Bhopal: o analiză a cauzelor profunde ale celui mai mortal Accident Industrial din istorie

în secolul al 11-lea, Raja Bhoj din Dhar a fondat un oraș pe malul unui lac frumos din centrul Indiei. Astăzi, acel oraș, Bhopal, este o metropolă plină de viață de 2 milioane de oameni. Orașul și zona înconjurătoare găzduiește un mare refugiu pentru animale sălbatice, un muzeu al vieții tribale indiene, o colecție de palate și temple istorice și picturi rupestre din Epoca de piatră.

aproape oriunde altundeva în lume, acest oraș ar fi o atracție turistică majoră, dar Bhopal este bine-cunoscut pentru altceva: Este locul celui mai mortal accident industrial din istorie.

accidentul

în primele ore ale dimineții din 3 decembrie 1984, o cantitate mare de gaz toxic izocianat de metil (MIC) a fost eliberat dintr-o instalație de pesticide Union Carbide India Limited (UCIL), care a măturat o zonă mare, dens populată la sud de plantă. Norul s-a revărsat și peste o gară aflată la 2 km distanță, unde au murit mulți oameni care așteptau și soseau în trenuri.

aproximativ 500.000 de oameni în direcția vântului au fost expuși la norul de gaz. Mii de oameni au murit imediat după aceea, deși numărul exact nu este cunoscut. Un număr acceptat în mod obișnuit este de 2.000 (D ‘ Silva 2006), dar poate ajunge până la 8.000 (Amnesty International 2004). Zeci de mii au fost grav răniți, dintre care mii au murit prematur din cauza rănilor lor în lunile și anii de după eliberare.

o conexiune personală

eram angajat al Union Carbide corp. (UCC), compania-mamă americană a UCIL la momentul accidentului. Ca și alți angajați UCC, știu exact unde am fost când am auzit prima dată vestea.

în timp ce călătoream recent în India, am călătorit la Bhopal pentru a vedea locul accidentului.

planta a fost inactivă timp de 30 de ani, ruginind și acoperită de copaci și arbuști. Mulți au clamored de ani de zile pentru a avea planta demolate și site-ul curățat. Alții au solicitat ca acesta să fie menținut ca un site al Patrimoniului Mondial al Organizației Națiunilor Unite pentru Educație, știință și Cultură.

astăzi, accidentul este încă în viață în cartierul din jurul uzinei. Panourile publicitare și graffiti cer restituirea. Spitalele și centrele de reabilitare continuă să trateze răniții. Mii de oameni încă solicită asistență medicală pentru probleme, în special leziuni pulmonare și, de asemenea, tulburări ale sistemului imunitar, leziuni neurologice, cancere, tulburări ginecologice și probleme de sănătate mintală (Amnesty International).

accidentul a provocat probleme sociale și economice. De exemplu, o zonă deja săracă a devenit mult mai săracă, multe familii și-au pierdut singurii susținători ai familiei, iar alții și-au pierdut locul de muncă. Femeile tinere expuse la norul de gaz poartă un stigmat social și au avut dificultăți în găsirea soților.

sunt frecvent uimit de cât de puțini oameni știu despre acest accident. Pe măsură ce se apropie cea de-a 30-a aniversare a evenimentului, cred că este important să ne amintim de cei uciși și răniți în accident și să hotărâm în continuare să învățăm din acest accident, astfel încât nimic asemănător să nu se mai întâmple vreodată.

căutând adevărul

nu vom ști niciodată întregul adevăr despre Bhopal. Este dificil să se investigheze o catastrofă de această magnitudine și a fost deosebit de dificil să se investigheze Bhopal din cauzade interferență din partea intereselor legitime.

s-au scris multe despre incident și despre situația persoanelor și comunităților afectate, dar o mare parte din acestea au fost speculații sau au fost scrise pentru a atinge obiectivele specifice ale diferitelor părți implicate.

am sortat prin narațiuni concurente și pretenții de a prezenta următoarele, care se bazează pe experiențele și cercetările mele.

mediul politic, juridic, Economic și Social

Trevor Kletz, un renumit expert în siguranță, a susținut că nu există o cauză principală, ci doar un punct în care nu mai punem întrebări.

în acest caz, cred că este potrivit să începem ancheta în zilele Rajului Britanic, ocupația colonială a Indiei, deoarece reziduul colonialismului a afectat psihicul oamenilor și sistemele politice și juridice ale țării în moduri care au contribuit la tragedie.

Fig. 1 ilustrează mediul cultural în momentul accidentului.

• în stânga, patru factori ai culturii sunt
• istoria recentă a colonialismului (dominația Indiei de către o putere străină)
• sărăcia generală a țării și sărăcia abjectă a multor oameni care locuiesc în apropierea plantei
• apelul socialismului în India la momentul istoriei
• lipsa unei culturi a siguranței

fig. 1 arată, de asemenea, efectele șoferilor, care includ

• dezvoltarea unui sistem juridic care a fost fără rușine pro-India, Pro-cetățean și corporație antiforeină. Acest lucru a făcut dificil pentru companiile occidentale să obțină profit și chiar mai dificil să expatrieze orice profit pe care au reușit să îl obțină. Majoritatea companiilor occidentale, inclusiv IBM și Coca-Cola, au părăsit țara.
• o cocioabă s-a dezvoltat rapid în terenul nedezvoltat din jurul uzinei, care trebuia să fie o zonă tampon. Politicienii locali i-au sprijinit pe intruși și au respins încercările UCIL de a-i evacua din proprietate.
• neîncrederea angajaților față de management a făcut dificilă instilarea unei culturi a siguranței adecvate riscurilor inerente asociate uzinei. Era imposibil să se investigheze chiar și incidențele și pierderile apropiate, deoarece erau acoperite de muncitori.

fabrica nu făcea bani din câteva motive. Vânzările au fost mult mai mici decât s-a prevăzut din cauza greutăților economice din India și a concurenței neașteptate. Costurile de fabricație au fost ridicate din cauza problemelor cu tehnologia. A costat de patru ori mai mult pentru a face pesticidul în Bhopal decât pentru a-l face în Statele Unite (Fig. 2).

UCIL a decis să închidă definitiv fabrica și să o expedieze din India. Fabrica se afla în ultima sa producție în momentul accidentului, lucrând la ultimul lot de MIC.

în acest context juridic, politic, economic și social s-au desfășurat evenimentele și deciziile finale care au condus la tragedie.

descrierea plantei

Fig. 3 ilustrează instalațiile de producție a pesticidelor la care CMI a fost produs la fața locului în instalația de producție și consumat la fața locului ca materie primă în instalația de pesticide (consumator de CMI).

proiectarea instalației (parțial lot) a necesitat depozitarea microfonului, care urma să fie păstrată la volume minime. A fost prevăzut un scruber caustic pentru a neutraliza microfonul ventilat din rezervoarele de stocare și a fost folosit un flare pentru a arde microfonul ventilat. A fost prevăzut un sistem de refrigerare pentru a menține MIC-ul stocat la rece pentru a reduce rata reacției MIC cu apa și alți contaminanți.

eveniment de inițiere: eroare de Operator sau sabotaj?

accidentele încep cu un eveniment declanșator (inițiator). Evenimentul de inițiere pentru Bhopal a fost introducerea unei cantități mari de apă în rezervor (aproximativ 200 gal). MIC este un compus stabil, dar este foarte reactiv cu apa, generând o reacție exotermă (degajă căldură). Pe măsură ce reacția a progresat, temperatura și presiunea rezervorului au crescut, încet la început, apoi cu o viteză accelerată până când a început aerisirea.

există controverse cu privire la modul în care apa a ajuns acolo. O poveste este că operatorii dintr-o altă parte a uzinei spălau cu apă antetul de aerisire și nu izolau corect antetul, permițând apei să ajungă la rezervorul MIC. Cu toate acestea, această poveste nu trece muster tehnice. Calculele simple de cădere de presiune arată că scenariul este imposibil (Kalelkar 1988). Dar acest scenariu pare plauzibil și este încă argumentat de unii care au investit interese juridice și politice în acceptarea sa.

probabil că adevărata cauză a fost sabotajul. Un muncitor nemulțumit a injectat intenționat apă în rezervor, probabil pentru a distruge lotul de MIC (D ‘ Silva 2006; Kalelkar 1988).

măsuri de protecție ocolite sau rupte

au fost concepute măsuri de protecție semnificative în instalație pentru a preveni eliberarea unui microfon sau cel puțin pentru a minimiza impactul acestuia. Deși măsurile de protecție au fost probabil adecvate pentru gestionarea evenimentelor tipice de inițiere, este posibil să nu fi fost adecvate pentru a gestiona cantitatea de apă injectată în rezervor în acea zi. Nu vom ști niciodată, pentru că toate celelalte garanții au fost ocolite, scoase din funcțiune în acea noapte sau altfel au devenit ineficiente.

fără mijloace de adăugare a apei în rezervor

este obișnuit în instalațiile industriale să se instaleze supape și canale de scurgere în sistemele de conducte pentru a facilita aerisirea și scurgerea sistemelor și injectarea apei, aburului, azotului sau aerului pentru purjarea sau curățarea sistemelor. Proiectanții instalației Bhopal erau conștienți de faptul că injecția accidentală de apă ar putea fi catastrofală. Prin urmare, sistemul instalat nu avea canale de scurgere sau guri de aerisire. Investigația (Kalelker) a sugerat că injectarea apei nu ar fi putut fi o simplă eroare umană. Se pare că sabotorul a scos un manometru și a instalat o conexiune la furtun în locul său.

minimizarea volumului stocat de MIC

cea mai simplă dintre măsurile de protecție a fost o directivă de siguranță pentru a minimiza cantitatea de MIC stocată stocată. Așa cum este indicat în Fig. 3, au existat trei rezervoare de stocare. Conform procedurii, două rezervoare ar fi trebuit să fie goale, iar al treilea ar fi trebuit să fie la un nivel mai mic de 50%.

nivelul real din rezervorul e-610 a fost de aproximativ 70% (iar rezervorul e-611 conținea și MIC). Dacă ar fi existat mai puțin microfon în rezervor, operatorii ar fi putut avea opțiunile de a adăuga diluant pentru a încetini reacția.

sistem de refrigerare scos din funcțiune

viteza unei reacții exoterme este scăzută prin scăderea temperaturii. A fost prevăzut un sistem de refrigerare pentru a menține microfonul la aproximativ 30 de metri pătrați. Dacă rezervorul ar fi funcționat la acea temperatură, viteza de reacție ar fi fost mult mai mică și evenimentul ar fi putut fi mult mai puțin catastrofal.

în mod ironic, sistemul de refrigerare a fost oprit luni înainte de accident ca o măsură de siguranță. Sigiliile pompei care circulă microfonul prin unitatea de refrigerare erau predispuse la scurgeri. După o defecțiune catastrofală a sigiliului, sistemul de refrigerare a fost oprit definitiv.

scruber Caustic

microfonul ventilat a scăpat prin scruberul de gaz de aerisire (scruber caustic). În scruber, ar fi trebuit să contacteze caustic (hidroxid de sodiu), care ar fi neutralizat cel puțin o parte din MIC.

există rapoarte contradictorii privind funcționarea epuratorului. Unii raportează că scruberul nu mai funcționa pentru întreținere, în timp ce alții raportează că funcționează, dar că debitmetrul nu funcționa. Prin urmare, nu avem nici o dovadă directă că caustic a fost pompat la scruber.

chiar dacă scruberul era în funcțiune, probabil că a avut un efect redus. Scruberele funcționează provocând un contact intim între fluxurile de lichid și gaz. Debitul de gaz din noaptea accidentului a fost probabil de patru până la cinci ori mai mare decât rata de proiectare a epuratorului. La acest debit, contactul vapori/lichid ar fi fost slab.

Flare Out of Service

ca și în majoritatea instalațiilor de procesare, linia finală de apărare împotriva gazelor ventilate este flare, care este proiectat pentru a arde gazele ventilate care trec prin ea. În noaptea accidentului, flacăra a fost scoasă din funcțiune. O secțiune de țeavă din antetul flăcării a fost corodată și flacăra a fost scoasă din funcțiune.

Shantytown în zona tampon a plantelor

India este o țară aglomerată, cu transport public inadecvat. Fabrica UCIL era un angajator important, așa că era firesc ca oamenii să vrea să locuiască lângă uzină. Cei mai săraci dintre săraci au înființat un cocioabă de-a lungul perimetrului plantei, mulți folosind literalmente gardul de beton al plantei ca un perete al casei lor. UCIL a încercat de mai multe ori să înlăture cartierul, dar nu a reușit, deoarece locuitorii orașului erau alegători, iar politicienii locali i-au susținut.

răspuns de urgență ineficient

niciun angajat UCIL de serviciu nu a fost ucis în eveniment, deoarece, pe măsură ce operatorii uzinei au devenit conștienți de ceea ce se întâmplă, inclusiv direcția din care a suflat vântul, au ales o cale de evacuare adecvată.

un răspuns eficient de urgență ar fi salvat, fără îndoială, mulți oameni din comunitate. UCIL nu a emis nicio alarmă comunității și nu a furnizat nicio informație autorităților civile până la aproximativ 2 ore de la eliberarea inițială a gazului.

tratamentul ineficient al răniților

o garanție finală ar fi fost tratamentul eficient al răniților. Imediat după aceea, medicii nu au știut cauza incidentului și nu au putut determina tratamentul adecvat al răniților.

grupurile locale susțin că și astăzi, mii suferă de expunere și că finanțarea alocată pentru tratamentul lor este inadecvată.

eșecuri de comunicare internă

a fost o serie remarcabilă de garanții înfrânte și pare incredibil că o instalație ar fi operată în acest mod. În timp ce citeam diferitele rapoarte de accidente, am simțit că deciziile au fost luate de oameni diferiți în momente diferite. Era posibil ca nici o singură persoană să nu știe că toate garanțiile erau în afara serviciului. Este o slăbiciune fundamentală a apărării în profunzime atunci când o persoană poate ocoli o singură protecție, convinsă că alte garanții disponibile vor oferi o protecție adecvată.

furtuna perfectă

în toate sau în majoritatea accidentelor majore, vedem un model similar de mai multe lucruri care merg prost. Lista lucrurilor care au mers prost la Bhopal este izbitoare, inclusiv:

• fabrica pierdea bani, ceea ce a dus la reduceri ale personalului și ale bugetului de întreținere.
• un sistem social care a respins cultura siguranței și a creat tensiuni extreme între conducere și lucrători, în măsura în care un muncitor nemulțumit era dispus să distrugă intenționat un lot de MIC.
• fabrica urma să se închidă definitiv, ceea ce, fără îndoială, a afectat semnificativ moralul operatorului și a contribuit la lipsa întreținerii și ocolirea sistemelor de siguranță.
• condițiile meteorologice nefavorabile au contribuit la răul făcut. Condițiile stabile, cu viteză redusă a vântului, au menținut norul de gaz intact pentru o perioadă lungă de timp și l-au mutat încet pe o mare parte a orașului.
• eșecul complet sau lipsa unui program de răspuns de urgență.
• tratamentul ineficient al răniților.

este puțin probabil să existe vreodată un alt accident industrial la fel de mortal ca Bhopal, care a fost un eveniment de „furtună perfectă”.

ceea ce am învățat

Bhopal a avut un efect semnificativ asupra culturii siguranței în mai multe industrii din lume. Moștenirea Bhopal include multe lucruri astăzi pe care le luăm de la sine, cum ar fi analiza pericolului și operabilității, gestionarea schimbării, permisiunea de a lucra și modelarea dispersiei.

plantele din întreaga lume s-au mutat imediat pentru a limita depozitarea și transportul materialelor toxice. Este puțin probabil ca cineva să mai stocheze vreodată 15.000 gal dintr-o substanță la fel de toxică ca MIC.

ceea ce nu am învățat

au existat probleme semnificative cu proiectarea instalației Bhopal. De atunci, am învățat să proiectăm plante mai sigure. Dar proiectarea instalației a jucat doar un rol mic în accident, care a fost cauzat în mare parte de eșecul de a opera instalația așa cum intenționau proiectanții (de exemplu, ocolirea sistemelor de salvgardare în special și încălcările aderării la procedurile standard de operare în general).

UCC a recunoscut eșecul de a urmări SOP-urile ca o cauză principală și a lansat un program la nivel de corporație pentru a actualiza SOP-urile și a insufla o cultură de utilizare eficientă a acestora. În anii care au urmat, industria aeriană a învățat să facă din următoarele Pos o prioritate, ceea ce a dus la îmbunătățirea siguranței călătoriilor aeriene—o lecție pe care industria de petrol și gaze încă nu a învățat-o.

Pentru Lecturi Suplimentare

D ‘ Silva, T. 2006. Cutia neagră a lui Bhopal: o privire mai atentă la cel mai mortal Accident Industrial din lume. Editura Trafford. (Autorul a lucrat în Divizia de produse agricole UCC la momentul accidentului și a participat la investigarea accidentului. A scris această carte după ce s-a pensionat. Consider că este cartea definitivă a accidentului. Majoritatea informațiilor din acest articol pot fi găsite în Cartea lui D ‘ Silva.)

Jung, B. și Bloch, K. 2012. Dezastrul Din Bhopal. Prelucrarea Hidrocarburilor Iunie.

Kalelkar, A. 1988. Investigarea incidentelor de mare amploare: Bhopal ca studiu de caz. Prezentare orală susținută la Conferința Institution of Chemical Engineers privind prevenirea accidentelor chimice majore, Londra, Anglia, mai 1988. http://www.bhopal.com/~/media/Files/Bhopal/casestdy.pdf(descărcat 25 aprilie 2014). (Vorbitorul a discutat de ce a fost dificil să se investigheze accidentele majore și de ce a fost deosebit de dificil să se investigheze Bhopal. El a oferit cele mai bune argumente pe care le-am văzut pentru motivul pentru care cauza a fost cel mai probabil un sabotaj.)

Mukherjee, S. 2010. Bhopal supraviețuitor: corpuri de dans, texte scrise și mărturii orale ale femeilor în urma unui dezastru Industrial. Palgrave Macmillan. (Rezultatele unui proiect de istorie orală.)

Sinha, I. 2008. Oamenii animalelor. Simon și Schuster. (Un roman despre persoanele rănite în accidentul Bhopal și un grup de activiști.)

Union Carbide Corp.1985. Bhopal Metil Isocianat Incident: Raportul Echipei De Anchetă. http://nepis.epa.gov/Exe/ZyPURL.cgi?Dockey=2000W9PM.txt(Atașamentul Unu).