en 45-årig kvinde med en historie med hypertension og ulcerøs colitis præsenterer ED med hovedpine, der startede for 2 uger siden og ikke er gået væk. Hun mener, at det er på grund af hendes høje blodtryk (i triage bemærkes det at være 200/108). I morges vågnede hun med følelsesløshed på venstre side af hendes ansigt, kvalme, opkastning og vanskeligheder med at gå. Ved fysisk undersøgelse bemærker du en venstre ansigtsfald, en venstre pronatordrift og ustabil gang. Hun er uden for din Institutions aktiveringsvindue for slagtilfælde. Du får en stat hoved CT, som viser en ret thalamisk infarkt. I betragtning af hendes symptomer har du mistanke om en mulig usædvanlig årsag til hendes slagtilfælde og udfører CT-venografi, som afslører tilstedeværelsen af cerebral venøs sinustrombose.
Hvad er cerebral venøs sinus trombose (CVST)?
CVST er fuldstændig eller delvis okklusion af cerebrale vener eller dural bihuler sekundært til en intraluminal thrombus. Det er en relativt sjælden tilstand med en årlig forekomst på 0,2 til 0,5 pr.100.0001. Det er 3 gange mere almindeligt hos kvinder og er ofte forbundet med bihulebetændelse, øreinfektioner, traumer, kirurgi, hyperkoagulerbare tilstande, medicin såsom orale p-piller (OCPs), steroider og hæmatologiske og inflammatoriske tilstande såsom ulcerøs colitis (UC) og systemisk Lupus Erythematosus (SLE).2
hvordan præsenterer cerebral venøs sinus trombose?
hovedpine er det mest almindelige symptom forbundet med CVST. Selvom karaktererne i smerten kan variere mellem individer, starter smerten ofte gradvist og udvikler sig i sværhedsgrad over en periode på dage. I nogle tilfælde kan CVST forårsage anfald, fokale neurologiske underskud og kan endda udvikle sig til encefalopati i alvorlige tilfælde.2-5
Hvordan arbejder du op en patient for mistænkt CVST?
patienter med mistanke om cerebral venøs trombose skal gennemgå venøs billeddannelse. American Heart Association/ American Stroke Association (AHA/ASA) 2011 retningslinjer indikerer, at både CT-hoved med venografi og MR-hoved med venografi betragtes som passende værktøjer til evaluering af cvst.6 selvom digital subtraktionsangiografi forbliver guldstandarden til diagnose af CVST, bruges dette i stigende grad mindre i betragtning af nøjagtigheden af ikke-invasiv billeddannelse.
flere undersøgelser har undersøgt rollen af D-dimer niveauer i evaluering af patienter til CVST.7-9 selvom der ikke findes nogen formelle retningslinjer for implementering af dette i klinisk praksis, kan nytten være strengt begrænset til lavrisikopatienter,8 Da data indikerer, at d-dimer unøjagtigt kan udelukke patienter med subakut eller kronisk sygdom.9
Hvordan behandler du en cerebral venøs sinus trombose?
systemisk antikoagulation er grundpillen i behandlingen af CVST. Kontraintuitivt er dette ofte tilfældet selv i nærvær af associeret intrakraniel blødning, selvom der stadig er en vis kontrovers i litteraturen.
litteraturkroppen er stort set begrænset til 2 RCT ‘ er.10 den første blev udført i 1991 måtte stoppes tidligt på grund af dødelighed i placebogruppen.11 den anden blev udført i 1999 fandt ingen statistisk signifikant forskel mellem antikoagulations-og ikke-antikoagulationsgrupper.3 En nyere observationsundersøgelse har vist en lavere dødelighed end tidligere rapporteret, og dette menes at være delvist sekundært til bredere vedtagelse af antikoagulation.2 der er også rapporteret om succes med trombektomi eller lokal trombolytisk terapi.12 Dette er dog generelt forbeholdt alvorlige tilfælde.
antibiotika bør overvejes i tilfælde, hvor der er mistanke om en samtidig infektion. Csvt-patienter skal indlægges, enten til ICU eller nedtrapningsenhed afhængigt af sværhedsgraden af deres sygdom.
Hvad er prognosen for cerebral venøs sinus trombose?
hvis den ikke behandles, kan CVST udvikle sig fra hovedpine til anfald, ensidig eller bilateral infarkt med fokale neurologiske underskud, til forhøjet intrakranielt tryk, herniation og død. Tidligere blev” død eller afhængighed ” rapporteret så højt som 39%, dog for nylig så lavt som 13%.2 Dette kan være sekundært til forbedret anerkendelse, generel forbedring af kritisk pleje eller muligvis til bredere vedtagelse af systemisk antikoagulation ved behandling af CVST.
Resume
CVST er en can ‘ t-miss diagnose i ED givet sin høje dødelighed, hvis ubehandlet. Mistanke om CVST hos patienter med gradvist forværret hovedpine og fokale neurologiske underskud, især hvis de er høj risiko (SLE, UC, OCPs, procedurer, traume eller infektion). Behandling involverer antikoagulation og adgang til neurologisk pleje.
1. Forekomst Af Cerebral Venøs Sinus Trombose Er Højere End Tidligere Antaget: En Retrospektiv Populationsbaseret Undersøgelse. Slagtilfælde. 2016;47(9):2180-2.
2. Ferro JM. Prognose for Cerebral vene og Dural Sinus trombose: resultater af den internationale undersøgelse af Cerebral vene og Dural Sinus trombose (ISCVT). Slagtilfælde. 2004;35(3):664-670.
3. S. F. T. M. de B, Stam J. randomiseret, placebokontrolleret forsøg med antikoagulantbehandling med Heparin med lav molekylvægt til Cerebral Sinustrombose. Slagtilfælde. 1999;30:484-488.
4. Bousser MG, Russell RR. Cerebral venøs trombose. I: større problemer inden for neurologi, CP, Van Gijn J (Eds), Saunders, London 1997. s.27, 104
5. Agostoni, E. hovedpine i Cerebral venøs trombose. Neurol Sci. 2004;25 Suppl 3: S206-10.
6. Saposnik G, Barinagarrementeria F, brun Rd Jr, et al. Diagnose og håndtering af cerebral venøs trombose: en erklæring til sundhedspersonale fra American Heart Association/American Stroke Association. Slagtilfælde. 2011;42(4):1158-92.
7. Thammishetti V, Dharanipragada S, Basu D, Ananthakrishnan R, Surendiran D. En prospektiv undersøgelse af den kliniske profil, resultat og evaluering af D-dimer ved Cerebral venøs trombose. J Clin Diagn Res. 2016; 10 (6):OC07-10.
8. Alons IM, Jellema K, varmer MJ, Algra A.D-dimer til udelukkelse af cerebral venøs trombose: en metaanalyse af patienter med lav risiko med isoleret hovedpine. BMC Neurol. 2015;15:118.
9. Hiltunen S1, Putaala J, Haapaniemi E, Salonen O, Tatlisumak T. D-dimer og klinikradiologiske træk ved cerebral venøs trombose. J Neurol Sci. 2013;327(1-2):12-4.
10. Stam J, De Bruijn S, de Veber G. antikoagulation for cerebral sinus trombose. Slagtilfælde. 2003;34(4):1054-1055.
11. Einhaupl KM, Villringer A, Mehraein S, et al. Heparinbehandling i sinus venøs trombose. Lancet. 1991;338(8767):597-600.
12. Stam J, Majoie CBLM, Van Delden OM, Van Lienden KP, Reekers JA. Endovaskulær trombektomi og trombolyse for svær cerebral sinus trombose: en prospektiv undersøgelse. Slagtilfælde. 2008;39(5):1487-1490.