spitalizare involuntară în timpul pandemiei COVID-19

la începutul anului 2020, boala coronavirus 2019 (COVID-19), care este cauzată de infecția cu sindrom respirator acut sever coronavirus 2 (SARS-CoV-2), a devenit o pandemie globală. Profesioniștii din domeniul sănătății și oficialii guvernamentali au mobilizat sisteme de îngrijire a sănătății, inclusiv clinici ambulatorii, secții de urgență, podele medicale și chirurgicale internate și unități de terapie intensivă, pentru a răspunde cerințelor introduse de acest nou coronavirus. Prin anularea intervențiilor chirurgicale elective, întârzierea programărilor neesențiale în ambulatoriu și trecerea la serviciile de telesănătate, printre alte măsuri, clinicienii au căutat să elibereze resursele de îngrijire a sănătății și să țină pacienții în afara spitalelor atunci când este posibil. În acest context, pandemia COVID-19 creează noi întrebări cu privire la spitalizarea psihiatrică involuntară. În special, cum se schimbă etica spitalizării psihiatrice involuntare în timpul unei pandemii?

schimbarea echilibrului principiilor etice

profesioniștii din domeniul sănătății folosesc adesea un cadru de patru principii—autonomie, nonmaleficență, binefacere și justiție—atunci când se confruntă cu dileme etice în luarea deciziilor clinice (1), iar o pandemie perturbă echilibrul principiilor etice pentru spitalizarea psihiatrică involuntară.

în primul rând, principiul autonomiei subliniază respectarea abilităților pacienților de a lua decizii pentru ei înșiși. Prin luarea deciziilor imperative ale pacienților cu privire la îngrijirea psihiatrică internată, spitalizarea involuntară implică restricții considerabile asupra autonomiei pacientului. În multe țări, statutul angajamentului civil autorizează spitalizarea psihiatrică involuntară în circumstanțe specifice, de obicei atunci când pacienții prezintă un pericol pentru ei înșiși sau pentru alții din cauza bolilor mintale. Măsurile de protecție pentru a proteja autonomia pacientului includ limite de timp pentru îngrijirea involuntară, cerințe pentru controlul judiciar și restricții privind utilizarea restricțiilor, izolarea și medicația asupra obiecțiilor. Cu toate acestea, anumite încălcări ale autonomiei, cum ar fi eliminarea abilităților pacienților de a evita instituțiile medicale (care pot fi puncte focale ale transmiterii bolilor infecțioase), de a menține distanța fizică față de ceilalți, de a rămâne cu familia și de a gestiona finanțele, pot deveni mai dăunătoare pentru pacienți în timpul unei pandemii. Pentru a reduce transmiterea SARS-CoV-2, personalul poate institui, de asemenea, politici, cum ar fi restricții asupra vizitatorilor sau proceduri legale în persoană, care pot submina autonomia pacienților.

în al doilea rând, principiul nonmaleficenței subliniază evitarea răului. În timpul spitalizării involuntare, pacienții riscă nu numai să dobândească COVID-19 în instituțiile de îngrijire a sănătății, ci și să infecteze pe alții. Spitalele pot institui măsuri, cum ar fi screening-ul, testarea și izolarea, pentru a reduce transmiterea SARS-COV-2 în spitalizare. Cu toate acestea, rapoartele sugerează că SARS-CoV-2 poate fi răspândit de persoane infectate cu puține sau deloc simptome, iar pacienții și personalul ar putea răspândi virusul în necunoștință de cauză, în ciuda acestor măsuri. Neștiind cine ar putea fi infectat pe o unitate de spitalizare poate fi terifiant pentru un pacient care nu a consimțit la spitalizare. Mai mult, unitățile de Psihiatrie internată sunt structurate în moduri care pot crește transmiterea SARS-CoV-2. Pacienții și personalul se amestecă în camerele pacienților, holurile, camerele de zi, zonele de luat masa și alte spații comune. Terapia de grup este un pilon al tratamentului în unitățile de Psihiatrie internată. Este posibil ca personalul din aceste unități să nu aibă o pregătire extinsă în controlul infecțiilor și să nu aibă acces la echipament individual de protecție adecvat. Pacienții cu simptome psihiatrice ar putea avea capacitatea afectată de a urma protocoalele de control al infecțiilor și accesul limitat la dezinfectantul mâinilor din cauza politicilor unității. În aprilie, mass-media a documentat deja răspândirea SARS-CoV-2 în cadrul instituțiilor de sănătate mintală din 23 de state americane, precum și într-o serie de alte țări (2). O unitate de sănătate mintală din Coreea de Sud a atras atenția internațională după ce peste 100 de pacienți au contractat SARS-CoV-2 și cel puțin șapte au murit (3).

în al treilea rând, principiul binefacerii se concentrează pe promovarea bunăstării pacienților. Oferind un mediu sigur pentru pacienții cu nevoi psihiatrice acute—un mediu în care profesioniștii din domeniul sănătății mintale pot evalua pacienții, pot oferi tratament și pot planifica îngrijiri tranzitorii—spitalizarea involuntară poate aduce multe beneficii pacienților și publicului. Mulți pacienți cu boli mintale grave se confruntă deja cu riscuri legate de locuințe instabile, șomaj, implicarea justiției penale, consumul de substanțe și stigmatizarea. În timpul unei pandemii, pacienții pot întâmpina noi dificultăți în accesarea adăpostului, alimentelor, produselor de igienă și îngrijirii psihiatrice, iar unitățile de Psihiatrie internată pot ajuta pacienții să răspundă acestor nevoi. Cu toate acestea, modificările aduse politicilor de spitalizare orientate spre atenuarea transmiterii virale pot reduce eficacitatea îngrijirii involuntare. Suspendarea activităților în persoană, cum ar fi vizitele în echipă cu pacienții, terapia de grup și întâlnirile de familie, poate reduce transmiterea SARS-CoV-2, dar poate împiedica, de asemenea, eforturile de promovare a recuperării pacienților. Testarea pacienților nou admiși pentru SARS-CoV-2 poate identifica infecțiile și poate limita răspândirea virală, dar izolarea pacienților cu nevoi psihiatrice acute în camerele lor pentru perioade prelungite în așteptarea rezultatelor testelor ar putea exacerba simptomele lor. Purtarea echipamentului individual de protecție, cum ar fi măștile, scuturile de față și mănușile, poate proteja personalul de infecții, dar aceste măsuri ar putea perturba alianțele terapeutice și pot provoca anxietate pentru pacienții care se confruntă deja cu psihoză, manie, obsesii sau alte simptome psihiatrice acute.

în al patrulea rând, principiul justiției îi obligă pe clinicieni să distribuie resursele de îngrijire a sănătății și să trateze pacienții în mod echitabil. Cu toate acestea, deficitul de resurse de îngrijire a sănătății în timpul unei pandemii ridică întrebări complicate despre îngrijirea involuntară. Dacă paturile psihiatrice devin dificil de accesat, ar trebui ca profesioniștii din domeniul sănătății mintale să acorde prioritate pacienților care necesită spitalizare involuntară și pot avea nevoi psihiatrice mai mari sau ar trebui să li se acorde prioritate pacienților care solicită voluntar servicii și ar putea beneficia, de asemenea, de îngrijire? Cum ar putea clinicienii să cântărească diverși factori de risc legați de COVID-19, cum ar fi vârsta înaintată sau starea respiratorie, în raport cu nevoile pacienților de internare psihiatrică? Dacă resursele spitalicești din cadrul serviciilor devin întinse, cum ar trebui clinicienii să aloce resurse între specialități-de exemplu, să decidă între admiterea unui pacient cu COVID-19 și scăderea stării respiratorii care dorește îngrijire față de un pacient cu simptome psihotice care nu dorește îngrijire?

navigând aceste dileme

în timpul pandemiei COVID-19, clinicienii și factorii de decizie politică ar putea lua în considerare aceste principii etice atunci când navighează dileme legate de spitalizarea psihiatrică involuntară. Reconsiderarea criteriilor de internare și externare poate fi necesară având în vedere riscurile unice de transmitere a bolilor infecțioase în unitățile psihiatrice; de exemplu, în primele etape ale pandemiei, unele sisteme de sănătate mintală din Statele Unite au anunțat suspendări temporare ale internărilor și externărilor de angajament civil pentru anumiți pacienți (4). Prioritizarea pacienților cu cele mai mari nevoi psihiatrice pentru internare și externarea pacienților imediat ce se poate face în siguranță poate fi o abordare a realizării justiției dacă paturile devin mai puțin accesibile. Admiterea pacienților cu COVID-19 confirmat sau suspectat în unități dedicate sau Echipe de îngrijire ar putea promova nonmaleficența și reduce riscurile de transmitere în spitalizare. Adoptarea unor praguri mai mari de admitere pentru pacienții vulnerabili la COVID-19 (de exemplu, pacienții vârstnici și cei cu comorbidități medicale preexistente) ar putea fi o altă modalitate de a echilibra principiile beneficence și nonmaleficence. În plus, profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să ia în considerare riscurile publice de contagiune atunci când eliberează pacienții din îngrijirea psihiatrică și să ia măsuri pentru a atenua aceste riscuri—de exemplu, prin testarea pacienților atunci când este posibil; conectarea pacienților cu îngrijiri de urmărire; furnizarea pacienților cu consumabile esențiale, cum ar fi măștile; și consilierea pacienților cu privire la prevenirea transmiterii virale.

dincolo de ajustarea procedurilor de internare și externare, clinicienii pot lua alte măsuri pentru a menține beneficiile spitalizării involuntare, atenuând în același timp riscurile COVID-19. Personalul poate dezvolta politici care promovează nonmaleficența fără a compromite îngrijirea, inclusiv screening-ul regulat al personalului și pacienților pentru simptomele COVID-19, extinderea testelor de supraveghere pentru personal și pacienți, creșterea verificărilor semnelor vitale ale pacienților internați, trecerea de la mese comune la mese în camerele pacienților, igienizarea suprafețelor utilizate în mod obișnuit, creșterea accesului la măști și alte echipamente de protecție personală și încurajarea spălării mâinilor. Admiterea pacienților în camere single ar putea reduce riscurile de transmitere a bolilor infecțioase, dar poate reduce și accesul la paturile psihiatrice. Creșterea accesului pacienților la telefoane, dispozitive mobile sau Internet atunci când este adecvat din punct de vedere clinic ar putea compensa efectele restricțiilor vizitatorilor asupra autonomiei pacienților. În mod similar, utilizarea tele – sau a videoconferințelor pentru procedurile judiciare poate păstra cadrele de protecție a autonomiei pacienților, limitând în același timp riscurile de transmitere a SARS-CoV-2 în urma audierilor juridice în persoană. Înlocuirea vizitelor în echipă, a întâlnirilor de familie și a terapiei de grup cu vizite virtuale ori de câte ori este posibil poate ajuta la menținerea beneficiului asociat spitalizării involuntare. Deși unele dintre aceste politici pot fi temporare și reversibile, clinicienii ar trebui să studieze eficacitatea modificărilor legate de pandemie la îngrijirea involuntară și să ia în considerare care dintre acestea, cum ar fi accesul îmbunătățit la videoconferințe, ar putea fi benefice pentru pacienții care avansează mai larg.

direcții viitoare

gradul în care pandemia COVID-19 va schimba îngrijirea psihiatrică involuntară rămâne neclar. De exemplu, deși cercetările sugerează asocieri între infecția gripală și psihoză în timpul pandemiei de gripă din 1918, cel puțin un studiu din Olanda a indicat că incidența internărilor psihiatrice obligatorii acute nu a variat în acea perioadă (5, 6). Pacienții și personalul din unitățile de Psihiatrie internată se confruntă acum cu multe incertitudini pe fondul evoluției pandemiei COVID-19—riscurile de a deveni infectate sau infectarea altora, schimbarea protocoalelor pentru îngrijirea internată, disponibilitatea clinicienilor și viitorul lor în afara spitalului. Între timp, efectele mai largi asupra sănătății mintale ale infecțiilor SARS-CoV-2, carantina în masă, sistemele de sănătate tensionate și perturbările Economice din întreaga lume rămân de văzut. Pe măsură ce psihiatria internată continuă să se adapteze la această pandemie, clinicienii și factorii de decizie politică ar trebui să rămână atenți la schimbarea eticii spitalizării psihiatrice involuntare.

puncte cheie / perle clinice