemia a fost, de asemenea, semnificativ asociată cu rata declinului GFR. Cu toate acestea, diagnosticul de DN în studiile lor nu sa bazat pe patologie, ci pe manifestări clinice. Având în vedere că boala renală nondiabetică (NDRD) este frecventă (27-82.9%) în rândul pacienților diabetici supuși biopsiei renale, rezultatele studiilor lor ar putea fi mai puțin convingătoare. Astfel, constatările din acest studiu efectuate în rândul pacienților cu diagnostic bazat pe biopsie de DN pot fi mai justificate.

albumina serică umană, ca cea mai reprezentată proteină plasmatică, este sintetizată în ficat și secretată în spațiul vascular pentru a se distribui în toate țesuturile corpului . Acesta joacă un rol decisiv în menținerea homeostaziei și face un echilibru între presiunea osmotică hidrostatică și coloidă în interiorul vaselor . Albumina serică are, de asemenea, multe funcții fiziologice, inclusiv legarea multor substanțe diferite, cum ar fi hormoni , ioni și medicamente, funcție antiinflamatoare și proprietăți antioxidante . Dovezile crescânde au dovedit că hipoalbuminemia a fost cauzată de un aport inadecvat de energie sau proteine, sinteza hepatică afectată, absorbția intestinală scăzută, catabolismul tisular crescut sau pierderea crescută și este un factor de risc important și predictor al creșterii morbidității/mortalității în ciuda bolilor implicate . În acest studiu, rezultatele au sugerat cu tărie că nivelurile serice de albumină legate de prognosticul renal. Mai mult, nivelul albuminei serice a avut o corelație inversă semnificativă cu proteinuria și leziunile glomerulare, doi factori de risc cunoscuți pentru progresia DN, care ar putea oferi o explicație pentru asocierea dintre hipoalbuminemie și rezultatul renal. Cu toate acestea, aceasta nu a fost în niciun caz singura cauză posibilă.

Moshage și colab. a raportat că albumina a fost o proteină negativă în fază acută în timpul inflamației, iar scăderea nivelului de albumină a fost asociată cu efectul IL-1, IL-6 și TNF-XV asupra sintezei hepatice. Zhang și Frei au descoperit că concentrațiile normale de albumină ar putea inhiba selectiv expresia indusă de TNF-XV a moleculei de adeziune a celulelor vasculare-1 (VCAM-1) pentru a atenua inflamația. Și rezultatele lui Michelis și colab. a indicat că moleculele de albumină modificate/oxidate la pacienții diabetici au un rol cheie în accelerarea stresului oxidativ (OS), a inflamației și a leziunilor endoteliale care implică activarea neutrofilelor datorită posedării proprietăților proinflamatorii. Deci, nivelul albuminei serice, într-o oarecare măsură, ar putea reflecta gradul de inflamație și OS. Luând împreună toți contribuitorii de mai sus , a fost posibil ca starea inflamatorie cronică, reflectată ca hipoalbuminemie, să accelereze procesul de deteriorare a funcției renale, posibil prin inducerea stresului oxidativ și a leziunilor inflamatorii endoteliale . Această ipoteză a fost evidențiată atât la pacienții nondiabetici, cât și la cei diabetici .

în general, pacienții cu DN au fost adesea însoțiți de o tulburare a metabolismului lipidic. Din păcate, în studiul nostru, hipoalbuminemia a fost corelată negativ cu nivelul colesterolului, care la rândul său a agravat dislipidemia, provocând un cerc vicios care duce la leziuni toxice mai severe la rinichi induse de lipide. În plus, acest studiu a constatat, de asemenea, că nivelul seric al albuminei corelat pozitiv cu nivelul de e-GFR și hemoglobină. Pacienții cu un nivel mai scăzut de albumină au prezentat o scădere a funcției renale și a nivelului de hemoglobină. Dovezile din ce în ce mai mari au sugerat că afectarea funcției renale ar putea duce la acumularea de factori inflamatori, care ar putea, în schimb, să agraveze leziunile renale . Mai mult, progresia DN ar putea duce în continuare la scăderea aportului de proteine și energie și, în consecință, la malnutriție, cu o hipoalbuminemie mai severă rezultată . Mai mult, pacienții cu hipoalbuminemie au fost, de asemenea, predispuși la anemie, ceea ce ar putea duce la o hipoxie indusă de anemie care accelerează leziunile renale la acești pacienți . Cu toate acestea, mecanismul exact de bază al hipoalbuminemiei asociat cu prognosticul renal are nevoie de mai multe dovezi clinice și experimentale pentru a verifica.

este de remarcat faptul că rezultatele acestui studiu au indicat impactul prognostic al hipoalbuminemiei; întrebarea ulterioară a fost cum să îmbunătățim prognosticul renal al acestor pacienți. Dovezile crescânde au sugerat că tratamentul cu inhibitori RAAS a fost eficient nu numai pentru a reduce nivelul albuminuriei, ci și pentru a menține nivelul albuminei serice . Mai mult, mai multe studii experimentale și clinice au raportat că pentoxifilina poate întârzia progresia bolii renale și poate reduce nivelul albuminuriei datorită proprietăților antioxidante, antiinflamatorii și antifibrotice . Beraprost sodic( BPS), un analog de prostaglandină, a avut, de asemenea, capacitatea de a îmbunătăți funcția renală și de a reduce excreția urinară de proteine prin reducerea producției inflamatorii de citokine și a stresului oxidativ, evidențiat la șobolanii DN . Cu toate acestea, nu se cunoaște dacă beneficiile latente ale efectului antiinflamator și antiproteinuric, într-o oarecare măsură, s-au bazat pe o creștere a nivelului seric de albumină în aceste condiții. În plus, a fost recomandată o dietă cu conținut scăzut de proteine (LPD) pentru îmbunătățirea simptomelor uremice și încetinirea progresiei bolii renale la pacienții cu CKD (inclusiv DN), care ar putea fi o altă cauză a hipoalbuminemiei. S—a raportat că cetoanalogii, care conțineau aminoacizii esențiali, împreună cu tratamentul cu LPD, întârzie declinul funcției renale, reduc albuminuria și îmbunătățesc metabolismul lipidic fără a deteriora starea nutrițională-mecanismul de bază care necesită cercetări suplimentare pentru a clarifica .

trebuie remarcate unele limitări în acest studiu. În primul rând, a fost un studiu retrospectiv de cohortă, iar tendința de selecție a fost inevitabilă. În al doilea rând, asocierea dintre modificările nivelului de albumină serică și prognosticul renal trebuie privită cu precauție ca corelație în loc de cauzalitate. În al treilea rând, nivelurile serice de albumină au fost analizate doar la momentul inițial, iar rezultatul renal a fost evaluat utilizând un e-GFR. În al patrulea rând, modificările oxidative ale albuminei serice ar putea duce, de asemenea, la hipoalbuminemie „fictivă” datorită subestimării nivelurilor reale de albumină folosind metoda BCG în acest studiu. În cele din urmă, nu am controlat intervențiile terapeutice sau aportul alimentar la momentul inițial și în timpul urmăririi.

5. Concluzii

în Rezumat, Studiul nostru a constatat că nivelul seric mai scăzut al albuminei a fost asociat cu funcția renală redusă și prognosticul renal slab la pacienții cu T2DM și DN, independent de caracteristicile clinice și histopatologice. În plus, sunt justificate mai multe cercetări clinice pentru a verifica dacă corectarea hipoalbuminemiei ar putea îmbunătăți prognosticul renal la pacienții cu DN.

disponibilitatea datelor

datele clinice și patologice ale tuturor pacienților cu DN utilizate pentru a susține rezultatele acestui studiu nu au fost puse la dispoziție pentru a proteja drepturile la viață privată ale pacienților.

conflicte de interese

autorii declară că nu au niciun conflict de interese.

mulțumiri

acest studiu a fost susținut de un Grant 81670662 de la Fundația Națională de științe Naturale din China.

Materiale Suplimentare

Tabelul Suplimentar 1: caracteristicile clinice ale pacienților excluși și incluși în acest studiu. Tabelul suplimentar 2: analiza regresiei Cox a factorilor de risc pentru rezultatele renale la pacienții cu DN. (Materiale Suplimentare)