rezumat
actinomicoza nazofaringiană este o infecție bacteriană rar întâlnită, care apare de obicei după traumatisme nazale sau intervenții chirurgicale. În unele cazuri clinice, actinomicoza nazofaringiană a apărut la pacienții fără traume anterioare, ceea ce face dificilă diagnosticarea. Aici prezentăm trei astfel de cazuri tratate cu succes cu doze adecvate de penicilină. Un băiat de 16 ani fără antecedente medicale anterioare a arătat o îngroșare importantă a peretelui posterior al nazofaringelui. O îngroșare nazofaringiană similară a fost găsită la o femeie de 42 de ani care prezintă o igienă dentară precară. La o altă femeie de 42 de ani, inflamația nazofaringiană a fost însoțită de mai multe limfoadenopatii drepte. La fel ca primii doi pacienți, femeia nu a avut traume anterioare, dar a prezentat o igienă dentară slabă și putrezirea dinților. La toți cei trei pacienți, diagnosticul de actinomicoză a fost confirmat prin cultivarea microbiană anaerobă a specimenului de biopsie. Deși diagnosticul este întârziat la pacienții fără traume anterioare, tratamentul cu antibiotice a îmbunătățit foarte mult prognosticul pentru toate formele de actinomicoză și nici moartea, nici deformarea nu sunt frecvente.
1. Introducere
actinomicoza este o infecție bacteriană subacută până la cronică cauzată de bacterii filamentoase, gram-pozitive, anaerobe până la microaerofile care nu sunt rapide acide. Se caracterizează prin răspândire contiguă, reacție inflamatorie supurativă și granulomatoasă și formarea de abcese multiple și tracturi sinusale care eliberează granule de sulf. Cele mai frecvente forme clinice de actinomicoză sunt cervicofacial (adică maxilarul nodular), toracic și abdominal. La femei, actinomicoza pelviană este frecventă.
actinomicoza nazofaringiană este o boală clinică rară. Poate apărea după traumatisme nazale sau manipulări chirurgicale . De asemenea, se raportează că apare fără traume anterioare, ceea ce face dificilă diagnosticarea .
2. Cazul 1
un bărbat de 16 ani a fost menționat cu un istoric de 6 luni de agravare a hiponasalității și o otoree seropurulentă. Avea un trecut medical de neimaginat. El a negat pierderea în greutate, dispneea, epistaxisul sau febra. Evaluarea clinică a evidențiat o îngroșare semnificativă a peretelui posterior al nazofaringelui. Nu a fost prezentă limfadenopatie. O scanare CT a arătat îngroșarea nazofaringelui stâng (Figura 1). A fost efectuată o biopsie. Histopatologia a evidențiat inflamația cronică și prezența actinomicelor. Petele Gram ale țesutului au evidențiat gram+ cu organisme filamentoase orientate radial în jurul granulelor de sulf.
(a)
(b)
(a)
(b)
CT Facial: îngroșarea nazofaringelui stâng.
pacientul a fost diagnosticat cu actinomicoză și tratat cu succes cu un curs prelungit de penicilină (45 de zile). Ulterior s-a îmbunătățit și și-a revenit după 34 de luni. Evaluarea rezultatului tratamentului a fost făcută prin nazofaringoscopie. Nu s-a mai făcut biopsie sau tomografie.
3. Cazul 2
o femeie de 42 de ani, fără antecedente medicale anterioare, a fost trimisă pentru o masă a gâtului drept asociată cu slăbiciunea fără probleme rinologice sau otologice.
examenul fizic a relevat un subdigastric drept de 3 cm de 5 cm nontender și nod gât ferm. Restul examinării capului și gâtului nu a fost remarcabil, cu excepția constatării unei igiene dentare precare. Numărul de celule sanguine a fost normal. Nasofaringoscopia a arătat o masă neulcerată a nazofaringianului drept. Imagistica cu ultrasunete a gâtului a evidențiat limfadenopatia cervicală dreaptă cu cel mai mare nod de 4 cm. Scanarea CT a arătat o îngroșare a peretelui nazofaringian cu limfadenopatie dreaptă multiplă.
histopatologia a evidențiat prezența actinomicelor (Figura 2). A fost diagnosticată cu actinomicoză și tratată cu penicilină în doză mare, urmată intravenos de penicilină orală timp de 2 luni. În cele din urmă și-a revenit după 10 luni.
(a)
(b)
(a)
(b)
inflamația cronică și prezența actinomyces.
4. Cazul 3
o femeie de 42 de ani a fost trimisă pentru dureri de cap și epistaxis fără obstrucție nazală. Examenul fizic a arătat o igienă dentară slabă. Nasofaringoscopia a relevat o îngroșare a nazofaringianului drept. Biopsia a arătat prezența actinomyces. A fost diagnosticată cu actinomicoză și tratată cu penicilină până la recuperare. (20 M / zi timp de 45 de zile).
5. Discuție
actinomicoza nazofaringiană este foarte rară. Doar câteva cazuri au fost publicate anterior. Actinomyces a fost descris pentru prima dată clinic în 1857. Ele sunt proeminente printre flora normală a cavității bucale și mai puțin proeminente în tractul gastro-intestinal inferior și în tractul genital feminin . Acestea sunt izolate în 29% din eșantionul de salivă la persoanele sănătoase și afectează cel mai frecvent Regiunea cervicofacială în 40 până la 70% din cazuri .
doar câteva cazuri de actinomicoză a nazofaringei sunt raportate în literatură, cele mai multe rezultate din traumatismele mucoasei . În cazurile noastre, niciun eveniment traumatic nu a putut fi elucidat.
îmbunătățirea igienei dentare și utilizarea pe scară largă a antibioticelor pentru diferite infecții au contribuit probabil la scăderea incidenței acestei boli. Deoarece aceste microorganisme nu sunt virulente, ele necesită o ruptură a integrității membranelor mucoase și prezența țesutului devitalizat pentru a invada structurile mai profunde ale corpului și a provoca boli umane .
mai mult, actinomicoza este în general o infecție polimicrobiană, cu o numerotare izolată de până la 5-10 specii bacteriene . Stabilirea infecției umane poate necesita prezența unor astfel de bacterii însoțitoare, care participă la producerea infecției prin elaborarea unei toxine sau enzime sau prin inhibarea apărării gazdei. Aceste bacterii însoțitoare par să acționeze ca agenți copatogeni care sporesc puterea invazivă relativ scăzută a actinomicetelor. Mai exact, aceștia sunt responsabili pentru manifestările timpurii ale infecției și pentru eșecurile tratamentului. Actinomyces Israelii este cel mai frecvent agent patogen uman. Este o bacterie anaerobă gram-pozitivă, filamentoasă, cu creștere lentă. Granula caracteristică de sulf constă dintr-o mică colonie de filamente actinomyces împletite, ramificate, solidificate cu elemente de exudate tisulare, asemănătoare grosolan cu un bob de sulf .
odată ce infecția este stabilită, gazda montează un răspuns inflamator intens (adică supurativ, granulomatos), iar fibroza se dezvoltă ulterior. Pacienții prezintă leziuni nodulare care cresc treptat în dimensiune și număr (adică abcese multiple). Granulele de sulf pot fi observate în exudat.
nodulii pot fi Fragili în stadiile inițiale, dar de obicei sunt netendenți și lemnoși duri în etapele ulterioare.
Trismus este prezent dacă sunt implicați mușchii masticației. Febra este prezentă variabil. Infecția se răspândește de obicei în mod contiguu, ignorând frecvent planurile țesuturilor și invadând țesuturile sau organele din jur. În cele din urmă, infecția produce drenarea tractului sinusal. Diseminarea hematogenă la organele îndepărtate poate apărea în orice stadiu al infecției, în timp ce diseminarea limfatică este neobișnuită.
există două forme principale de actinomicoză. Prezentarea mai frecventă este o infecție cronică, lent progresivă, indolentă, care provoacă infiltrarea indurată și multiple abcese și fistule . La unii pacienți, actinomicoza este o infecție acută, rapid progresivă asociată cu durere, febră, durere și umflături. Formarea fistulei, observată frecvent în actinomicoza cervicofacială, nu a fost observată în actinomicoza nazofaringiană. Întârzierea diagnosticului este relativ lungă, variind de la 10 zile la un an .
actinomicoza poate afecta persoanele de toate vârstele, dar majoritatea cazurilor sunt raportate la adulți tineri până la adulți de vârstă mijlocie (cu vârsta cuprinsă între 20 și 50 de ani) . Doi dintre pacienții noștri aveau vârsta de 42 de ani, al treilea avea 16 ani.
bărbații adulți tineri sunt frecvent afectați, atribuită unei preponderențe a bărbaților implicați în accidente și lupte care provoacă traume maxilo-faciale și, prin urmare, inocularea bacteriilor. Raportul dintre bărbați și femei raportat este de 3/1 . Raportul de sex al pacienților noștri a fost de 1/2. Nu există predilecție rasială . Anemia și leucocitoza ușoară sunt frecvente. Rata de sedimentare a eritrocitelor (ESR) este adesea ridicată.
diagnosticul actinomyces se face prin cultură. Cu toate acestea, doar 50% din culturile din cazuri extrem de suspecte pentru actinomicoză cresc organismul evaziv. Se crede că acest lucru se datorează necesității unor condiții stricte de cultură anaerobă. Recent, colorarea anticorpilor monoclonali cu anticorpi monoclonali conjugați fluorescenți a devenit disponibilă pentru a detecta actinomyces.
studiile imagistice pot fi utile pentru a determina locația exactă și amploarea implicării, precum și pentru a determina distrugerea osoasă, deși nu există o caracteristică uniformă care să poată determina absolut diagnosticul. Scanările CT dezvăluie de obicei o masă infiltrativă cu zone focale de atenuare scăzută care sporesc cu contrastul. Această masă infiltrativă are tendința de a invada țesuturile înconjurătoare; limfadenopatia înconjurătoare este mai puțin frecventă.
tratamentul constă în debridare chirurgicală și terapie antibiotică extinsă. Penicilina cu doze mari este antibioticul ales . Durata tratamentului poate fi variabilă între diferite centre, dar se recomandă un tratament de una până la trei luni.
când actinomicoza este diagnosticată precoce și tratată cu terapie antibiotică adecvată, prognosticul este excelent.
formele actinomicotice mai avansate și mai complicate necesită terapie antibiotică agresivă și chirurgicală pentru un rezultat optim; cu toate acestea, decesele pot apărea în ciuda unei astfel de terapii .
6. Concluzie
actinomicoza nazofaringiană este o entitate rară. Diagnosticul este dificil și întârziat și se face după identificarea bacteriilor din probele de biopsie. Tratamentul constă în terapie antibiotică prelungită. Disponibilitatea antibioticelor a îmbunătățit foarte mult prognosticul pentru toate formele de actinomicoză. În prezent, ratele de vindecare sunt ridicate și nici deformarea, nici moartea nu sunt frecvente.