rezumat
rupturile spontane ale chisturilor dermoide sunt rare datorită capsulelor lor groase. Aceasta este prima revizuire sistematică a chisturilor dermoide rupte spontan. O căutare cuprinzătoare a literaturii a fost efectuată de la PubMed, Google Scholar și MEDLINE. Cazurile au fost analizate pentru demografia pacienților, prezentând semne și simptome, modalități imagistice utilizate, metode de management și rezultate. Majoritatea cazurilor raportează o cauză idiopatică cu simptome de durere abdominală, distensie și febră. Tomografia computerizată este cea mai precisă în detectarea chisturilor dermoide rupte. De asemenea, raportăm un caz al unui tânăr de 66 de ani care a prezentat dureri abdominale bruște și o temperatură scăzută. Imagistica a arătat o masă hiperechoică bine circumscrisă de 10 cm în concordanță cu un chist dermoid fără semne sugestive de Ruptură. Ea a fost planificată pentru o salpingo-ovarectomie bilaterală laparoscopică. Cu toate acestea, intraoperator, s-a găsit un chist dermoid rupt cu aderențe intestinale și peritonită chimică, deoarece conținutul chistului acoperea întreaga cavitate intraabdominală. Cursul ei operativ a fost complicat de accidentarea accidentală a intestinului subțire iatrogenic, laparoscopie nereușită, necesitând conversia la laparotomie. În ciuda naturii lor benigne, complicațiile cauzate de chisturile dermoide rupte includ peritonita, obstrucția intestinului și abcesele. Managementul chirurgical atât prin laparoscopie, cât și prin laparotomie are succes, cu laparotomii mai susceptibile de a fi efectuate. Complicațiile nu au în mare parte sechele pe termen lung.
1. Context
chisturile dermoide, cunoscute și sub denumirea de teratoame chistice mature, sunt un tip de tumoră ovariană benignă cu celule germinale . Acestea conțin țesuturi bine diferențiate care se găsesc în mod normal în alte organe, inclusiv dinții, părul, pielea, grăsimea, mușchiul și osul . La femeile aflate în premenopauză care prezintă o masă ovariană, 70% dintre acestea sunt atribuite unui chist dermoid; cu toate acestea, incidența sa reală este mult mai mică la femeile aflate în postmenopauză, la 20% . Incidența este estimată la 10 la 100.000 de femei pe an .
chisturile dermoide sunt, de obicei, rezultate accidentale pe imagistica medicală. Sunt o tumoare insidioasă în care simptomele pot apărea mulți ani mai târziu . În plus, 10-15% se pot prezenta și bilateral . Ruptura spontană a chisturilor dermoide este rară, apărând la 1-2%.
raportăm un raport de caz al unui chist dermoid rupt spontan, care a fost gestionat inițial prin laparoscopie, apoi transformat într-o laparotomie din cauza complicațiilor secundare aderențelor răspândite și perforației intestinului iatrogenic. De asemenea, am analizat toate cazurile de ruptură spontană preoperatorie a chisturilor dermoide publicate în literatura engleză și ne-am propus să identificăm factorii și subtilitățile lor distinctive de chisturile dermoide intacte. Aceasta este prima revizuire sistematică a chisturilor dermoide rupte spontan. Scopul acestei revizuiri este de a rezuma și prezenta datele demografice ale pacientului, cauza rupturii, prezentarea simptomelor și semnelor, constatările imagistice și rezultatele managementului chirurgical (laparotomie versus laparoscopie).
2. Metoda
a fost efectuată o căutare în literatură folosind PubMed MeSH, Google Scholar și MEDLINE de articole în limba engleză pe următoarele cuvinte cheie: ruptură spontană, chist dermoid și teratom matur rupt. Au fost incluse toate cazurile care au raportat o ruptură larg răspândită în cavitatea peritoneală. Cazurile care au raportat doar o ruptură localizată în viscusul gol din jur, cum ar fi vezica urinară, intestinul și vaginul, au fost excluse, deoarece au fost adesea descrise ca o fistulă sau perforație, ceea ce a făcut dificilă finalizarea unei căutări cuprinzătoare pentru a găsi toate aceste cazuri. În plus, aceste cazuri sunt considerate a fi chiar mai rare decât o ruptură larg răspândită în cavitatea peritoneală . Acest lucru a dat 87 de rapoarte de caz din 1940 dintr-un total de 74 de publicații. Înainte de aceasta, potrivit lui Kistner și colab.revizuirea literaturii despre chisturile dermoide rupte, au existat doar 15 cazuri raportate din 1843 până în 1938. Rezultatele acestei revizuiri sunt prezentate mai jos, prezentând datele demografice ale pacientului, constatările imagistice, semnele, simptomele și complicațiile operative asociate cu ruptura chistului spontan enumerate ca procente.
3. Raport de caz
acesta este un caz al unui vizitator în vârstă de 66 de ani, în postmenopauză, care a prezentat inițial Departamentului de urgență o istorie de două zile de durere abdominală ascuțită cu debut brusc în regiunile ombilicale și suprapubice și febră de grad scăzut. Ea este o gravida șase, para șase, cu toate livrările vaginale. A suferit menopauză acum 20 de ani și nu a avut antecedente medicale sau chirurgicale relevante.
la examinare, ea a avut o temperatură de 37,8 inqc, rata pulsului a fost de 107, iar tensiunea arterială a fost de 107/70. Rata respiratorie a fost de 22, saturația de oxigen de 97% pe aerul din cameră. Analiza ei de urină avea o urmă de leucocite și proteine, dar altfel era de neimaginat. Abdomenul ei era moale, cu sensibilitate de rebound peste abdomenul inferior. Diagnosticul diferențial a inclus gastroenterită, diverticulită, infecție a tractului urinar sau un chist ovarian cu posibilă torsiune intermitentă sau malignitate. Proteina C reactivă a fost crescută la 155 mg / L, iar numărul total de celule albe din sânge a fost , de asemenea, ușor crescut la, cu o neutrofilie de .
ea a suferit inițial un CT abdomen-pelvis care a arătat o leziune de densitate mixtă care conține calcificări, zone de densitate a grăsimilor și fluidelor în adnexa dreaptă în concordanță cu un chist dermoid așa cum se vede în Figurile 1 și 2. Nu a fost identificată nicio blocare periculoasă a grăsimilor sau lichid liber, iar intestinul părea de neimaginat. Adnexa stângă nu a fost menționată.
aceasta a fost apoi urmată de o ecografie pelvină care a relevat o masă chistică solidă mixtă mixtă bine circumscrisă pe partea dreaptă în adnexa dreaptă, așa cum se vede în Figura 3. Masa a avut o componentă hiperecoică cu zone de umbrire posterioară și ecouri interne din sticlă măcinată, fără vascularizație crescută, ceea ce face ca diagnosticul să fie cel mai probabil în concordanță cu un chist dermoid, deși malignitatea ovariană nu a putut fi exclusă. Investigațiile ulterioare au evidențiat CA125 de 29 U/mL.
a fost externată acasă după investigațiile inițiale cu analgezie și planificată pentru o salpingo-ooforectomie bilaterală laparoscopică, cu partea contralaterală îndepărtată ca intervenție chirurgicală de reducere a riscului, deoarece era în postmenopauză. Acest lucru a fost conform Politicii spitalicești locale, având în vedere lipsa unui beneficiu de a menține ovarele peste vârsta de 65 de ani . Aceasta a avut loc la opt zile de prezentare postinițială, deoarece aceasta a fost cea mai veche listă electivă disponibilă.
o intrare Veress la ombilic a fost prima încercare urmată de punctul lui Palmer; cu toate acestea, din cauza presiunilor ridicate asupra insuflării, această intrare a fost abandonată. Intrarea directă printr-un post optic de 5 mm a fost apoi încercată la ombilic. A existat o vizualizare slabă și sângerare, cu o leziune accidentală a intestinului subțire, așa cum se vede în Figura 4. Un port accesoriu a fost introdus sub viziune directă la punctul Palmer, iar sângerarea activă a fost observată pe omentum aderent la peretele abdominal anterior sub locul de inserție, cu aderențe și conținut chistic până la diafragmă și ficat, așa cum se vede în figurile 5 și, respectiv, 6. Astfel, operația a fost transformată într-o laparotomie.
rezultatele laparotomiei au fost ale unui dermoid rupt cu conținut chistic răspândit care provoacă mai multe aderențe intestinale de la lichidul chistic și aderențele intestinului subțire la peretele abdominal anterior, o peritonită chimică și o leziune iatrogenă a intestinului subțire . Aceasta a fost gestionată cu o reparație primară a enterotomiei, a intestinului, a salpingo-ooforectomiei bilaterale, a irigării peritoneale viguroase și a adeziolizei. Pielea a fost închisă într-o sutură subcuticulară îngropată cu monocril 3-0.
cursul ei postoperator a fost de neimaginat cu odihna intestinului pentru a permite rezolvarea peritonitei chimice. Nu a avut complicații și a fost externată acasă în a cincea zi postoperatorie. Ea a fost urmărită în clinica de ginecologie ambulatorie la șase săptămâni postoperator, conform protocolului spitalului local. Ea a fost bine în acest moment cu rana bine vindecat și eliminate să se întoarcă acasă de peste mări.
histopatologia chistului ovarian a evidențiat un teratom chistic Matur. Suprafața seroasă a ovarelor și tuburilor bilaterale a arătat o reacție histiocitară intensă a corpului străin, incluzând celule gigantice și arbore de păr în concordanță cu un chist dermoid rupt. Nu s-au observat semne de malignitate în niciuna dintre histopatologiile chistului dermoid. Citologia lichidului abdominal a fost negativă pentru malignitate și în concordanță cu conținutul chistului dermoid rupt.
4. Rezultate
chisturile dermoide rupte spontan apar la o gamă largă de pacienți, de la 9 la 75 de ani, cu o vârstă medie în această revizuire de 37 de ani. Majoritatea apare în epoca de reproducere. Vârsta reproductivă reprezintă, de asemenea, paritatea, deoarece chisturile dermoide rupte au fost mai frecvente la femeile nulipare și la cele care au avut doar 1 sau 2 copii. Dintre cazuri, 19 (22%) au apărut la pacienții nulipari, 3 (3%) au apărut la pacienții grand multiparoși, iar 30 (34%) cazuri nu au menționat paritatea.
80 de cazuri (91%) au fost de chisturi dermoide unilaterale, iar 8 cazuri (9%) au fost chisturi dermoide bilaterale. În toate aceste cazuri, chistul contralateral necurățat a fost, de asemenea, eliminat.
5. Discuție
chisturile dermoide rupte apar cel mai frecvent la femeile de vârstă reproductivă, așa cum se vede în tabelul 1. Chisturile dermoide au dimensiuni tipice și conservatoare gestionate, care sunt mici, deoarece cresc lent la 1,67-1,8 mm/an . Când chisturile dermoide devin simptomatice sau sunt mari, în special peste 10 cm, standardul de îngrijire pentru toate vârstele este intervenția chirurgicală . Există o incidență mai mare a malignității coincidente Găsită în chisturile dermoide la femeile aflate în postmenopauză, iar investigațiile radiologice și biochimice nu sunt sensibile la chisturile dermoide maligne; prin urmare, standardul recomandat de îngrijire aici este îndepărtarea chirurgicală . Dintre chisturile dermoide rupte atribuite transformării maligne, 3 dintre acestea au fost pacienți în vârstă postmenopauză. În comparație cu toate chisturile dermoide rupte găsite în grupa de vârstă postmenopauză, 16% din cazuri s-au datorat transformării maligne care confirmă prevalența sa mai mare.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
principala cauză a rupturii, ca în acest caz, este idiopatică. În cazurile de torsiune care provoacă chisturi dermoide rupte, peste jumătate (4 cazuri, 67%) dintre acestea sunt, de asemenea, în legătură cu sarcina, potențial de la modificări ale poziției ovarelor și vascularitate crescută. Dimensiunile chisturilor care au suferit torsiune și ruptura ulterioară aici variază de la 8 la 22 cm, indicând faptul că mobilitatea crescândă a chisturilor dermoide mărite îi permite să se deplaseze din pelvis . Torsiunea poate fi implicată la fetele prepubescente de la 9 ani până la 31 de ani, ceea ce sugerează că torsiunea nu este specifică vârstei, ci predominant la grupele de vârstă mai tinere . Dimensiunea medie a unui chist dermoid torturat și rupt este de 15,8 cm, permițând concluzia că torsiunea are un risc mai mare în teratoamele ovariene mature care sunt foarte mari sau gigantice (definite ca având o dimensiune de peste 15 cm) . Un caz particular de notă este o torsiune de caz cu chist dermoid rupt care apare la 20 de zile după o apendicectomie .
dimensiunea chisturilor dermoide poate contribui la predictibilitatea sa pentru ruptură. Majoritatea chisturilor dermoide rupte s-au dovedit a fi în dimensiunea intermediară de 6 cm până la 10 cm așa cum se vede în Figura 7, cu un interval de 3 cm până la 30 cm și o medie de 11 cm. Chisturile dermoide rupte mari și uriașe nu sunt la fel de frecvent întâlnite în comparație cu cele de dimensiuni intermediare. Acest lucru se poate datora gestionării chirurgicale a chisturilor dermoide netrupate înainte de a se mări pentru a preveni complicațiile rupturii spontane, care este un standard de îngrijire în special la femeile de vârstă reproductivă .
imagistica medicală are dificultăți în detectarea unui chist dermoid rupt, în special în momentul ruperii. Acest lucru este valabil mai ales atunci când semnele de Ruptură pot fi subtile ca o discontinuitate mică a peretelui chistului sau o scurgere insidioasă a conținutului chistului . Cea mai bună și cea mai comună modalitate de imagistică utilizată pentru detectarea chisturilor dermoide netrupte este o ecografie transvaginală, cu studii care arată o specificitate de 99% și o sensibilitate de 58%. Cu toate acestea, precizia ultrasunetelor în detectarea semnelor de ruptură este slabă. Scanarea CT este foarte sensibilă la țesutul adipos, ceea ce înseamnă că poate detecta conținutul chisturilor rupte care se prezintă ca infiltrare omentală, eșuare periculoasă a grăsimilor, lichid gras în cavitatea peritoneală și implanturi de grăsime intraperitoneală în jurul suprafeței plane a intestinului, ficatului, omentului și peritoneului . Acestea sunt toate trăsăturile caracteristice ale unui chist dermoid rupt și peritonită chimică. Acest lucru evidențiază utilitatea și acuratețea CT, 88% din cazuri prezentând semne pozitive de Ruptură, așa cum se vede în tabelul 2.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
deși rapoartele au arătat că chisturile dermoide rupte pot fi, de asemenea, gestionate eficient cu laparoscopie, dar această revizuire a constatat că majoritatea chisturilor dermoide rupte spontan au fost gestionate cu laparotomii, așa cum se vede în tabelul 2. Acest lucru se datorează parțial dezvoltării ulterioare a chirurgiei laparoscopice care a devenit larg răspândită la sfârșitul anilor 1980 și începutul anilor 1990, iar această revizuire acoperă rapoartele de caz publicate din 1941 până în prezent. Majoritatea complicațiilor intraoperatorii și postoperatorii din chisturile dermoide rupte au apărut, de asemenea, la cele gestionate chirurgical cu laparotomii. Acest lucru poate fi faptul că cazurile mai complicate au fost planificate mai degrabă ca o laparotomie decât laparoscopii, negând necesitatea conversiei la laparotomie. Studiile anterioare privind managementul chirurgical al chistului dermoid intact arată că există o rată de conversie de 11-16% la laparotomie datorită dimensiunii chistului și aderențelor dense și o rată de 2% a leziunilor intestinale .
majoritatea cazurilor de chisturi dermoide rupte pot fi gestionate atât cu laparoscopie, cât și cu laparotomie, fără complicații, așa cum se vede în tabelul 3. Doar 3 cazuri (3%) au avut pacienți simptomatici cu peritonită granulomatoasă cronică reziduală postoperator care necesită steroizi orali. În acest caz, au apărut complicații ale conversiei de la laparoscopie la laparotomie, peritonită chimică și perforație intestinală iatrogenă. Peritonita chimică a fost gestionată cu succes cu irigații pelvine abundente și repaus intestinal și nu a necesitat tratament suplimentar din cunoștințele noastre. Cu toate acestea, există cazuri în care conținutul chistului formează implanturi și noduli, ceea ce le face dificil de îndepărtat chirurgical. Kuo și colab. raportați un caz asimptomatic de chist dermoid rupt în care 4 ani post-chirurgie, au existat încă implanturi dermoide reziduale observate pe o scanare CT. A existat, de asemenea, un caz de recurență a masei dermoide până la 17 ani post-chirurgie cu dureri abdominale și febră care necesită o intervenție chirurgicală suplimentară . În acest caz, pacientul nostru a fost din străinătate și a urmat doar 6 săptămâni post-chirurgie. Ea a fost informată că acest lucru poate apărea și este pentru recenzii timpurii dacă există vreo schimbare clinică.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
o limitare a acestei revizuiri este că dimensiunea raportată a chisturilor dermoide rupte este redusă de la dimensiunea sa reală, deoarece conținutul chistului s-a vărsat în cavitatea intraabdominală. Astfel, dimensiunile lor prerupturate sau adevărate nu sunt cunoscute și pot fi mult mai mari decât cele raportate. Doar 8 cazuri au raportat o dimensiune a chistului prerupt așa cum s-a găsit pe imagistică și o măsurare cu peretele chistului rupt și prăbușit așa cum s-a găsit intraoperator, iar diferența variază de la 1 cm la 9 cm. În plus, multe dintre măsurători provin din modalități imagistice și nu din dimensiunea sa, așa cum a fost găsită intraoperator. Acest lucru este evident în acest caz în care scanarea CT a măsurat chistul la 7 cm, dar ecografia a constatat că este de 10 cm, iar dimensiunea sa intraoperatorie nu a fost măsurată. În plus, torsiunea chistului și scurgerea conținutului chistului pot provoca un răspuns inflamator pe peretele chistului, ceea ce poate face chistul mai mare decât dimensiunea sa reală. Cazurile viitoare ar trebui să raporteze în mod ideal dimensiunea chistului pe imagistică sau intactă și dimensiunea atunci când este găsită ruptă intraoperator.
o altă limitare este că utilizarea modalității imagistice pentru detectarea chisturilor dermoide rupte nu a fost simplificată. Acest lucru se vede în rezultatele în care nu toate cazurile au utilizat ultrasunete, CT sau RMN. Utilizarea a cărei modalitate de imagistică s-ar fi putut datora protocoalelor locale în acele cazuri sau acea ruptură nu a fost suspectată. Pentru cazurile viitoare, ecografia este ideală și prima linie pentru a caracteriza chistul ovarian, permițând diferențierea chisturilor dermoide de chisturile hemoragice sau de alte chisturi. Dacă se suspectează un chist dermoid rupt, trebuie efectuată o scanare CT pentru a căuta semne și amploarea rupturii pentru a permite o planificare chirurgicală atentă.
un caz rar a raportat rezolvarea simptomelor unui chist dermoid rupt fără intervenție chirurgicală; în schimb, a fost tratat cu un antiinflamator nesteroidian pentru durere . În Tejima și colab.chistul dermoid a fost de 6 cm la prezentarea sa inițială, cu simptome tranzitorii de pirexie, dureri abdominale, greață și diaree. Pacientul a prezentat o temperatură de 38 C și tahipnoeică cu o frecvență respiratorie de 32 / min. Abdomenul ei s-a dovedit a fi distins, dar nu exista pază, tandrețe sau masă palpabilă. Imagistica a găsit o revărsare pleurală și ascită masivă. Pacientul a refuzat tratamentul chirurgical, iar urmărirea la 12 luni de la prezentare a arătat o dispariție a revărsatului pleural și a ascitei cu antiinflamatoare nesteroidiene. Cu toate acestea, articolul nu raportează imagistica repetată pentru a evalua dimensiunea dermoidului după acest timp. Astfel, în cazurile viitoare, dacă pacienții nu sunt candidați chirurgicali sau refuză managementul chirurgical, antiinflamatoarele nesteroidiene pot fi testate ca tratament pentru chisturile dermoide rupte neperitonitice.
6. Concluzie
cele mai multe chisturi dermoide rupte spontan apar idiopatic, dar sarcina și nașterea, torsiunea și transformarea malignă pot contribui, de asemenea, la ruptură. Chisturile dermoide pot apărea la femeile de orice vârstă, dar cele care apar la femeile aflate în postmenopauză trebuie să aibă o suspiciune ridicată de malignitate, în ciuda unui risc scăzut de malignitate din investigațiile radiologice sau biochimice și trebuie tratate cu urgență. Dimensiunea crescândă a chisturilor dermoide are un risc crescut de torsiune, în special cele care sunt de 10 cm sau mai mari. Chistul dermoid rupt poate fi detectat cu imagistică atentă și, dacă nu este văzut, trebuie luată în considerare repetarea imagisticii dacă simptomele sunt suspecte înainte de gestionarea operativă. Laparotomia este încă pilonul managementului chirurgical pentru chisturile dermoide rupte; cu toate acestea, poate fi gestionat cu succes cu laparoscopie cu complicații minime. Irigarea viguroasă poate preveni peritonita granulomatoasă și sechelele pe termen lung.
abrevieri
| CT: | tomografie computerizată |
| IRM: | imagistica prin rezonanță magnetică |
aprobarea etică
comitetul local de etică al Comitetului de etică al cercetării umane WSLHD a decis că o revizuire a literaturii este o activitate de cercetare cu risc scăzut și nu necesită o aplicație formală de etică.
consimțământ
pacientul și-a dat consimțământul scris în cunoștință de cauză pentru ca cazul său să fie publicat cu garanții de confidențialitate. Toate informațiile, precum și cifrele au fost identificate.
conflicte de interese
autorii declară că nu au interese concurente.
contribuțiile autorilor
RL a colectat datele, a efectuat analiza și a contribuit la scrierea lucrării. YN a fost consultant în acest caz și a contribuit la analiza datelor. SK a conceput și proiectat analiza, a contribuit la analiza datelor și scrierea lucrării și a supravegheat cercetarea.
mulțumiri
mulțumiri sunt făcute personalului medical al Secției de sănătate a Femeilor din Spitalul Westmead care a îngrijit acest pacient în recuperarea ei.
Materiale Suplimentare
Tabel: toate cazurile revizuite în această revizuire a literaturii referitoare la chisturile dermoide care se rup în cavitatea peritoneală. (Materiale Suplimentare)