relația dintre perioada de timp după vasectomie și capacitatea de reproducere a spermei obținute prin aspirație epididimală

rezumat

context: nu este bine definit dacă timpul scurs după vasectomie are vreo influență asupra rezultatului FIV–ICSI utilizând spermă epididimală. Am analizat retrospectiv rezultatele a 151 de cicluri ICSI în care sperma bărbaților vasectomizați a fost utilizată la diferite perioade de timp după vasectomie. Metode: ovocitele au fost obținute după un protocol de stimulare ovariană desensibilizantă folosind agonist GnRH în asociere cu FSH recombinant și HCG. Sperma a fost recuperată prin aspirația percutanată epididimală a spermei. Ciclurile au fost împărțite în trei grupe: la 10 ani după vasectomie (lotul 1, n = 47), la 11-19 ani după vasectomie (lotul 2, N = 79) și la 20 de ani după vasectomie (lotul 3, n = 25). Rezultate: După cum era de așteptat, vârsta medie a bărbaților a diferit în cele trei grupuri (grupul 3 > grupul 2 > Grupul 1), iar vârsta medie a femeilor a fost, de asemenea, semnificativ mai mare în grupul 3 decât în grupurile 1 și 2, deși nu au fost descrise diferențe între grupurile 2 și 3. Toți ceilalți parametri de laborator și clinici au fost similari în cele trei grupuri. Ratele de sarcină și implantare în curs (34, 25, 8% și, respectiv, 22, 15, 6%) au scăzut semnificativ de la Grupul 1 la grupul 3. Concluzie: Ratele de sarcină și implantare după ICSI cu sperma de la bărbații vasectomizați sunt corelate negativ cu intervalul de timp de la vasectomie, care nu poate fi explicat Doar prin îmbătrânirea masculină sau feminină.

Introducere

ICSI este o tehnică de tratament de reproducere asistată de succes care a fost dezvoltată inițial pentru a atenua infertilitatea factorului masculin (Palermo și colab., 1992; Van Steirteghem și colab., 1993). Rezultatele obținute cu sperma ejaculată par să nu fie legate de concentrația sau morfologia spermei (Nagy și colab., 1995a; Svalander și colab., 1996). Prognosticul este compromis numai în acele cazuri în care nu se găsesc spermatozoizi motili (Nagy și colab., 1995a).

aspirația spermei epididimale și testiculare sunt utilizate în mod obișnuit pentru a obține spermatozoizi în cazurile de azoospermie obstructivă și non-obstructivă. Ratele de fertilizare sunt similare în aceste cazuri cu cele obținute cu sperma din ejaculare (Nagy și colab., 1995b; Van Steirteghem și colab., 1998). ICSI, prin urmare, a devenit o alternativă eficientă pentru a restabili fertilitatea în cazurile post-vasectomie în care o reanastomoză a eșuat sau intervalul de timp de la vasectomie a dus la site-uri secundare de obstrucție epididimală. Mai mult, ICSI poate elimina efectele negative asupra fertilității anticorpilor anti-spermă prezenți frecvent la acești bărbați (Heidenreich și colab., 1994). În majoritatea cazurilor obstructive, inclusiv bărbații post-vasectomizați, aspirația spermei epididimale este metoda de alegere pentru obținerea spermei (Craft și colab., 1995). Aspirația fină a acului, ca tehnică, este o procedură mai simplă și mai puțin invazivă decât intervenția microchirurgicală pe epididimide sau pe testicule (Tournaye și colab., 1998).

rapoartele recente sugerează că fertilitatea masculină scade odată cu vârsta (Auroux, 1993). Cu toate acestea, s-a publicat anterior că la bărbații sănătoși normali, calitatea spermei în sine nu scade semnificativ cu timpul (Fisch și colab., 1996). Mai mult, rezultatul ICSI pare să nu fie legat de vârsta paternă (Spandorfer și colab., 1998).

pe de altă parte, efectele negative legate de timp asupra calității și fertilității materialului seminal au fost descrise la bărbații post-vasectomizați (Urry și colab., 1990). A fost raportată o incidență mai mare a anticorpilor anti-spermă și a spermatozoizilor care se aglomerează împreună cu o scădere a proporției de spermatozoizi motili (Weiske, 2001).

datorită beneficiilor ICSI de mai sus față de reanastomoză, o proporție semnificativă de pacienți azoospermici obstructivi care solicită tratament prin ICSI sunt bărbați vasectomizați. Deoarece nu se știe în prezent dacă perioada post-vasectomie are vreo influență asupra rezultatului ICSI–FIV, am analizat relația dintre perioada de timp post-vasectomie și capacitatea de reproducere a spermei după ICSI.

materiale și metode

am analizat retrospectiv rezultatele a 151 de cicluri ICSI, efectuate datorită azoospermiei obstructive post-vasectomie, finalizate în perioada iunie 1998-iunie 2000. Pacienții au fost repartizați în trei grupuri în funcție de perioada de timp post-vasectomie. Intervalul de la vasectomie a fost rotunjit la cel mai apropiat an finalizat de la data vasectomiei până la momentul ICSI. Toate cazurile au fost trimise la centrul nostru deoarece au ales ICSI în locul reanastomozei sav ca formă primară de terapie. Toate cazurile au fost supuse aspirației spermei epididimale percutanate (PESA) ca tehnică de obținere a spermei. Grupa 1 a constat din 47 de cicluri în care perioada de timp de la vasectomie a fost de 10 ani; grupul 2 a implicat 79 de cicluri în care perioada de timp de la vasectomie a fost cuprinsă între 11 și 19 ani, iar grupul 3 a inclus 25 de cicluri în care perioada de timp de la vasectomie a fost de 20 de ani.

stimularea ovariană s-a efectuat utilizând o combinație de agonist GnRH (acetat de leuprolidă, Lupron inkt; Abbott laborat Inktrios do Brasil Ltda, s Inktto Paulo, Brazilia), protocol lung și FSH recombinant (Gonal-F inkt; Serono Laboratorios, s Inkto Paulo, Brazilia). Dezvoltarea foliculară a fost monitorizată prin măsurători periodice ale estradiolului seric și ecografiei vaginale. HCG 10 000 UI (Profasi; Serono Laboratorios) a fost administrat atunci când cel puțin doi foliculi au atins un diametru mediu de 18 mm și recuperarea ovocitelor a fost efectuată prin aspirație transvaginală ghidată cu ultrasunete 34 de ore mai târziu.

aspirația spermei epididimale

spermatozoizii au fost recuperați de Pesa. Un ac de calibru 27,5 a fost introdus în partea proximală a epididimului (situat de obicei în polul superior al testiculului) și s-a efectuat o aspirație delicată cu o seringă de 1 ml (B-D; Becton Dickinson Ind. CIR Unkrgicas Ltda, Curitiba, Brazilia). Aspiratul a fost plasat într-un vas Petri și a fost spălat cu mediu FIV-50 (FIV Science Scandinavian, Gothenburg, Suedia). Eșantionul a fost evaluat pentru prezența spermei motile. Dacă în eșantion nu a fost prezentă sperma motilă, aspirația epididimală a fost repetată.

proceduri de laborator de embriologie

ovocitele colectate în lichid folicular pur au fost trimise imediat la laboratorul de embriologie adiacent, unde au fost identificate cu ajutorul unui microscop de disecție la mărire de 50 de milimetri. După ce au fost identificate, ovocitele au fost plasate într-un singur vas de cultură bine (3260; Costar, Cambridge, MA, SUA) cu 1,0 ml de 80 UI/ml de hialuronidază (Hyase-1; FIV Science Scandinavian) timp de 30 s și ulterior au fost spălate de mai multe ori în mediul FIV-50. Fiecare ovocit a fost plasat separat în interiorul unei picături de 30 ect de mediu FIV-50 și acoperit cu ulei mineral ușor (Ovoil 150; FIV Science Scandinavian) și incubat timp de 2-4 ore la 37 ect C într-o atmosferă cu 5% CO2. La sfârșitul perioadei de incubație, celulele cumulus și corona radiata au fost îndepărtate cu o pipetă de plastic cu diametrul de 135 mm, conectată la un stripper de celule (Mid Atlantic Diagnostics Inc., Medford, NJ, Statele Unite ale Americii).

maturitatea nucleară și calitatea ooplasmatică au fost evaluate cu ajutorul unui microscop cu lumină inversată (Nikon Diaphot microscopul de la Nikon Corporation, Tokyo, Japonia) la mărire de la 200 sau de la 400 de la sută la sută. Ovocitele metafazei II (MII) au fost microinjectate într-o perioadă de 2-4 ore după colectare. Ovocitele metafazei I (MI) au fost observate pentru extrudarea primului corp polar la intervale de 4 ore până la 8 ore după recuperare și injectarea a fost efectuată în consecință. Metodele de injectare a spermei au fost raportate anterior (Abdelmassih și colab., 1996).

după injectarea spermei, ovocitele au fost incubate în 1 ml de mediu FIV-50, acoperite cu ulei mineral, timp de 16-18 ore. ovocitele au fost observate la 16-18 ore după ICSI pentru prezența sau absența pronuclei și a corpurilor polare (Nagy și colab., 1998a). Fertilizarea a fost considerată normală atunci când au fost prezente două pronuclei clar distincte. Dacă a fost observat un singur pronucleus, o a doua evaluare a fost efectuată aproximativ 4 ore mai târziu. Când a fost detectată prezența a trei pronuclei, ovocitul a fost aruncat.

ovocitele care conțin două pronuclee au fost cultivate separat în picături de 30 Eccl de mediu FIV-50 acoperite cu ulei mineral într-un vas Petri (3260; Costar) și au fost păstrate până la transfer. Embrionii au fost observați la 42 h (Ziua 2) și la 68 h (Ziua 3) după injectare și clasificați conform criteriilor propuse de Staessen (Staessen și colab., 1989). În funcție de numărul de blastomeri și de proporția relativă a fragmentelor anucleate prezente în zona pellucida, embrionii au fost clasificați într-una din cele patru categorii: 1, excelent (tip A), când nu a fost prezent niciun fragment anucleat (stadiul de 6 până la 8 celule în ziua 3); 2, Bun (tip B), când <20% din embrion a fost fragmentat (stadiul de 6 până la 8 celule în ziua 3 sau <6 celule fără fragmentare); 3, corect (tip C), când cantitatea relativă de fragmente a fost cuprinsă între 20 și 50%; și 4, slab (tip D), când >50% din embrion a fost fragmentat. Embrionii cu fragmentare > 50% nu au fost transferați.

la momentul transferului, embrionii au fost încărcați în 15 unqql de mediu FIV-50 folosind un cateter Edwards Wallace de 23 cm (Simcare Manufacturing Ltd, Hythe, Kent, Marea Britanie).

faza luteala a fost susținută de administrarea zilnică de 800 mg vaginale cu progesteron (Utrogestan®; Laboratoires Besins-Isvovesco, Paris, Franța) și sistem transdermic 100 µg estradiol patch-uri s-a schimbat de zi cu zi (Estraderm TTS100®; Biogalênica Laboratório, São Paulo, Brazilia). Valorile serice ale hCG-HCG au fost măsurate la 12 zile după transferul embrionar.

ecografia transvaginală a fost efectuată la toți pacienții cu titruri ascendente de hCG-hCG; au fost evaluate prezența și numărul de sacuri gestaționale intrauterine, precum și prezența unui pol fetal și a activității cardiace. Sarcina a fost monitorizată de obstetricianul pacientului, iar rezultatul final a fost raportat clinicii atât de obstetrician, cât și de pacient.

analiza statistică

analiza unică a varianței (ANOVA) și testele Kruskal–Wallis au fost utilizate pentru a compara mijloacele de vârstă feminină și masculină, rata de fertilizare, calitatea embrionului, numărul de embrioni transferați și perioada de timp după vasectomie. Analiza tabelului de urgență și testele exacte ale lui Fisher au fost utilizate pentru a compara ratele de sarcină, implantare și avort.

rezultate

cele mai importante rezultate ale celor 151 de cicluri incluse în studiu sunt prezentate în tabelul I. Vârsta medie a bărbaților a crescut de la Grupul 1 la 3, iar diferența dintre fiecare grup a fost semnificativă statistic (P < 0, 0001). Vârsta medie a femeilor a fost semnificativ mai mică în grupul 1 comparativ cu grupurile 2 și 3, dar nu a fost diferită în grupul 2 comparativ cu grupul 3 (tabelul I).

numărul mediu de ovocite recuperate și injectate și ratele de fertilizare au fost similare în toate cele trei grupuri. Calitatea embrionilor și numărul de embrioni transferați au fost, de asemenea, similare în cele trei grupuri (tabelul I).

rata sarcinii clinice și rata sarcinii în curs de desfășurare s-au corelat semnificativ cu perioada de timp a vasectomiei (p < 0, 05; testul de tendință la numărul de la numărul de ani 2), iar perioada mai lungă de vasectomie a fost asociată cu mai puține sarcini (tabelul I). Rata de implantare a scăzut, de asemenea, de la Grupul 1 la 3, iar diferența dintre toate grupurile a fost semnificativă statistic (P < 0,05, analize de masă de urgență și testul exact al lui Fisher). Rata avortului a arătat o tendință de creștere de la Grupul 1 la 3, dar nu a atins semnificația statistică în rândul grupurilor.

pentru a exclude efectul vârstei feminine asupra rezultatelor, am analizat datele a 84 din cele 151 de cicluri în care au fost incluse doar acele femei care aveau 35 de ani. Rezultatele, organizate în același mod în trei grupuri, sunt prezentate în tabelul II. diferența de vârstă medie masculină a celor trei grupuri a rămas semnificativă (P < 0,0001), dar vârsta feminină nu a diferit semnificativ între cele trei grupuri. Numărul de ovocite injectate și fertilizate a fost, de asemenea, similar în cele trei grupuri, precum și numărul și calitatea embrionilor transferați pacienților. Ratele de sarcină și implantare în curs au fost semnificativ mai mari în grupurile 1 și 2 comparativ cu grupul 3 (tabelul II).

discuție

datele noastre confirmă faptul că aspirația percutanată epididimală a spermei combinată cu ICSI este o opțiune de tratament de succes pentru ameliorarea infertilității post-vasectomie. Tehnica de recuperare a spermei este simplă, efectuată cu anestezie locală și poate fi repetată fără deteriorarea evidentă a epididimului.

important, rezultatele studiului nostru sugerează, pentru prima dată, o corelație negativă între rezultatul sarcinii de fertilizare asistată și intervalul de timp de la vasectomie la tratament. Diferența dintre ratele de sarcină și implantare a persistat după ce rezultatele au fost corectate pentru vârsta femeilor. Singurele diferențe clinice evidente rămase au fost vârsta medie a bărbaților între grupuri și perioada de timp a vasectomiei. Influența vârstei masculine asupra rezultatelor reproducerii asistate nu este bine determinată. Unele studii sugerează o scădere a potențialului de fertilitate odată cu înaintarea vârstei masculine (Auroux, 1993), cu toate acestea majoritatea studiilor nu au stabilit o corelație între îmbătrânirea și potențialul reproductiv al bărbaților (Krause și Habermann, 2000). De asemenea, urmărirea individuală de până la 25 de ani nu a evidențiat modificări importante (Fisch și colab., 1996). Mai important în ceea ce privește studiul nostru, rezultatele ICSI pentru diferite categorii de diagnostic nu sunt afectate de vârsta partenerului de sex masculin (Spandorfer și colab., 1998), spre deosebire de rolul important al vârstei partenerului feminin (Abdelmassih și colab., 1996; Devroey și colab., 1996).

rata de succes a inversării vasectomiei în restabilirea fertilității este o relație inversă cu intervalul de timp de la vasectomie (Belker și colab., 1991). Până în prezent, efectele negative legate de timp ale vasectomiei în raport cu fertilitatea au fost atribuite factorilor mecanici (incidența crescândă a siturilor secundare ale obstrucției epididimale) care au îngreunat restaurarea anatomică și apariția unor titruri semnificative de anticorpi anti-spermă (Heidenreich și colab., 1996). ICSI depășește în mod evident blocajul mecanic, iar rezultatele obținute cu tehnica sunt independente de factorii imunologici (Nagy și colab., 1995c).

toate cazurile incluse în studiul nostru au fost supuse aspirației spermei epididimale. Silber și colab. au sugerat că, în cazurile de epididim obstrucționat cronic, sperma suferă modificări legate de senescență, cu o scădere semnificativă a motilității spre porțiunea distală (Silber și colab., 1995). Pe de altă parte, Moore a raportat că, în aceste cazuri, un număr disproporționat de spermatozoizi morți sau pe moarte se găsește și în porțiunea proximală (Moore, 1998). Autorul sugerează că, în condiții normale, lichidul epididimal protejează sperma viabilă de enzimele acrosomale eliberate de spermă în procesul de degenerare. Stagnarea secundară obstrucției cronice ar interfera cu acest mecanism de protecție. Mai mult, s-a demonstrat că la bărbații cu azoospermie obstructivă, ADN-ul spermei testiculare este semnificativ mai puțin deteriorat decât ADN-ul spermei epididimale proximale (Steele și colab., 1999). În același studiu, autorii au descoperit că calitatea ADN-ului în sperma obținută din testicul este aceeași cu cea găsită la bărbații normali, sugerând că daunele găsite în sperma epididimală sunt dobândite cu timpul după ce au fost produse. Este tentant să speculăm că deteriorarea ADN-ului spermei epididimale crește odată cu timpul de obstrucție și, în cazurile prezentate aici, timpul de la vasectomie. În aceeași linie de gândire, utilizarea imotilului (datorită necrozoospermiei) sperma ejaculată sau epididimală pentru ICSI a fost asociată cu fertilizarea foarte slabă și dezvoltarea embrionară; cu toate acestea, sperma testiculară (de la același pacient), chiar dacă este imotilă, a oferit un rezultat mult îmbunătățit al ciclului de tratament (Nagy și colab., 1995a; Tournaye și colab., 1996; Nagy și colab., 1998b).

în acest studiu, nu s-au observat diferențe semnificative în rata de fertilizare și în calitatea embrionilor transferați la 72 de ore post-fertilizare între cele trei grupuri. Efectele utilizării spermei deteriorate molecular asupra fertilizării ar putea fi mascate cu utilizarea ICSI, iar stadiile incipiente ale dezvoltării embrionului depind în principal de informațiile materne, deoarece genomul embrionar este activat după etapa cu 8 celule (Braude și colab., 1988). Cu toate acestea, deteriorarea crescută a ADN-ului spermei epididimale (utilizată exclusiv în cazurile raportate) ar putea constitui o explicație pentru ratele mai mici de implantare a embrionilor și pentru ratele mai mari de avort constatate în cazurile cu o perioadă mai lungă de la vasectomie.

rezultatele noastre diferă de datele raportate de alții (Sukcharoen și colab., 2000), dar poate să nu fie în contradicție directă. Numărul de cazuri incluse în studiul nostru a fost semnificativ mai mare, iar datele raportate anterior au inclus unele cazuri în care ICSI a fost efectuat cu spermă obținută din testicule.

constatările raportate aici pot avea implicații clinice importante. Aspirația percutanată epididimală a spermei este o procedură simplă, rapidă și populară pentru obținerea spermei de la bărbații cu azoospermie obstructivă; cu toate acestea, în lumina prezentului studiu, aspirația fină a acului din testicule poate reprezenta o abordare mai bună, în special în acele cazuri cu timp prelungit de obstrucție. Cu toate acestea, ar trebui efectuate colectări și analize suplimentare ale datelor obținute din studii prospective pentru a stabili cea mai bună intervenție în aceste cazuri.