Hospitalización involuntaria Durante la Pandemia de COVID-19

A principios de 2020, la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por una infección por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), se convirtió en una pandemia mundial. Los profesionales de la salud y los funcionarios gubernamentales han movilizado los sistemas de atención médica, incluidas las clínicas ambulatorias, los departamentos de emergencia, los pisos médicos y quirúrgicos para pacientes hospitalizados y las unidades de cuidados intensivos, para satisfacer las demandas introducidas por este nuevo coronavirus. Al cancelar cirugías electivas, retrasar las citas ambulatorias no esenciales y cambiar a los servicios de telesalud, entre otras medidas, los médicos han tratado de liberar recursos de atención médica y mantener a los pacientes fuera de los hospitales cuando sea posible. En este contexto, la pandemia de COVID-19 crea nuevas preguntas sobre la hospitalización psiquiátrica involuntaria. En particular, ¿cómo cambia la ética de la hospitalización psiquiátrica involuntaria durante una pandemia?

Cambiar el Equilibrio de Principios Éticos

Los profesionales de la salud a menudo utilizan un marco de cuatro principios—autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia—cuando se enfrentan a dilemas éticos en la toma de decisiones clínicas (1), y una pandemia altera el equilibrio de principios éticos para la hospitalización psiquiátrica involuntaria.

En primer lugar, el principio de autonomía enfatiza el respeto de las capacidades de los pacientes para tomar decisiones por sí mismos. Al anular la toma de decisiones de los pacientes con respecto a la atención psiquiátrica hospitalaria, la hospitalización involuntaria conlleva considerables restricciones a la autonomía del paciente. En muchos países, las leyes de internamiento civil autorizan la hospitalización psiquiátrica involuntaria en circunstancias específicas, por lo general cuando los pacientes representan un peligro para sí mismos o para otros debido a una enfermedad mental. Las salvaguardias para proteger la autonomía del paciente incluyen límites de tiempo para la atención involuntaria, requisitos para la revisión judicial y restricciones al uso de restricciones, reclusión y medicamentos sin objeción. Sin embargo, ciertas infracciones a la autonomía, como quitar a los pacientes la capacidad de evitar los centros de atención médica (que pueden ser puntos focales de transmisión de enfermedades infecciosas), mantener la distancia física de los demás, permanecer con la familia y administrar las finanzas, pueden ser más perjudiciales para los pacientes durante una pandemia. Para reducir la transmisión del SARS-CoV-2, el personal también puede establecer políticas, como restricciones a los visitantes o procedimientos legales en persona, que pueden socavar la autonomía de los pacientes.

En segundo lugar, el principio de no maleficencia enfatiza evitar el daño. Durante la hospitalización involuntaria, los pacientes corren el riesgo no solo de adquirir COVID-19 en entornos de atención médica, sino también de infectar a otros. Los hospitales pueden instituir medidas, como exámenes de detección, pruebas y aislamiento, para disminuir la transmisión del SARS-CoV-2 en pacientes hospitalizados. Sin embargo, los informes sugieren que el SARS-CoV-2 puede ser propagado por personas infectadas con pocos o ningún síntoma, y los pacientes y el personal pueden propagar el virus sin saberlo a pesar de estas medidas. No saber quién podría estar infectado en una unidad de hospitalización puede ser aterrador para un paciente que no dio su consentimiento para la hospitalización. Además, las unidades de psiquiatría para pacientes hospitalizados están estructuradas de manera que pueden aumentar la transmisión del SARS-CoV-2. Los pacientes y el personal se entremezclan en habitaciones para pacientes, pasillos, salas de día, áreas de comedor y otros espacios comunes. La terapia de grupo es un pilar del tratamiento en las unidades de psiquiatría para pacientes hospitalizados. El personal de estas unidades puede no tener una amplia capacitación en el control de infecciones y puede carecer de acceso a equipo de protección personal adecuado. Los pacientes con síntomas psiquiátricos pueden tener una capacidad disminuida para seguir los protocolos de control de infecciones y un acceso limitado al desinfectante de manos debido a las políticas de la unidad. En abril, los medios de comunicación ya habían documentado la propagación del SARS-CoV-2 en centros de salud mental en 23 estados de los Estados Unidos, así como en varios otros países (2). Un centro de salud mental en Corea del Sur atrajo la atención internacional después de que más de 100 pacientes contrajeran SARS-CoV-2 y al menos siete fallecieran (3).

En tercer lugar, el principio de beneficencia se centra en promover el bienestar de los pacientes. Al proporcionar un entorno seguro para los pacientes con necesidades psiquiátricas agudas, un entorno en el que los profesionales de la salud mental pueden evaluar a los pacientes, proporcionar tratamiento y planificar la atención de transición, la hospitalización involuntaria puede traer muchos beneficios a los pacientes y al público. Muchos pacientes con enfermedades mentales graves ya enfrentan riesgos relacionados con la vivienda inestable, el desempleo, la participación en la justicia penal, el consumo de sustancias y el estigma. Durante una pandemia, los pacientes pueden tener nuevas dificultades para acceder a refugios, alimentos, productos de higiene y atención psiquiátrica, y las unidades de psiquiatría para pacientes hospitalizados pueden ayudar a los pacientes a satisfacer estas necesidades. Sin embargo, los cambios en las políticas para pacientes hospitalizados orientadas a mitigar la transmisión viral pueden reducir la eficacia de la atención involuntaria. Suspender las actividades en persona, como las visitas de equipo a los pacientes, la terapia de grupo y las reuniones familiares, puede reducir la transmisión del SARS-CoV-2, pero también puede impedir los esfuerzos para promover la recuperación de los pacientes. Las pruebas para detectar el SARS-CoV-2 en pacientes recién ingresados pueden identificar infecciones y limitar la propagación viral, pero aislar a los pacientes con necesidades psiquiátricas agudas en sus habitaciones durante períodos prolongados mientras esperan los resultados de las pruebas podría exacerbar sus síntomas. El uso de equipo de protección personal, como máscaras, protectores faciales y guantes, puede proteger al personal de infecciones, pero estas medidas pueden interrumpir las alianzas terapéuticas y causar ansiedad en pacientes que ya pueden estar lidiando con psicosis, manía, obsesiones u otros síntomas psiquiátricos agudos.

En cuarto lugar, el principio de justicia encomienda a los médicos la distribución de los recursos de atención de la salud y el tratamiento equitativo de los pacientes. Sin embargo, la escasez de recursos de atención médica durante una pandemia plantea preguntas complicadas sobre la atención involuntaria. Si las camas psiquiátricas se vuelven difíciles de acceder, ¿deberían los profesionales de la salud mental dar prioridad a los pacientes que requieren hospitalización involuntaria y pueden tener mayores necesidades psiquiátricas, o debería darse prioridad a los pacientes que buscan servicios voluntariamente y también podrían beneficiarse de la atención? ¿Cómo podrían los médicos sopesar los diversos factores de riesgo relacionados con la COVID-19, como la vejez o el estado respiratorio, en comparación con las necesidades de ingreso psiquiátrico de los pacientes? Si los recursos hospitalarios en todos los servicios se agotan, ¿cómo deben asignar los médicos los recursos entre las especialidades, por ejemplo, decidir entre admitir a un paciente con COVID—19 y un estado respiratorio decreciente que desea atención versus un paciente con síntomas psicóticos que no desea atención?

Navegar por Estos dilemas

Durante la pandemia de COVID-19, los médicos y los responsables de la formulación de políticas podrían tener en cuenta estos principios éticos al navegar por los dilemas relacionados con la hospitalización psiquiátrica involuntaria. Es posible que sea necesario reconsiderar los criterios de admisión y alta, dados los riesgos únicos de transmisión de enfermedades infecciosas en los centros psiquiátricos; por ejemplo, durante las primeras etapas de la pandemia, algunos sistemas de salud mental de los Estados Unidos anunciaron suspensiones temporales de las admisiones y altas de compromiso civil para pacientes específicos (4). Dar prioridad a los pacientes con las mayores necesidades psiquiátricas para la admisión y el alta de los pacientes tan pronto como se pueda hacer de manera segura puede ser un enfoque para lograr la justicia si las camas se vuelven menos accesibles. La admisión de pacientes con COVID-19 confirmada o sospechada en unidades o equipos de atención específicos podría promover la ausencia de maleficencia y reducir los riesgos de transmisión de pacientes hospitalizados. La adopción de umbrales de admisión más altos para pacientes vulnerables a la COVID-19 (por ejemplo, pacientes de edad avanzada y aquellos con comorbilidades médicas preexistentes) podría ser otra forma de equilibrar los principios de beneficencia y no maleficencia. Además, los profesionales de la salud deben considerar los riesgos públicos de contagio al dar de alta a los pacientes de la atención psiquiátrica y tomar medidas para mitigar estos riesgos, por ejemplo, haciendo pruebas a los pacientes cuando sea posible; conectando a los pacientes con la atención de seguimiento; proporcionando a los pacientes suministros esenciales, como máscaras; y aconsejando a los pacientes sobre la prevención de la transmisión viral.

Además de ajustar los procedimientos de admisión y alta, los médicos pueden tomar otras medidas para mantener los beneficios de la hospitalización involuntaria al tiempo que mitigan los riesgos de la COVID-19. El personal puede desarrollar políticas que promuevan la no maleficencia sin comprometer la atención, que incluyen la detección periódica de los síntomas de la COVID-19 por parte del personal y los pacientes, la ampliación de las pruebas de vigilancia para el personal y los pacientes, el aumento de los controles de los signos vitales de los pacientes ingresados, el paso de los comedores comunitarios a las comidas en las habitaciones de los pacientes, la desinfección de las superficies de uso común, el aumento del acceso a máscaras y otros equipos de protección personal y el fomento del lavado de manos. La admisión de pacientes en habitaciones individuales puede disminuir los riesgos de transmisión de enfermedades infecciosas, pero también puede reducir el acceso a camas psiquiátricas. Aumentar el acceso de los pacientes a teléfonos, dispositivos móviles o Internet cuando sea clínicamente apropiado podría compensar los efectos de las restricciones de visitantes en la autonomía de los pacientes. Del mismo modo, el uso de teleconferencias o videoconferencias para procedimientos legales puede preservar los marcos para proteger la autonomía de los pacientes, al tiempo que limita los riesgos de transmisión del SARS – CoV-2 de las audiencias legales en persona. Reemplazar las visitas de equipo en persona, las reuniones familiares y la terapia de grupo con visitas virtuales siempre que sea posible puede ayudar a mantener la beneficencia asociada con la hospitalización involuntaria. Aunque algunas de estas políticas pueden ser temporales y reversibles, los médicos deben estudiar la eficacia de los cambios relacionados con la pandemia en la atención involuntaria y considerar cuáles, como un mayor acceso a las videoconferencias, podrían ser beneficiosos para los pacientes en general en el futuro.

Direcciones futuras

El grado en que la pandemia de COVID-19 cambiará la atención psiquiátrica involuntaria sigue sin estar claro. Por ejemplo, aunque la investigación sugiere asociaciones entre la infección por gripe y la psicosis durante la pandemia de gripe de 1918, al menos un estudio de los Países Bajos indicó que la incidencia de admisiones psiquiátricas obligatorias agudas no varió durante ese período (5, 6). Los pacientes y el personal de las unidades de psiquiatría para pacientes hospitalizados ahora enfrentan muchas incertidumbres en medio de la pandemia de COVID-19 en evolución: los riesgos de infectarse o infectar a otros, el cambio de protocolos para la atención hospitalaria, la disponibilidad de médicos clínicos y su futuro fuera del hospital. Mientras tanto, los efectos más amplios para la salud mental de las infecciones por SARS-CoV-2, la cuarentena masiva, los sistemas de salud tensos y los trastornos económicos en todo el mundo están por verse. A medida que la psiquiatría para pacientes hospitalizados continúa adaptándose a esta pandemia, los médicos y los encargados de formular políticas deben ser conscientes de la ética cambiante de la hospitalización psiquiátrica involuntaria.

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