Bhopal: en Grundårsanalyse af den dødeligste industriulykke i historien

i det 11.århundrede grundlagde Raja Bhoj fra Dhar en by ved bredden af en smuk sø i det centrale Indien. I dag, den by, Bhopal, er en travl metropol på 2 millioner mennesker. Byen og det omkringliggende område er hjemsted for et stort vildtlevende tilflugtssted, et museum for Indisk stammeliv, en samling af historiske paladser og templer og hulemalerier i stenalderen.

næsten overalt i verden ville denne by være en stor turistattraktion, men Bhopal er kendt for noget andet: Det er stedet for den dødeligste industriulykke i historien.

ulykken

i de tidlige morgentimer den 3.December 1984 blev en stor mængde giftig methylisocyanat (MIC) gas frigivet fra et Union Carbide India Limited (UCIL) pesticidanlæg, der fejede over et stort, tæt befolket område syd for planten. Skyen fløj også over en jernbanestation 2 km væk, hvor mange mennesker, der ventede på og ankom med tog, døde.

omkring 500.000 mennesker medvind blev udsat for gasskyen. Tusinder af mennesker døde i umiddelbar efterdybning, selvom det nøjagtige antal er ukendt. Et almindeligt accepteret tal er 2.000 (D ‘ Silva 2006), men det kan være så højt som 8.000 (Amnesty International 2004). Titusinder blev alvorligt såret, hvoraf tusinder døde for tidligt af deres kvæstelser i måneder og år efter løsladelsen.

en personlig forbindelse

jeg var ansat i Union Carbide Corp. (UCC), det amerikanske moderselskab for UCIL på ulykkestidspunktet. Ligesom andre UCC-medarbejdere ved jeg præcis, hvor jeg var, da jeg først hørte nyheden.

mens jeg rejste i Indien for nylig, rejste jeg til Bhopal for at se ulykkesstedet.

planten har været inaktiv i 30 år, rustet væk og overgroet med træer og buske. Mange har kæmpet i årevis for at få anlægget revet ned og stedet ryddet op. Andre har anmodet om, at det opretholdes som et verdensarvssted for FN ‘ s uddannelsesmæssige, videnskabelige og kulturelle organisation.

i dag lever ulykken stadig i nabolaget omkring anlægget. Reklametavler og graffiti kræver tilbagebetaling. Hospitaler og rehabiliteringscentre fortsætter med at behandle de sårede. Tusinder søger stadig lægehjælp for problemer, især lungeskader, og også nedsat immunsystem, neurologisk skade, kræft, gynækologiske lidelser og psykiske problemer (Amnesty International).

ulykken forårsagede sociale og økonomiske problemer. For eksempel blev et allerede fattigt område gjort meget fattigere, mange familier mistede deres eneste forsørgere, og andre mistede deres beskæftigelse. Unge kvinder udsat for gasskyen bærer et socialt stigma og har haft svært ved at finde ægtemænd.

jeg er ofte ramt af, hvor lidt folk ved om denne ulykke. Når begivenhedens 30-års jubilæum nærmer sig, mener jeg, at det er vigtigt at huske de dræbte og sårede i ulykken og yderligere beslutte at lære af denne ulykke, så intet som det nogensinde vil ske igen.

søger sandheden

vi vil aldrig vide hele sandheden om Bhopal. Det er vanskeligt at undersøge en katastrofe af denne størrelsesorden, og det var særlig vanskeligt at undersøge Bhopal på grund af indblanding fra kapitalinteresser.

der er skrevet meget om hændelsen og situationen for de berørte mennesker og samfund, men meget af det var spekulation eller blev skrevet for at nå de specifikke mål for forskellige involverede parter.

jeg har sorteret gennem konkurrerende fortællinger og hævder at præsentere følgende, som er baseret på mine erfaringer og forskning.

det politiske, juridiske, økonomiske og sociale miljø

Trevor Klets, en kendt sikkerhedsekspert, hævdede, at der ikke er noget som en grundårsag, men kun et punkt, hvor vi holder op med at stille spørgsmål.

i dette tilfælde mener jeg, at det er passende at indlede undersøgelsen i løbet af den britiske Raj, den koloniale besættelse af Indien, fordi resten af kolonialismen påvirkede folks psyke og landets politiske og juridiske systemer på måder, der bidrog til tragedien.

Fig. 1 illustrerer det kulturelle miljø på ulykkestidspunktet.

• til venstre er fire drivkræfter for kulturen
• kolonialismens nylige historie (Indiens dominans af en fremmed magt)
• den generelle fattigdom i landet og dyb fattigdom hos mange mennesker, der bor i nærheden af anlægget
• socialismens appel i Indien på det tidspunkt i historien
• manglen på en sikkerhedskultur i Indien, der er en

fig. 1 viser også virkningerne af driverne, som omfatter

• udviklingen af et retssystem, der var skamløst Pro-Indien, Pro-borger og antiforeign corporation. Dette gjorde det vanskeligt for vestlige virksomheder at tjene penge og endnu vanskeligere at udlevere ethvert overskud, som de formåede at tjene. De fleste vestlige virksomheder, herunder IBM og Coca-Cola, forlod landet.
• en shantyty udviklede sig hurtigt i det uudviklede land omkring anlægget, som skulle være et bufferområde. Lokale politikere støttede besætterne og afviste UCILS forsøg på at fjerne dem fra ejendommen.
• medarbejdernes mistillid til ledelsen gjorde det vanskeligt at indføre en sikkerhedskultur, der var passende for de iboende risici forbundet med anlægget. Det var umuligt at selv undersøge hændelser og næsten uheld, fordi de var dækket op af arbejderne.

anlægget tjente ikke penge af et par grunde. Salget var meget lavere end forudsagt på grund af økonomiske vanskeligheder i Indien og uventet konkurrence. Produktionsomkostningerne var høje på grund af problemer med teknologien. Det kostede fire gange så meget at fremstille pesticidet i Bhopal, som det gjorde at fremstille det i USA (Fig. 2).

UCIL havde besluttet at lukke anlægget permanent og sende det ud af Indien. Anlægget var i sin sidste produktionskørsel på ulykkestidspunktet og arbejdede på den sidste batch af MIC.

det var imod denne juridiske, politiske, økonomiske og sociale baggrund, at de endelige begivenheder og beslutninger, der førte til tragedien, udfoldede sig.

beskrivelse af planten

Fig. 3 illustrerer de pesticidproduktionsfaciliteter, hvor MIC blev produceret på stedet i produktionsanlægget og forbrugt på stedet som råmateriale i pesticidanlægget (MIC consumer).

anlæggets design (delvist batch) krævede MIKROFONOPBEVARING, som skulle opbevares i minimale mængder. En kaustisk skrubber blev tilvejebragt for at neutralisere mikrofonen, der blev udluftet fra lagertankene, og en flare blev brugt til at brænde den udluftede mikrofon. Et kølesystem blev tilvejebragt for at holde den lagrede mikrofon kold for at mindske hastigheden af MIC ‘ s reaktion med vand og andre forurenende stoffer.

initiering af Begivenhed: operatørfejl eller Sabotage?

ulykker begynder med en udløsende (initierende) begivenhed. Den indledende begivenhed for Bhopal var indførelsen af en stor mængde vand i tanken (omkring 200 gal). MIC er en stabil forbindelse, men er meget reaktiv med vand og genererer en eksoterm (afgiver varme) reaktion. Efterhånden som reaktionen skred frem, steg tankens temperatur og tryk langsomt først og derefter med en accelererende hastighed, indtil udluftningen begyndte.

der er kontroverser over, hvordan vandet kom der. En historie er, at operatører i en anden del af anlægget vandvaskede udluftningshovedet og ikke isolerede overskriften korrekt, så vand kunne nå MIC-tanken. Denne historie passerer dog ikke teknisk mønster. Enkle trykfaldsberegninger viser, at scenariet er umuligt (Kalelkar 1988). Men dette scenarie lyder plausibelt og argumenteres stadig af nogle, der har fået juridiske og Politiske interesser i dets accept.

det er sandsynligt, at den sande årsag var sabotage. En utilfreds arbejdstager injicerede med vilje vand i tanken, formodentlig for at ødelægge partiet af MIC (D ‘ Silva 2006; Kalelkar 1988).

omgåede eller ødelagte beskyttelsesforanstaltninger

væsentlige beskyttelsesforanstaltninger blev designet i anlægget for at forhindre en MIKROFONUDLØSNING eller i det mindste for at minimere dens påvirkning. Selvom beskyttelsesforanstaltningerne sandsynligvis var tilstrækkelige til håndtering af typiske initierende begivenheder, de har muligvis ikke været tilstrækkelige til at håndtere den mængde vand, der blev injiceret i tanken den dag. Vi vil aldrig vide det, fordi alle de andre sikkerhedsforanstaltninger blev omgået, ude af drift den aften eller på anden måde gjort ineffektive.

ingen måde at tilføje vand til tanken

det er almindeligt i industrielle anlæg at installere ventiler og afløb i rørsystemer for at gøre det let at udlufte og dræne systemerne og injicere vand, damp, nitrogen eller luft til rensning eller rengøring af systemerne. Designerne af Bhopal-anlægget var opmærksomme på, at utilsigtet injektion af vand kunne være katastrofalt. Derfor havde det installerede system ingen afløb eller ventilationskanaler. Undersøgelse (Kalelker) foreslog, at injektion af vand ikke kunne have været en simpel menneskelig fejl. Det ser ud til, at sabotøren fjernede en trykmåler og installerede en slangeforbindelse på sin plads.

minimering af den lagrede volumen af MIC

den enkleste af beskyttelsesforanstaltningerne var et sikkerhedsdirektiv for at minimere mængden af lagret MIC gemt. Som angivet i Fig. 3, der var tre lagertanke. Ifølge proceduren skulle to tanke have været tomme, og den tredje skulle have været på mindre end 50% niveau.

det faktiske niveau i Tank E-610 var omkring 70% (og Tank E-611 indeholdt også MIC). Havde der været mindre mikrofon i tanken, operatører kan have haft mulighederne for at tilføje fortyndingsmiddel for at bremse reaktionen.

kølesystem ude af drift

hastigheden af en eksoterm reaktion reduceres ved at sænke temperaturen. Der blev leveret et kølesystem for at holde mikrofonen omkring 30 liter F. Havde tanken været betjent ved denne temperatur, ville reaktionshastigheden have været meget lavere, og begivenheden kan have været langt mindre katastrofal.

ironisk nok blev kølesystemet slukket måneder før ulykken som en sikkerhedsforanstaltning. Tætningerne på pumpen, der cirkulerer mikrofonen gennem køleenheden, var tilbøjelige til lækager. Efter en katastrofal forseglingsfejl blev kølesystemet lukket permanent.

kaustisk skrubber

den udluftede mikrofon undslap gennem udluftningsgasskrubberen (kaustisk skrubber). I skrubberen skulle den have kontaktet kaustisk (natriumhydroksid), som ville have neutraliseret i det mindste noget af MIC.

der er modstridende rapporter om driften af skrubberen. Nogle rapporterer, at skrubberen var ude af drift til vedligeholdelse, mens andre rapporterer, at den fungerede, men at strømningsmåleren ikke fungerede. Derfor har vi ingen direkte beviser for, at kaustisk blev pumpet til skrubberen.

selvom skrubberen var i brug, havde den sandsynligvis ringe effekt. Skrubbere fungerer ved at forårsage intim kontakt mellem væske-og gasstrømmene. Gasstrømningshastigheden natten til ulykken var sandsynligvis fra fire til fem gange skrubberens designhastighed. Ved denne strømningshastighed ville damp/væskekontakten have været dårlig.

Flare ud af drift

som i de fleste forarbejdningsanlæg er den ultimative forsvarslinje mod udluftede gasser flare, som er designet til at brænde de udluftede gasser, der går igennem den. Natten til ulykken var flare ude af drift. En del af røret i flare header blev korroderet og flare var blevet taget ud af drift.

Shantyty i Plantebufferområdet

Indien er et overfyldt land med utilstrækkelig offentlig transport. Ucil-anlægget var en stor arbejdsgiver, så det var naturligt, at folk ville bo i nærheden af anlægget. De fattigste af de fattige oprettede en shantyty langs plantens omkreds, mange bruger bogstaveligt talt plantens betonhegn som en væg i deres hus. UCIL havde flere gange forsøgt at få shantytyen fjernet, men det lykkedes ikke, fordi shantyty-beboerne var vælgere, og de lokale politikere støttede dem.

ineffektivt beredskab

ingen ucil-medarbejdere på vagt blev dræbt i begivenheden, fordi da anlægsoperatørerne blev opmærksomme på, hvad der skete, inklusive den retning, hvorfra vinden blæste, valgte de en passende evakueringsrute.

et effektivt beredskab ville utvivlsomt have reddet mange mennesker i samfundet. UCIL udsendte ingen alarm til fællesskabet og gav ingen oplysninger til de civile myndigheder før ca.2 timer efter den første frigivelse af gassen.

ineffektiv behandling af de sårede

en endelig beskyttelse ville have været effektiv behandling af de sårede. Umiddelbart efter kendte lægerne ikke årsagen til hændelsen og var ikke i stand til at bestemme den passende behandling af de sårede.

lokale grupper hævder, at tusinder stadig i dag lider af eksponeringen, og at de midler, der er afsat til deres behandling, er utilstrækkelige.

interne Kommunikationsfejl

det var en bemærkelsesværdig række besejrede Sikkerhedsforanstaltninger, og det virker utroligt, at et anlæg ville blive betjent på denne måde. Da jeg læste de forskellige ulykkesrapporter, følte jeg, at beslutningerne blev truffet af forskellige mennesker på forskellige tidspunkter. Det var muligt, at ingen enkelt person vidste, at alle beskyttelsesforanstaltningerne var ude af drift. Det er en grundlæggende svaghed i forsvaret i dybden, når en person kan omgå en enkelt beskyttelse, overbevist om, at andre tilgængelige sikkerhedsforanstaltninger vil give tilstrækkelig beskyttelse.

den perfekte Storm

i alle eller de fleste større ulykker ser vi et lignende mønster af flere ting, der går galt. Listen over ting, der gik galt i Bhopal, er slående, herunder:

• anlægget var ved at miste penge, hvilket resulterede i Personale og vedligeholdelse budget nedskæringer.
• et socialt system, der afviste sikkerhedskultur og skabte ekstrem spænding mellem ledelse og arbejdstagere i det omfang, at en utilfreds arbejdstager var villig til med vilje at ødelægge et parti MIC.
• anlægget skulle lukke permanent, hvilket uden tvivl påvirkede operatørmoralen markant og bidrog til manglen på vedligeholdelse og omgåelse af sikkerhedssystemer.
• ugunstige meteorologiske forhold bidrog til den skade, der blev gjort. Stabile forhold med lav vindhastighed holdt gasskyen intakt i længere tid og flyttede den langsomt over en stor del af byen.
• den komplette fejl eller mangel på et beredskabsprogram.
• ineffektiv behandling af de sårede.

det er usandsynligt, at der nogensinde vil være en anden industriulykke så dødelig som Bhopal, som var en “perfekt storm” begivenhed.

hvad vi lærte

Bhopal har haft en betydelig indvirkning på sikkerhedskulturen på tværs af flere brancher i verden. Bhopals arv inkluderer mange ting i dag, som vi tager for givet, såsom fare-og funktionsanalyse, styring af forandring, tilladelse til at arbejde, og spredningsmodellering.

planter rundt om i verden flyttede straks for at begrænse opbevaring og forsendelse af giftige materialer. Det er usandsynligt, at nogen nogensinde igen vil opbevare 15.000 gal af et stof, der er så giftigt som MIC.

hvad vi ikke har lært

der var betydelige problemer med Bhopal plantedesign. Siden da har vi lært at designe sikrere planter. Men anlæggets design spillede kun en lille rolle i ulykken, hvilket i vid udstrækning skyldtes den manglende drift af anlægget, som designerne havde til hensigt (f.eks.

UCC anerkendte manglen på at følge SOP ‘er som en grundårsag og lancerede et virksomhedsomfattende program for at opdatere SOP’ er og indgyde en kultur for at bruge dem effektivt. I årene siden har luftfartsindustrien lært at prioritere følgende SOP ‘ er, hvilket resulterer i forbedringer i sikkerheden ved flyrejser—en lektion, som olie-og gasindustrien endnu ikke har lært.

Til Videre Læsning

D ‘ Silva, T. 2006. Bhopals sorte boks: et nærmere kig på verdens dødeligste industriulykke. Trafford Publishing. (Forfatteren arbejdede i UCC agricultural products division på ulykkestidspunktet og deltog i ulykkesundersøgelsen. Han skrev denne bog, efter at han gik på pension. Jeg anser det for at være den endelige bog om ulykken. Størstedelen af oplysningerne i denne artikel findes i d ‘ Silvas bog.)

Jung, B. Og Bloch, K. 2012. Bhopal-Katastrofen. Kulbrinte Forarbejdning Juni.

Kalelkar, A. 1988. Undersøgelse af hændelser i stor størrelse: Bhopal som casestudie. Mundtlig præsentation holdt på Institut for kemiske ingeniører konference om forebyggelse af større kemiske ulykker, London, England, maj 1988. http://www.bhopal.com/~/media/Files/Bhopal/casestdy.pdf(hentet 25. April 2014). (Taleren diskuterede, hvorfor det var svært at undersøge større ulykker, og hvorfor det var særligt vanskeligt at undersøge Bhopal. Han gav de bedste argumenter, som jeg har set for, hvorfor årsagen sandsynligvis var en sabotage.)

Mukherjee, S. 2010. Overlevende Bhopal: dansende kroppe, skriftlige tekster, og mundtlige vidnesbyrd om kvinder i kølvandet på en industriel katastrofe. Palgrave Macmillan. (Resultater fra et mundtligt historieprojekt.)

Sinha, I. 2008. Dyrets folk. Simon og Schuster. (En roman om mennesker såret i Bhopal-ulykken og en gruppe aktivister.)

Union Carbide Corp. 1985. Bhopal Methylisocyanat Hændelse: Undersøgelse Team Rapport. http://nepis.epa.gov/Exe/ZyPURL.cgi?Dockey=2000W9PM.txt(Vedhæftet Fil).