rola laparoskopii w ostrym uchyłku esicy

laparoskopia wykazała korzyści w zakresie zmniejszonej zachorowalności i śmiertelności oraz szybkiego powrotu do zdrowia w wielu różnych obszarach zastosowania w ciągu ostatnich 30 lat. Jednak rola laparoskopii w chirurgii jelita grubego jest nadal szeroko dyskutowana. Po pierwszej deklaracji kolektomii laparoskopowej w 1991 r. (1), zaproponowano jej zastosowanie w leczeniu choroby uchyłkowej w kontekście planowym lub awaryjnym w kilku raportach pokazujących jej wykonalność od 1996 r. (2). Niektóre badania zaproponowały laparoskopię jako bardziej konserwatywne podejście do powstającego leczenia pacjentów z powikłaną chorobą uchyłkową (3).

co zaskakujące, niedawny przegląd Cochrane (4) wykazał, że Laparoskopia ma niewielką przewagę pod względem bezpieczeństwa i skuteczności w porównaniu z chirurgią otwartą w leczeniu pacjentów z zapaleniem uchyłków esicy wymagającym resekcji. Zidentyfikowano trzy badania, w tym 392 uczestników, które wykazały, że laparoskopowa resekcja chirurgiczna nie zmienia długości pobytu w szpitalu w porównaniu z operacją otwartą. Czas operacji był znacznie dłuższy w laparoskopii około 1 godziny. Z drugiej strony nie stwierdzono istotnej różnicy pod względem śmiertelności pooperacyjnej po 30 dniach, wczesnej początkowej zachorowalności, drobnych i poważnych powikłań, powikłań chirurgicznych, okresów pooperacyjnych przy przyjmowaniu płynów i ciał stałych, drugiego zabiegu chirurgicznego przy nieszczelności zespoleń i jakości życia. Chirurgia laparoskopowa do resekcji jelita grubego jest obecnie powszechnie akceptowana po kilku badaniach i przeglądach pacjentów z rakiem jelita grubego, które wykazały wyraźną przewagę pod względem zachorowalności, śmiertelności i wczesnego powrotu do zdrowia, i jest bardzo prawdopodobne, że duża liczba ośrodków stosuje laparoskopię w przypadkach operacji planowej po ostrym uchyłku (AD) pomimo naukowego wykazania korzyści w tej podgrupie nadal brakuje. Można przyjąć, że resekcja laparoskopowa w skomplikowanych uchyłków jest bezpieczny i ostrożny i pozwala na krótszy czas do odzyskania w prostych przypadkach, ale musi być wykonywane przez dobrze wyszkolonych i doświadczonych chirurgów, mimo oczywistych korzyści nie zostały udowodnione, a dane dotyczące bezpieczeństwa resekcji laparoskopowej są niewystarczające.

była to jednak sytuacja, w której pacjentom z wcześniejszą diagnozą AD proponowano planową operację. Ustawienie operacji awaryjnych dla AD, takich jak Hinchey III I IV w momencie ich ostrego ataku, jest inne. Tutaj, wskazania wahają się od resekcji esicy z lub bez kondycjonowania pierwotnego zespolenia (RPA) z lub bez stomii ochronnej. Temat ten stał się intrygujący, gdy technika laparoskopowego płukania (LL) została po raz pierwszy zaproponowana w 1990 roku do leczenia pacjentów z zapaleniem otrzewnej w celu perforacji AD (5). Wczesne wyniki skłoniły chirurgów do poddania się LLs z korzystnymi wskaźnikami sukcesu (6-8). W ostatniej dekadzie, cztery randomizowane kontrolowane badania (rcts) zostały rozpoczęte w celu określenia wyników tej procedury; trzy (9-11) zostały zakończone, ale wyniki sprzeczne. Badanie laparoskopowej obserwacji płukania (LLO) zostało zaprojektowane w 2015 r.w celu oceny wyników LL na podstawie dostępnych wyników kolejnych pacjentów leczonych w dużych placówkach, rekrutujących coraz większą liczbę przypadków (12). Celem była ocena wyników LL i zidentyfikowanie podgrupy pacjentów, którzy mogą odnieść największe korzyści z tego leczenia. W ten sposób 231 pacjentów poddano analizie z diagnozą śródoperacyjną stopnia III Hinchey. Kontrola sepsy została osiągnięta u ¾ chorych i wiązała się z niską oceną wskaźnika Mannheima Peritonitis Index i asa (American Society of Anesthesiologists), brakiem oceny wolnej perforacji, brakiem wykonania rozległego rozwarstwienia adhezyjnego i brakiem wcześniejszych epizodów zapalenia uchyłków. Natychmiastowe przejście na zabieg chirurgiczny nastąpiło w mniej niż 10% przypadków, co świadczy o niezawodności tej techniki. Ponadto zachorowalność wystąpiła u około ⅓ pacjentów, podczas gdy ponowną operację przeprowadzono u mniej niż 15% pacjentów. Jedyna niepewność jest związana ze śmiertelnością, która występuje u około 2% pacjentów, która nadal wydaje się zbyt wysoka na łagodną chorobę leczoną mimo wszystko w przypadkach wybranych dość konserwatywnie. Wskaźnik w obecnym badaniu wieloośrodkowym jest podobny do wskaźnika w innych badaniach (1,4% i 1,6%) (6,13) i niższy niż w poprzednich badaniach kohortowych i RCT (3-6.7%) (7,9-11,14-18). Ponadto leczenie nie jest jeszcze uważane za unikalne i przekonujące leczenie choroby uchyłkowej, nie wymagające nowej operacji resekcji jelit, ponieważ ponad 25% pacjentów miało nawracający Epizod AD średnio 1 rok po leczeniu. Wyniki te wskazują, że LL bez rozszerzonego rozwarstwienia adhezyjnego można uznać za możliwe wstępne leczenie znacznego odsetka osób z zapaleniem uchyłków Hinchey III, nie ignorując faktu, że obecność widocznej perforacji, wysoki wynik ASA,wysoki wskaźnik Mannheima zapalenia otrzewnej i brak wcześniejszych epizodów zapalenia uchyłków są istotnymi czynnikami ryzyka niepowodzenia LL, co sugeruje konieczność natychmiastowej resekcji jelita. W związku z tym można było uzgodnić, że LL można uznać za alternatywę dla pierwotnej resekcji i zespolenia tylko w wybranych przypadkach ropnego zapalenia otrzewnej.

niemniej jednak właściwe może być inne leczenie chirurgiczne, wybór zależy przede wszystkim od stopnia zapalenia otrzewnej. Zamiast prostego LL, wybór jest pomiędzy resekcją i RPA i resekcją nie odbudowującą, aż do możliwości chirurgicznej kontroli uszkodzenia w przypadku uogólnionego uchyłkowego zapalenia otrzewnej. Dwa nowe randomizowane badania wykazały, że RPA z lub bez stomii proksymalnej nie są gorsze od resekcji nieuprawiającej, tj. procedury Hartmanna, jeśli chodzi o bezpieczeństwo i skuteczność (19,20). Ponadto odwrócenie kolostomii po zabiegu Hartmanna, w porównaniu z odwróceniem stomii jelitowej, dodaje trudniejszą operację, na którą wpływa znaczna zachorowalność i śmiertelność; w konsekwencji nie będzie ona praktykowana u dużej liczby pacjentów, którzy kończą z trwałą stomią (19). Dlatego RPA powinno być preferowane u większości pacjentów z zapaleniem otrzewnej Hinchey III. W tym kontekście, papier Cirocchi et al. opublikowany w tym numerze Annals of Laparoscopic and Endoskopic Surgery (ALES) (21) koncentruje się na laparoskopii do resekcji esicy w AD. Analiza ta miała na celu ocenę skuteczności i bezpieczeństwa laparoskopii w porównaniu do otwartej sigmoidektomii w ostrym środowisku. Przedstawione tutaj dowody opierają się na metaanalizie czterech Nie-RCT obejmujących 436 pacjentów z laparoskopowymi zwrotami (181 pacjentów, 41,51%) w porównaniu do otwartej resekcji esicy (255 pacjentów, 58,49%), zgłaszających wskaźnik Mannheima otrzewnej lub system punktacji grawitacyjnej P-POSSUM. Badanie pokazuje, że Laparoskopia nieznacznie poprawia ogólne wskaźniki powikłań pooperacyjnych i pooperacyjnego pobytu w szpitalu, ale wydaje się, że nie poprawia innych wyników klinicznych, takich jak wskaźnik zespolenia Hartmanna w porównaniu z pierwotnym (PA), czas operacji, wskaźnik ponownego otwarcia i śmiertelność pooperacyjna po 30 dniach. Pozwala to stwierdzić, że zastosowanie laparoskopii nie zmienia preferencji stosowanej techniki, niezależnie od tego, czy jest to zabieg chirurgiczny z stomią ochronną, czy zabieg Hartmanna. Jednak zmniejszenie zachorowalności byłoby wystarczające, aby uzasadnić normalne przyjęcie laparoskopii, pod warunkiem, że doświadczenie zespołu jest wystarczające. Niestety jakość badań, fakt, że były one wykonywane przez długi okres czasu, brak danych dotyczących hemodynamiki i przyczyny podejścia operacyjnego wykluczają interpretację danych, sugerując, że pacjenci poddawani operacji otwartej są prawdopodobnie bardziej chorzy. W związku z tym Wyniki te powinny być traktowane ze szczególną ostrożnością, zgodnie z poprawnym stwierdzeniem autorów. Hipoteza, że laparoskopowa resekcja esicy powinna być preferowana zamiast otwartej techniki w ostrym środowisku dla perforowanego zapalenia uchyłków, co wydaje się sprzeczne z wynikami przeglądu Cochrane, chociaż w innym scenariuszu, musi zostać potwierdzona w przyszłych prospektywnych randomizowanych kontrolowanych badaniach, których obecnie brakuje.

patrząc na wyniki tych różnych podejść do AD w różnych odstępach ostrego epizodu, należy wziąć pod uwagę, że przed operacją należy podjąć decyzję o tymczasowej strategii. Powinno to najpierw odpowiedzieć na pytanie, czy trzeba zacząć od procedury laparoskopowej lub otwartego podejścia. Pomimo ograniczonych, zarówno w trybie planowym, jak i w trybie emergent, laparoskopia wydaje się oferować potencjalną przewagę w porównaniu z konwencjonalną operacją otwartą. W związku z tym wydaje się, że ograniczenie jest w stanie rozpoznać w czasie śródoperacyjnie dobre wskazania dla którejkolwiek z technik omówionych powyżej i zweryfikować wykonalność laparoskopową, gotową do przejścia na operację otwartą, jeśli jest to niewłaściwe. Należy również wziąć pod uwagę możliwość operacji kontroli uszkodzeń w przypadku uogólnionego uchyłkowego zapalenia otrzewnej, stanu zagrażającego życiu wymagającego szybkiej interwencji w nagłych wypadkach, w celu zmniejszenia szybkości kolostomii z płukaniem, ograniczonego zamknięcia perforacji i operacji drugiego spojrzenia w celu przywrócenia ciągłości jelit (22,23) u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie, którzy nie są zatem optymalnymi kandydatami do złożonych i natychmiastowych zabiegów chirurgicznych.

niezależnie od rozważanej strategii, cel zmniejszenia powstawania stomii okrężnicy wydaje się obecnie w większości przypadków realistyczny, a systematyczne przyjęcie laparoskopii do śródoperacyjnej inscenizacji i ewentualnego leczenia wydaje się kluczowe (23). Chociaż jest to technicznie wykonalne, resekcja laparoskopowa w przypadku perforowanego zapalenia uchyłków powinna być ograniczona do niektórych przypadków i do doświadczonych chirurgów laparoskopowych. Obecne dowody są niewystarczające, aby uzasadnić natychmiastową laparoskopową resekcję jelita grubego i odbytnicy w przypadku perforowanego zapalenia uchyłków. Takie podejście powinno być zarezerwowane dla ośrodków i chirurgów z doświadczeniem w technikach laparoskopowych. Dowody przemawiające za operacją laparoskopowej resekcji w przypadkach perforowanego zapalenia otrzewnej są ograniczone do serii retrospektywnych przypadków i badań dopasowania przypadków, w tym głównie perforacji z ograniczonym zapaleniem otrzewnej. W porównaniu z planową resekcją jelita grubego, pojawiająca się laparoskopowa kolektomia w przypadku zapalenia uchyłków jest trudną procedurą, która powoduje stały wzrost współczynnika konwersji (24).

chociaż większość badań nie wykazała znaczącego wzrostu śmiertelności pooperacyjnej po pilnej resekcji laparoskopowej, obecnie dostępne dane są niewystarczające, aby wskazać na rutynowe stosowanie tego podejścia. Zastosowanie laparoskopii powinno być ograniczone do ośrodków i chirurgów doświadczonych laparoskopii, ostatecznie jako część badań klinicznych.

Brak

przypis

konflikty interesów: autor nie ma konfliktu interesów do zadeklarowania.

1. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimalnie inwazyjna resekcja jelita grubego (kolektomia laparoskopowa). Surg Laparosc Endosc 1991;1:144-50.
2. Bruce CJ, Coller JA, Murray JJ, et al. Laparoskopowa resekcja uchyłków. Dis Colon Rectum 1996; 39: S1-6.
3. Cirocchi R, Arezzo A, Vettoretto N, et al. Rola operacji kontroli uszkodzeń w leczeniu uchyłków esicy Hinchey III I IV: strategia dostosowana. Medycyna (Baltimore) 2014; 93: e184.
4. Laparoskopowa a Otwarta resekcja uchyłków esicy. Cochrane Database Syst Rev 2017;11: CD009277.
5. O 'Sullivan GC, Murphy D, O’ Brien MG, et al. Laparoskopowe leczenie uogólnionego zapalenia otrzewnej z powodu perforowanego uchyłka okrężnicy. Am J Surg 1996;171: 432-4.
6. Sorrentino M, Brizzolari m, Scarpa E, et al. Laparoskopowe płukanie otrzewnej w przypadku perforowanego zapalenia uchyłków okrężnicy: ostateczne leczenie? Retrospektywna analiza 63 przypadków. Tech Coloproctol 2015;19: 105-10.
7. Laparoskopowe płukanie otrzewnej w przypadku uogólnionego zapalenia otrzewnej z powodu perforowanego zapalenia uchyłków. Br J Surg 2008; 95: 97-101.
8. Taylor CJ, Layani L, Ghusn MA, et al. Perforowane zapalenie uchyłków w wyniku płukania laparoskopowego. ANZ J Surg 2006; 76: 962-5.
9. Angenete E, Thornell a, Burcharth J, et al. Laparoskopowe płukanie jest wykonalne i bezpieczne w leczeniu perforowanego zapalenia uchyłków z ropnym zapaleniem otrzewnej: pierwsze wyniki randomizowanego kontrolowanego badania DILALA. Ann Surg 2016;263: 117-22.
10. Laparoskopowe płukanie a pierwotna resekcja ostrego perforowanego zapalenia uchyłków: randomizowane badanie kliniczne SCANDIV. JAMA 2015; 314: 1364-75.
11. Vennix S, Musters GD, Mulder IM, et al. Laparoskopowe płukanie otrzewnej lub sigmoidektomia w przypadku perforowanego zapalenia uchyłków z ropnym zapaleniem otrzewnej: wieloośrodkowe, randomizowane, otwarte badanie grup równoległych. Lancet 2015;386:1269-77.
12. Binda GA, Bonino MA, Siri G, et al. Wieloośrodkowe międzynarodowe badanie laparoskopowego płukania ostrego uchyłka Hinchey III (badanie LLO). Br J Surg 2018; 105: 1835-43.
13. Greilsamer T, Abet E, Meurette G, et al. Czy niepowodzenie laparoskopowego płukania otrzewnej jest przewidywalne w leczeniu uchyłków Hinchey III? Dis Colon Rectum 2017; 60: 965-70.
14. Wczesne doświadczenie z płukaniem laparoskopowym w przypadku perforowanego zapalenia uchyłków. Br J Surg 2013; 100: 704-10.
15. Occhionorelli S, Zese m, Tartarini D, et al. Podejście do skomplikowanej choroby uchyłkowej. Retrospektywne badanie w ostrej służby chirurgicznej niedawno ustanowione. Ann Ital Chir 2016; 87: 553-63.
16. Rogers AC, Collins D, O ’ Sullivan GC, et al. Laparoskopowe płukanie perforowanego uchyłka: analiza populacyjna. Dis Colon Rectum 2012; 55: 932-8.
17. Catry J, Brouquet a, Peschaud F, et al. Resekcja esicy z pierwotnym zespoleniem i ileostomią a płukanie laparoskopowe w ropnym zapaleniu otrzewnej z perforowanego zapalenia uchyłków: analiza wyników w prospektywnej kohorcie 40 kolejnych pacjentów. Int J Colorectal Dis 2016; 31: 1693-9.
18. Toorenvliet BR, Swank H, Schoones JW, et al. Laparoskopowe płukanie otrzewnej w przypadku perforowanego zapalenia uchyłków okrężnicy: przegląd systematyczny. Colorectal Dis 2010;12: 862-7.
19. Oberkofler CE, Rickenbacher a, Raptis DA, et al. Wieloośrodkowe randomizowane badanie kliniczne pierwotnego zespolenia lub procedury Hartmanna w przypadku perforowanego lewego zapalenia uchyłków okrężnicy z ropnym lub kałem zapalenie otrzewnej. Ann Surg 2012; 256: 819-26; dyskusja 826-7.
20. Binda GA, Karas JR, Serventi A, et al. Pierwotne zespolenie vs nierestoracyjna resekcja perforowanego zapalenia uchyłków z zapaleniem otrzewnej: przedwcześnie zakończone randomizowane, kontrolowane badanie. Colorectal Dis 2012;14: 1403-10.
21. Cirocchi R, Fearnhead N, Vettoretto N, et al. Rola laparoskopowej kolektomii awaryjnej dla skomplikowanych uchyłków esicy: Przegląd systematyczny i metaanaliza. Chirurg 2018. .
22. Perathoner a, Klaus a, Mühlmann G, et al. Kontrola uszkodzeń z brzuszną terapią próżniową (Vac) w celu leczenia perforowanego zapalenia uchyłków z zaawansowanym uogólnionym zapaleniem otrzewnej-dowód koncepcji. Int J Colorectal Dis 2010;25: 767-74.
23. Ordóñez CA, Sánchez AI, Pineda JA, et al. Odroczone zespolenie pierwotne a przekierowanie u pacjentów z ciężkim wtórnym zapaleniem otrzewnej, którym poddano etapową laparotomię. World J Surg 2010; 34: 169-76.
24. Rea JD, Herzig DO, Diggs BS, et al. Zastosowanie i wyniki powstającej resekcji laparoskopowej w ostrym zapaleniu uchyłków. Am J Surg 2012;203: 639-43.