o femeie de 45 de ani cu antecedente de hipertensiune arterială și colită ulcerativă prezintă ED cu o durere de cap care a început acum 2 săptămâni și nu a dispărut. Ea crede că este din cauza ei hipertensiune arterială (în triaj, se remarcă a fi 200/108). În această dimineață s-a trezit cu amorțeală pe partea stângă a feței, greață, vărsături și dificultăți de mers. La examinarea fizică, observați o cădere facială stângă, o derivă a pronatorului stâng și un mers instabil. Ea este în afara ferestrei de activare a alertei de AVC a instituției dvs. Obțineți un ct de cap stat, care demonstrează un infarct talamic drept. Având în vedere simptomele ei, suspectați o posibilă cauză neobișnuită a accidentului vascular cerebral și efectuați venografia CT, care dezvăluie prezența trombozei sinusului venos cerebral.
ce este tromboza sinusului venos cerebral (CVST)?
CVST este ocluzia completă sau parțială a venelor cerebrale sau a sinusurilor durale secundare unui tromb intraluminal. Este o afecțiune relativ rară, cu o incidență anuală de 0,2 până la 0,5 la 100.0001. Este de 3 ori mai frecventă la femei și este adesea asociată cu sinuzită, infecții ale urechii, traume, intervenții chirurgicale, stări hipercoagulabile, medicamente precum pilule contraceptive orale (OCP), steroizi și afecțiuni hematologice și inflamatorii, cum ar fi colita ulcerativă (UC) și lupus eritematos sistemic (les).2
cum se prezintă tromboza sinusului venos cerebral?
cefaleea este cel mai frecvent simptom asociat cu CVST. Deși caracterele durerii pot fi variabile între indivizi, durerea începe adesea treptat și progresează în severitate pe o perioadă de zile. În unele cazuri, CVST poate provoca convulsii, deficite neurologice focale și poate chiar să progreseze spre encefalopatie în cazuri severe.2-5
cum lucrați un pacient pentru CVST suspectat?
pacienții cu suspiciune de tromboză venoasă cerebrală trebuie supuși imagisticii venoase. Liniile directoare American Heart Association/American Stroke Association (AHA / ASA) 2011 indică faptul că atât capul CT cu venografie, cât și capul RMN cu venografie sunt considerate instrumente adecvate pentru evaluarea CVST.6 deși angiografia cu scădere digitală rămâne standardul de aur pentru diagnosticul CVST, aceasta este din ce în ce mai puțin utilizată, având în vedere acuratețea imagisticii neinvazive.
mai multe studii au examinat rolul nivelurilor de dimer d în evaluarea pacienților pentru CVST.7-9 deși nu există orientări formale privind implementarea acestui lucru în practica clinică, utilitatea poate fi strict limitată la pacienții cu risc scăzut,8 deoarece datele indică faptul că D-dimerul poate exclude în mod inexact pacienții cu boală subacută sau cronică.9
cum tratezi o tromboză a sinusului venos cerebral?
anticoagularea sistemică este pilonul principal al terapiei pentru CVST. Contraintuitiv, acest lucru este adesea cazul chiar și în prezența hemoragiei intracraniene asociate, deși unele controverse rămân în literatură.
corpul literaturii este în mare parte limitat la 2 RCT-uri.10 primul a fost făcut în 1991 a trebuit să fie oprit devreme din cauza mortalității în grupul placebo.11 al doilea a fost făcut în 1999 a constatat nici o diferență semnificativă statistic între anticoagulare și non anticoagulare grupuri.3 Un studiu observațional mai recent a arătat o mortalitate mai mică decât cea raportată anterior și se crede că aceasta este parțial secundară adoptării mai largi a anticoagulării.2 există, de asemenea, un succes raportat cu trombectomie sau terapie trombolitică locală.12 cu toate acestea, acest lucru este rezervat în general cazurilor grave.
antibioticele trebuie luate în considerare în cazurile în care se suspectează o infecție concomitentă. Pacienții cu CSVT trebuie internați, fie la unitatea de terapie intensivă, fie la unitatea de reducere, în funcție de gravitatea bolii lor.
care este prognosticul trombozei sinusului venos cerebral?
dacă este lăsat netratat, CVST poate progresa de la dureri de cap la convulsii, infarct unilateral sau bilateral cu deficite neurologice focale, la presiune intracraniană crescută, hernie și deces. În trecut, „moartea sau dependența” a fost raportată la 39%, Cu toate acestea, mai recent, la 13%.2 Acest lucru poate fi secundar recunoașterii îmbunătățite, îmbunătățirii generale a îngrijirii critice sau, eventual, adoptării mai largi a anticoagulării sistemice în tratarea CVST.
rezumat
CVST este un diagnostic imposibil de ratat în ED, având în vedere mortalitatea ridicată dacă nu este tratată. Suspectați CVST la pacienții cu cefalee agravată treptat și deficite neurologice focale, mai ales dacă prezintă risc ridicat (les, UC, OCP, proceduri, traume sau infecții). Tratamentul implică anticoagularea și admiterea la îngrijirea neurologică.
1. Devasagayam S, Wyatt B, Leyden J, Kleinig T Incidența Trombozei Sinusului Venos Cerebral Este Mai Mare Decât Se Credea Anterior: Un Studiu Retrospectiv Bazat Pe Populație. Accident vascular cerebral. 2016;47(9):2180-2.
2. Ferro JM. Prognosticul trombozei venei cerebrale și a sinusului dural: rezultatele studiului internațional privind tromboza venei cerebrale și a sinusului Dural (ISCVT). Accident vascular cerebral. 2004;35(3):664-670.
3. S. F. T. M. de B, Stam J. studiu randomizat, controlat cu Placebo, al tratamentului Anticoagulant cu heparină cu greutate moleculară mică pentru tromboza sinusală cerebrală. Accident vascular cerebral. 1999;30:484-488.
4. Bousser MG, Russell RR. Tromboză venoasă cerebrală. În: probleme majore în neurologie, Warlow CP, Van Gijn J (Eds), WB Saunders, Londra 1997. p. 27, 104
5. Agostoni, E. cefalee în tromboza venoasă cerebrală. Neurol Sci. 2004;25 Suppl 3: S206-10.
6. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown Rd Jr, și colab. Diagnosticul și gestionarea trombozei venoase cerebrale: o declarație pentru profesioniștii din domeniul sănătății de la American Heart Association/American Stroke Association. Accident vascular cerebral. 2011;42(4):1158-92.
7. Thammishetti V, Dharanipragada s, Basu D, Ananthakrishnan R, Surendiran D. Un studiu prospectiv al Profilului Clinic, rezultatului și evaluării D-dimerului în tromboza venoasă cerebrală. J Clin Diagn Res. 2016; 10(6): OC07-10.
8. Alons IM, Jellema K, Wermer MJ, Algra A.D-dimer pentru excluderea trombozei venoase cerebrale: o meta-analiză a pacienților cu risc scăzut cu cefalee izolată. BMC Neurol. 2015;15:118.
9. Hiltunen S1, Putaala J, Haapaniemi e, Salonen O, Tatlisumak T. D-dimer și caracteristici clinicoradiologice în tromboza venoasă cerebrală. J Neurol Sci. 2013;327(1-2):12-4.
10. Stam J, De Bruijn S, de Veber G. anticoagulare pentru tromboza sinusului cerebral. Accident vascular cerebral. 2003;34(4):1054-1055.
11. Einhaupl KM, Villringer a, Mehraein S, și colab. Tratamentul cu heparină în tromboza venoasă sinusală. Lancet. 1991;338(8767):597-600.
12. Stam J, Majorie CBLM, Van Delden OM, Van Lienden KP, Reekers JA. Trombectomia endovasculară și tromboliza pentru tromboza sinusală cerebrală severă: un studiu prospectiv. Accident vascular cerebral. 2008;39(5):1487-1490.