recuperarea funcțională după reabilitare pentru accident vascular cerebral cerebelos

accident vascular cerebral ischemic și hemoragic cerebelos sunt cauze importante ale morbidității neurologice acute,1234 reprezentând 2% până la 3% din cele 600 000 de accidente vasculare cerebrale care apar anual în Statele Unite. Deși sindroamele clinice, complicațiile și mecanismele patofiziologice subiacente au fost bine caracterizate,sunt disponibile 145 de date mai puține cu privire la rezultatul după accident vascular cerebral cerebelos acut. Majoritatea studiilor care au examinat prognosticul și-au exprimat rezultatul în termeni de supraviețuire sau dependență, fie în momentul externării din îngrijirea acută, fie după durate relativ scurte de urmărire.267891011 în ultimii ani,rata mortalității a scăzut, 1011 în mare parte datorită diagnosticului anterior facilitat de CT și RMN, precum și tratamentului chirurgical anterior al hidrocefaliei și compresiei trunchiului cerebral, care complică frecvent accident vascular cerebral ischemic sau hemoragic cerebelos în mediul acut.145

printre supraviețuitorii accidentului vascular cerebral cerebelos, există relativ puține date detaliate privind rezultatul funcțional, gradul de dizabilitate și timpul de recuperare după externarea din îngrijirea spitalicească acută. Aceste informații pot fi de folos practic pentru a consilia pacienții individuali și pentru a ghida deciziile terapeutice în stadiile acute și subacute.

am efectuat un studiu retrospectiv al pacienților internați într-un spital de reabilitare după un nou accident vascular cerebral cerebelos. Scopul principal al cercetării noastre a fost cuantificarea schimbărilor în rezultatul funcțional după un program de reabilitare internată. Obiectivele secundare au fost identificarea variabilelor prezente la momentul accidentului vascular cerebral acut care au fost predictori importanți ai rezultatului și descrierea stării funcționale înainte și după terapia de reabilitare în accidentul vascular cerebral ischemic versus hemoragic cerebelos. Ipoteza noastră principală a fost că recuperarea funcțională excelentă apare frecvent după terapia de reabilitare pentru infarctul cerebelos ischemic, în ciuda afectării funcționale semnificative la debutul terapiei. Ipotezele noastre secundare au fost că rezultatul funcțional după terapia de reabilitare poate fi legat de variabile ușor identificabile prezente în stadiul acut după accident vascular cerebral și că hemoragia cerebeloasă poate fi asociată cu o afectare funcțională mai mare la începutul și sfârșitul terapiei de reabilitare decât cea găsită cu infarctul cerebelos.

metode

folosind o bază de date vastă a tuturor pacienților internați la Spitalul de reabilitare Spaulding (Boston, Mass) cu un diagnostic de accident vascular cerebral ischemic sau hemoragic nou, am identificat retrospectiv toate cazurile consecutive de accident vascular cerebral cerebelos nou admis între 1 ianuarie 1996 și 31 decembrie 1999. Criteriile de includere au fost o indicație primară pentru admiterea pentru reabilitarea internată a primei hemoragii cerebeloase sau a infarctului cerebelos (cu și fără modificări hemoragice secundare) și disponibilitatea datelor complete de măsură a independenței funcționale (FIM). Criteriile de excludere au fost o indicație primară pentru reabilitarea pacientului, alta decât accidentul vascular cerebral cerebelos nou (inclusiv afectarea funcțională legată de accidentul vascular cerebral anterior sau de altă boală neurologică), absența datelor neuroimagistice și decesul în timpul terapiei de reabilitare internată.

după identificarea cazurilor, dosarele medicale au fost revizuite, iar informațiile demografice, clinice și neuroimagistice au fost abstracte. Prezentarea caracteristicilor clinice la momentul spitalizării acute au fost înregistrate din informațiile de recomandare și clasificate ca (1) vertij/vărsături/ataxie/cefalee fără alte deficite, (2) Nivel modificat de conștiență cu sau fără alte simptome, (3) hemipareză cu sau fără alte simptome sau (4) alt sindrom. Atunci când sunt disponibile, scanările originale CT și RMN au fost obținute de la Spitalul de referință și revizuite de neuroradiologul studiului, care a atribuit teritoriul infarctului cerebelos conform hărților vasculare descrise de Tatu și colegii de muncă.12 când scanările nu au putut fi obținute, informațiile neuroimagistice au fost extrase din datele de referință furnizate de Spitalul de îngrijire acută. Condițiile comorbide preexistente au fost marcate de unul dintre noi (P. J. K.) conform Indicelui Charlson. Acest instrument validat atribuie un scor ponderat cuprins între 0 și 6 fiecărui pacient pe baza numărului și severității afecțiunilor medicale comorbide prespecificate și pe baza riscului de mortalitate ajustat asociat fiecărui diagnostic comorbid și este un predictor independent puternic de supraviețuire la 1 an după spitalizare.13

starea funcțională a fost măsurată cu componentele motorii și cognitive ale FIM,14151617 care a fost obținut prospectiv la momentul internării (AFIM) și al descărcării (DFIM) pentru toți pacienții de către clinicieni instruiți în utilizarea scalei. FIM este o scară de 18 articole care măsoară independența în sarcinile implicate în hrănire, îngrijire, îmbrăcare, toaletă, mobilitate și cunoaștere. Subiecții sunt punctați de la 7 (total independenți) la 1 (total dependenți sau nu testabili) pe fiecare articol, cu un scor de 126 indicând independența funcțională totală. FIM demonstrează atât conținutul, cât și validitatea construcției, răspunde la mici modificări după accident vascular cerebral și se corelează foarte mult cu măsurile stării neurologice poststroke, cum ar fi National Institutes of Health Stroke Scale.14151617 informații de urmărire au fost obținute prin interviu telefonic, care a fost validat pentru administrarea FIM.18 după obținerea consimțământului informat, s-a obținut un scor FIM (FFIM) de urmărire de la pacient sau îngrijitor.

analiza statistică

măsurile primare de rezultat au fost total DFIM și total FFIM. Testele T cu două probe și testele exacte ale lui Fisher au fost utilizate pentru a compara caracteristicile pacientului între subgrupurile de infarct și hemoragie. Deoarece scorurile FIM nu au fost distribuite în mod normal, testele mediane și coeficienții de corelație Spearman au fost utilizați pentru a examina relația univariată dintre predictori și rezultat și au fost efectuate analize de regresie multiple pe rândurile scorurilor FIM. Variabilele independente au inclus vârsta, tipul de accident vascular cerebral (infarct sau hemoragie), amploarea accidentului vascular cerebral (implicare cerebeloasă izolată versus implicare cerebeloasă plus stem cerebral/emisferic cerebral), sindromul clinic la prezentare acută, comorbidități preexistente (scorul Charlson), AFIM total și teritoriul arterial implicat (numai subgrupul infarctului). Studiul a fost aprobat de Consiliul de revizuire instituțională de la Spitalul de reabilitare Spaulding.

rezultate

eșantion de pacient

caracteristicile inițiale ale cohortei de studiu sunt prezentate în tabelul 1. Au fost identificate cincizeci și opt de cazuri care au îndeplinit criteriile de includere (37 bărbați, 21 femei; 49 infarcte, 9 hemoragii). Cincisprezece cazuri cu infarcte (30%) au avut 1 sau mai multe infarcte suplimentare în emisferele cerebrale sau trunchiul cerebral, în timp ce 1 (11%) din cazurile de hemoragie au avut, de asemenea, o mică hemoragie extracerebelară (în lobul frontal drept). Nu au fost prezente diferențe semnificative în ceea ce privește vârsta, sexul sau scorul Charlson în subgrupul cu hemoragie comparativ cu cel cu infarctul.

caracteristicile clinice ale cohortei sunt prezentate în tabelul 2. Sindroamele clinice inițiale la momentul prezentării la Spitalul de îngrijire acută au fost clasificate în 4 categorii pe baza efectului anticipat asupra rezultatului funcțional (Tabelul 2). Toți pacienții au fost supuși neuroimagisticii, 54 (93%) prin CT și 39 (67%) prin RMN. Filmele originale au fost disponibile pentru revizuire în 71% (41/58) din cazuri. Informațiile privind distribuția arterială a infarctului au fost disponibile în 92% (45/49) din cazurile de infarct (Tabelul 2). În total, 43 de pacienți (74%) au fost tratați medical, iar 15 (26%) au fost supuși unei intervenții chirurgicale (drenaj ventricular sau craniectomie suboccipitală cu rezecția țesutului cerebelos necrotic). Deși durata medie a șederii în spital pentru reabilitare a fost semnificativ mai mare în subgrupul hemoragic decât în subgrupul infarctului (P=0,05), nu a fost prezentă nicio diferență semnificativă statistic în durata medie a șederii acute în spital (P=0,09) (Tabelul 2).

rezultat funcțional

la internarea în unitatea de reabilitare, subgrupul de hemoragie a prezentat o afectare funcțională mai semnificativă decât subgrupul de infarct, atât pentru AFIM total (P=0,006) (Tabelul 3), cât și pentru subscorurile FIM motorii (P=0,04) și cognitive (P=0,01). Cu toate acestea, între subgrupuri nu au fost prezente diferențe semnificative statistic în totalul DFIM (P=0,1) sau în modificarea FIM de reabilitare spitalicească (XVFIM) (P=0,16).

la momentul externării din reabilitarea spitalicească, aproape 80% dintre pacienții cu infarct cerebelos aveau scoruri FIM >72 (corespunzând în medie asistenței minime sau deloc necesare pentru itemii măsurați), în timp ce două treimi aveau scoruri FIM > 90 (corespunzând în medie independenței funcționale). Dintre cei 30 de pacienți cu infarct pentru care au fost disponibile date FFIM, 87% au necesitat asistență minimă sau deloc, iar 83% au fost clasificați ca independenți. Aproape 30% (N=8) din acest grup au avut scoruri FIM maxime la urmărire, indicând că nu există deficite reziduale în elementele măsurate. Aceste constatări sunt deosebit de remarcabile, având în vedere că o treime din grupul inițial de pacienți cu infarct a avut 1 sau mai multe infarcte suplimentare în trunchiul cerebral sau în emisferele cerebrale.

spre deosebire de aceste constatări, doar 50% și 40% dintre pacienții cu hemoragie cerebeloasă au avut scoruri FIM corespunzătoare asistenței minime/fără asistență și, respectiv, independenței funcționale la momentul externării. Nu a fost posibil să se ajungă la concluzii privind recuperarea funcțională pe termen lung la pacienții cu hemoragii, deoarece datele FFIM erau disponibile doar pentru 2 cazuri.

au fost disponibile informații de urmărire pentru 78% din cazuri (45/58). Intervalul mediu dintre debutul accidentului vascular cerebral și urmărire a fost de 19, 5 luni (interval 3 până la 41 luni). Treisprezece pacienți (22%; 10 infarcte, 3 hemoragii) au murit până la momentul urmăririi. Datele FFIM au fost obținute pentru 32 (71%) din restul de 45 de cazuri (30 infarcte, 2 hemoragii). Valoarea mediană totală a FFIM a fost de 123,5 (Tabelul 3). Când a fost examinată modificarea FIM în timp pentru cohorta de infarct, a fost prezentă o îmbunătățire clară între admitere și urmărire (P<0, 001).

pentru cohorta de infarct, s-au efectuat analize univariate și multivariate cu DFIM (n=49) și FFIM ca variabile dependente. La analiza univariată, valoarea mediană a DFIM a fost semnificativ mai mare în cazurile cu infarcte care au prezentat acut vertij/ataxie/vărsături / cefalee fără hemipareză sau conștiență afectată (P=0,01) și la cei cu AFIM mai mare (P=0,001). Valoarea mediană a DFIM a fost semnificativ mai mică în rândul pacienților care s-au prezentat acut cu conștiență redusă (P=0,02) și la cei cu implicare pe teritoriul arterei cerebeloase superioare (SCA) (P=0.03), cu o tendință spre scăderea DFIM la cei cu infarct cerebelos plus extracerebelar (P=0,07). La analiza multivariată, AFIM (P=0,0001), prezentarea cu conștiență afectată (P=0,005), scorul de comorbiditate (P=0,05) și infarctul SCA (P=0,04) au fost predictori independenți ai DFIM.

analiza predictorilor FFIM în subgrupul infarctului (n=30) a fost limitată din cauza dimensiunii mici a eșantionului. Pe analiza univariată, vârsta (P=0,03), scorul Charlson (P=0,05) și AFIM (P=0,001) au fost singurii predictori independenți semnificativi ai FFIM. Pe analiza multivariată, atât scorul Charlson (P=0,01), cât și AFIM (P=0,0001) au prezis independent FFIM.

discuție

aceste date confirmă și extind rapoartele anterioare care indică faptul că recuperarea funcțională excelentă apare frecvent în rândul supraviețuitorilor infarctului cerebelos.691011 în plus, datele oferă informații noi privind variabilele clinice prezente la momentul spitalizării acute care au prezis semnificativ recuperarea funcțională după terapia de reabilitare internată și rezultatul funcțional pe termen lung. În general, am constatat că majoritatea pacienților din cohortă au fost cu dizabilități moderate la momentul internării în reabilitarea spitalicească, au obținut scoruri FIM în concordanță cu independența funcțională până la momentul externării și au continuat să se îmbunătățească funcțional după externare.

comparativ cu pacienții cu infarct cerebelos, cei cu hemoragie cerebeloasă au avut grade mai mari de afectare funcțională la internare și la externarea din reabilitarea spitalicească, majoritatea fiind atribuite unei afectări mai mari a elementelor măsurate prin SUBSCORUL motor FIM. În ciuda dimensiunii reduse a subgrupului de hemoragie, am inclus aceste cazuri în analiză, deoarece acestea oferă o perspectivă asupra dizabilității inițiale și recuperării ulterioare a acestor pacienți în comparație cu cei cu infarct cerebelos. Cu toate acestea, aceste constatări ar trebui considerate preliminare până când se efectuează studii mai detaliate ale rezultatului funcțional după hemoragia cerebeloasă.

așa cum s-a anticipat din experiența clinică, am găsit corelații puternice între rezultat și starea funcțională la începutul terapiei de reabilitare și condițiile comorbide preexistente, măsurate prin scorul Charlson. Poate mai puțin așteptat, am constatat că sindromul clinic la momentul prezentării la Spitalul de îngrijire acută a fost, de asemenea, foarte corelat cu rezultatul funcțional post-reabilitare. Corelația pozitivă dintre rezultat și sindromul prezent de vertij/vărsături/ataxie/cefalee reflectă probabil implicarea cerebeloasă izolată fără infarct de tulpină cerebrală sau efect de masă semnificativ. În schimb, corelația inversă puternică dintre rezultat și nivelul modificat al conștiinței la prezentare este probabil legată de hidrocefalie timpurie și/sau compresia trunchiului cerebral asociată cu accidente vasculare cerebrale cerebeloase mai mari. Această constatare este în concordanță cu alte studii1011 care au raportat că nivelul redus al conștiinței la prezentarea inițială este puternic corelat cu rezultatul slab.

am constatat că pacienții cu infarct teritorial SCA au avut rezultate funcționale semnificativ mai slabe după reabilitarea internată. Alții au descris rezultate contradictorii în ceea ce privește rezultatul după infarctul SCA. Un studiu a raportat o recuperare bună într-o cohortă cu o frecvență ridicată a infarctului parțial al teritoriului SCA.9 Cu toate acestea, un raport mai recent a descris un handicap mai sever asociat cu SCA în comparație cu infarctele arterei cerebeloase inferioare posterioare (pica) și arterei cerebeloase inferioare anterioare (AICA), ceea ce este în concordanță cu constatările noastre.11 explicația acestei observații este neclară. Poate fi legată de compresia mai frecventă a tulpinii creierului datorită efectului de masă al infarctelor mari sau, eventual, implicării structurilor anatomice furnizate de SCA care sunt importante pentru controlul motor, cum ar fi nucleul dentat și pedunculul cerebelos superior, care transportă cea mai mare parte a căii motorii fibre eferente.11

studiile anterioare au descris, de asemenea, rezultatul după accident vascular cerebral cerebelos, de obicei în ceea ce privește starea neurologică sau dizabilitatea la urmărire. Kase și colaboratori9 au descris 66 de pacienți cu infarct cerebelos în teritoriile pica și SCA care au fost studiați în cadrul Spitalului de îngrijire acută. Dintre pacienții cu infarct PICA, mortalitatea a fost de 17%, în timp ce 50% au avut sechele neurologice la momentul externării acute a spitalului. În grupul SCA, mortalitatea a fost de 7%, 67% au fost cu dizabilități minime, iar 23% au fost intacte neurologic la momentul externării acute a spitalului. Macdonell și colegii8 au raportat 30 de pacienți cu infarct cerebelos care au fost urmăriți în medie 21 de luni. La momentul externării acute a spitalului, 23% muriseră, 17% erau complet dependenți, 20% erau ambulatori cu ajutoare pentru mers și 40% aveau semne neurologice ușoare sau fără reziduuri. Un procent suplimentar de 17% au avut accident vascular cerebral recurent după externare, care a dus la deces sau invaliditate severă. Un studiu Japonez11 a raportat rezultate similare cu constatările noastre la 282 de pacienți cu infarct cerebelos. La 3 luni, 69% erau independenți, 26% erau parțial/complet dependenți, iar 5% muriseră. Jauss și alții10 au raportat recent că 74% din 84 de pacienți cu infarct cerebelos au avut scoruri Rankin în concordanță cu independența la 90 de zile.

studiul nostru are anumite limitări care trebuie luate în considerare la interpretarea acestor rezultate. În special, constatările noastre nu pot fi generalizate la toți pacienții cu accident vascular cerebral cerebelos, dar sunt susceptibile de a fi reprezentative pentru recuperare numai în acel subgrup de pacienți care urmează terapie de reabilitare internată. Această tendință de trimitere a dus probabil la excluderea anumitor pacienți, fie pentru că au fost considerați prea afectați, fie nu au fost suficient de afectați pentru a fi candidați adecvați pentru terapia de reabilitare internată. Acest lucru este deosebit de probabil să fi fost un factor în ceea ce privește subgrupul de pacienți cu hemoragie cerebeloasă, care sunt mai predispuși să moară sau să fie grav handicapați în timpul șederii acute în spital. În plus, efectul de plafon al FIM îl poate face insensibil la deficitele reziduale din activitățile vieții de zi cu zi, care sunt importante pentru a trăi în Comunitate după externarea din spital. De asemenea, nu am utilizat o măsură a calității vieții pentru a evalua efectele reziduale ale accidentului vascular cerebral cerebelos asupra domeniilor fizice, psihologice, sociale și economice, care sunt importante din perspectiva pacientului.19 în cele din urmă, din cauza indisponibilității unora dintre scanările CT și RMN originale, ne-am bazat pe date de referință care descriu locațiile anatomice ale accidentului vascular cerebral în unele cazuri, ceea ce ar fi putut duce la inexactitate în atribuirea distribuției vasculare a infarctului pentru unii dintre acești pacienți.

în ciuda acestor considerente, studiul are mai multe avantaje. În primul rând, am măsurat afectarea funcțională și recuperarea, care are o relevanță mai mare pentru pacient decât măsurile deficitului neurologic poststroke. În al doilea rând, utilizarea FIM mai degrabă decât scorul Rankin modificat a permis cuantificarea mai precisă a îmbunătățirii funcționale, deoarece FIM este mai receptiv la schimbări în timp. În al treilea rând, descriem informații noi privind predictorii semnificativi ai post-reabilitării și rezultatul pe termen lung, care pot fi de utilitate practică în determinarea prognosticului la momentul prezentării acute. În al patrulea rând, condițiile comorbide preexistente au fost luate în considerare în analiză, care a utilizat o scară ponderată, validată. În cele din urmă, a fost evaluat rezultatul pe termen lung după externarea din spital, deoarece informațiile de urmărire au fost obținute în 75% din cazuri.

în general, datele oferă o descriere mai detaliată a factorilor care afectează rezultatul funcțional după accident vascular cerebral cerebelos decât a fost disponibil anterior. Sunt necesare studii suplimentare ale unor cohorte mai mari de pacienți care includ măsuri atât ale funcției, cât și ale calității vieții. Aceste date vor îmbunătăți determinarea prognosticului în stadiul acut și pot ajuta la rafinarea strategiilor pentru terapia de reabilitare.

note de subsol