Abstrakt
Spontánní ruptury dermoidní cysty jsou vzácné vzhledem k jejich hustou kapsle. Toto je první systematický přehled spontánně prasklých dermoidních cyst. Komplexní vyhledávání literatury bylo provedeno z PubMed, Google Scholar, A MEDLINE. Případy byly analyzovány na demografii pacientů, vykazující příznaky a symptomy, použité zobrazovací modality, metody řízení, a výsledky. Většina případů uvádí idiopatickou příčinu s příznaky bolesti břicha, distenze a horečky. Počítačová tomografie je nejpřesnější při detekci prasklých dermoidních cyst. Uvádíme také případ 66letého, který měl náhlou bolest břicha a nízkou teplotu. Zobrazování ukázalo 10 cm dobře ohraničenou hyperechoickou hmotu v souladu s dermoidní cystou bez sugestivních příznaků prasknutí. Byla plánována na laparoskopickou bilaterální salpingo-ooforektomii. Nicméně, intraoperativně, prasklé dermoidní cysta byla nalezena s střevní srůsty a chemické peritonitidy jako cysta obsah týkal uvnitř břišní dutiny. Její operační průběh komplikovalo neúmyslné iatrogenní poranění tenkého střeva, neúspěšná laparoskopie, vyžadující konverzi na laparotomii. Navzdory jejich benigní povaze zahrnují komplikace prasklých dermoidních cyst peritonitidu, obstrukci střev a abscesy. Chirurgická léčba laparoskopií i laparotomií je úspěšná, s větší pravděpodobností bude provedena laparotomie. Komplikace nemají většinou žádné dlouhodobé následky.
1. Pozadí
dermoidní cysty, také známé jako zralé cystické teratomy, jsou typem benigního nádoru vaječníků zárodečných buněk . Obsahují dobře diferencované tkáně, které se obvykle nacházejí v jiných orgánech, včetně zubů, vlasů, kůže, tuku, svalů a kostí . U premenopauzálních žen, které mají ovariální hmotu, je 70% z nich přičítáno dermoidní cystě; jeho skutečný výskyt je však u postmenopauzálních žen mnohem nižší u 20% . Incidence se odhaduje na 10 na 100 000 žen ročně .
dermoidní cysty jsou obvykle náhodnými nálezy na lékařském zobrazování. Jsou zákeřným nádorem, u kterého se příznaky mohou objevit o mnoho let později . Navíc 10-15% může být také přítomno bilaterálně . Spontánní ruptura dermoidních cyst je vzácná a vyskytuje se u 1-2% .
nahlásit případ spontánně prasklo dermoidní cysta, která byla řízena laparoskopie zpočátku a pak převést na laparotomie kvůli komplikacím sekundární rozsáhlé srůsty a iatrogenní perforace střev. Jsme rovněž přezkoumat všechny případy předoperační spontánní prasknutí dermoidní cysty publikovaných v anglické literatuře a určit jejich charakteristické faktory a nuance z neporušené dermoidní cysty. Toto je první systematický přehled spontánně prasklých dermoidních cyst. Cílem tohoto přehledu je shrnout a představit demografie pacienta, příčinu ruptury, příznaky a příznaky, zobrazovací nálezy a výsledky chirurgického řízení (laparotomie versus laparoskopie).
2. Způsob,
vyhledávání literatury PubMed pomocí Ok, Google Scholar, a MEDLINE anglické články o následujících klíčových slov byla provedena: spontánní, dermoidní cysta prasknutí, a praskla zralý teratom. Byly zahrnuty všechny případy, které hlásily rozsáhlé prasknutí do peritoneální dutiny. Případy, které hlášeny pouze lokální prasknutí do okolní duté viscus, jako je močový měchýř, střeva a pochvy byly vyloučeny, neboť byly často popisovány jako píštěl nebo perforace, a proto je obtížné k dokončení komplexní vyhledávání najít všechny tyto případy. Navíc jsou tyto případy považovány za ještě vzácnější než rozšířené prasknutí do peritoneální dutiny . To přineslo 87 kazuistik od roku 1940 z celkem 74 publikací. Před tím, podle Kistner et al.literární přehled prasklých dermoidních cyst, od roku 1843 do roku 1938 bylo hlášeno pouze 15 případů. Výsledky tohoto přehledu jsou uvedeny v tabulce níže, kde jsou uvedeny demografie pacienta, zobrazovací nálezy, příznaky, příznaky, a operační komplikace spojené se spontánní rupturou cysty uvedené jako procenta.
3. Zpráva o případu,
Tohle je případ, 66-rok-starý postmenopauzálních zahraniční návštěvník, který zpočátku prezentovány na pohotovost s dvou-denní historie o náhlé ostré bolesti bolesti v pupeční a suprapubické regionů a low-grade horečka. Je to gravida six, para six, se všemi vaginálními porody. Před 20 lety podstoupila menopauzu a neměla žádnou relevantní lékařskou nebo chirurgickou anamnézu.
při vyšetření měla teplotu 37,8°C, její tepová frekvence byla 107 a její krevní tlak byl 107/70. Její dechová frekvence byla 22, saturace kyslíkem 97% na vzduchu v místnosti. Její rozbor moči měl stopy leukocytů a bílkovin, ale jinak nebyl všední. Její břicho bylo měkké s odrazovou něhou nad spodním břichem. Diferenciální diagnózy zahrnovaly gastroenteritidu, divertikulitidu, infekci močových cest nebo ovariální cystu s možnou intermitentní torzí nebo malignitou. C-reaktivní protein byl povýšen na 155 mg/L a celkový počet bílých krvinek byl také mírně zvýšené , s neutrofilií .
Ona zpočátku podstoupila CT břicha s pánví, která ukázala hustota smíšené léze, které obsahují kalcifikace, tuku a tekutiny, hustoty osídlení v přímo připojených orgánů v souladu s dermoidní cysta, jak je vidět na Obrázcích 1 a 2. Nebyly zjištěny žádné nebezpečné tukové prameny ani volná tekutina a střevo se zdálo být všední. Levá adnexa nebyla zmíněna.
To bylo pak následuje pánevní ultrazvuk, který odhalil velkou pravostrannou dobře ohraničený komplex na tuhá cystický útvar v pravé adnexa měření, jak je vidět na Obrázku 3. Hmotnost má hyperechogenní složka s oblastmi zadní stínování a zabroušenou skleněnou vnitřní ozvěny, s žádné zvýšené prokrvení což je diagnóza s největší pravděpodobností v souladu s dermoidní cysta i když ovariální malignity nelze vyloučit. Další vyšetřování odhalila CA125 29 U / ml.
byla propuštěna domů po počáteční vyšetřování s analgezie a plánované laparoskopické bilaterální salpingo-ooforektomie, s kontralaterální straně odstraněny jako snížení rizika operace, jako byla po menopauze. To bylo podle místních nemocničních zásad vzhledem k nedostatku výhody udržování vaječníků nad 65 let . K tomu došlo osm dní po zahájení prezentace, protože se jednalo o nejstarší dostupný volitelný seznam.
první pokus o Veressův vstup do pupku byl následován Palmerovým bodem; kvůli vysokým tlakům na insuflaci však byl tento vstup opuštěn. Přímý vstup přes 5 mm optický sloupek byl poté pokus o umbilicus. Tam byla špatná vizualizace a krvácení, s výsledným neúmyslné tenkého střeva poranění, jak je vidět na Obrázku 4. Příslušenství port byl vložen pod přímým výhledem na Palmera Bod, a aktivní krvácení bylo zaznamenáno na omentum přichycený na přední břišní stěny pod kurzor na místo, s adhezí a cystická obsah do bránice a jater, jak je vidět na Obrázcích 5 a 6, v daném pořadí. Operace byla tedy převedena na laparotomii.
Laparotomie nálezy byly prasklé dermoid s rozšířenou cystická obsah způsobuje více střevní srůsty z cystické tekutiny a adheze tenkého střeva na přední břišní stěny, chemické peritonitidy, a iatrogenní tenkého střeva poranění . To bylo zvládnuto primární opravou enterotomie, střevní běh, bilaterální salpingo-ooforektomie, intenzivní peritoneální zavlažování, a adhesiolýza. Kůže byla uzavřena v pohřben běží subkutikulární šití s 3-0 niť.
Její pooperační průběh byl všední s střeva klidu, aby usnesení chemické peritonitidy. Neměla žádné komplikace a pátý pooperační den byla propuštěna domů. Byla sledována na ambulantní gynekologické klinice šest týdnů po operaci podle protokolu místní nemocnice. V tomto bodě byla dobře, rána se dobře zahojila a vyčistila se, aby se vrátila domů do zámoří.
histopatologie ovariální cysty odhalila zralý cystický teratom. Sérosální povrch bilaterálních vaječníků a zkumavek vykazoval intenzivní histiocytární reakci cizího těla včetně obřích buněk a vlasové šachty v souladu s prasklou dermoidní cystou. V histopatologii dermoidní cysty nebyly pozorovány žádné známky malignity. Cytologie břišní tekutiny byla negativní na malignitu a odpovídala obsahu prasklé dermoidní cysty.
4. Výsledky
spontánně prasklé dermoidní cysty se vyskytují u široké škály pacientů ve věku od 9 do 75 let, s průměrným věkem v tomto přehledu 37 let. Většina se vyskytuje v reprodukčním věku. Reprodukční věk také odpovídá paritě, protože prasklé dermoidní cysty byly častější u nulipar a u těch, které měly pouze 1 nebo 2 děti. Případů, 19 (22%) došlo v již rodící pacientů, 3 (3%) došlo v grand multipar pacientů, 30 (34%) případech nezmínil parity.
80 případů (91%) bylo jednostranných dermoidních cyst a 8 případů (9%) byly bilaterální dermoidní cysty. Ve všech těchto případech byla také odstraněna neporušená kontralaterální cysta.
5. Diskuse
prasklé dermoidní cysty se nejčastěji vyskytují u žen v reprodukčním věku, jak je vidět v tabulce 1. Dermoidní cysty mají typicky a konzervativně spravované velikosti, které jsou malé, protože pomalu rostou rychlostí 1,67-1,8 mm / rok . Když se dermoidní cysty stanou symptomatickými nebo jsou velké, zejména nad 10 cm, standardem péče pro všechny věkové kategorie je chirurgická intervence . U dermoidních cyst u postmenopauzálních žen je vyšší výskyt náhodné malignity, a radiologická a biochemická vyšetření nejsou citlivá na maligní dermoidní cysty; proto je doporučeným standardem péče chirurgické odstranění . Z prasklých dermoidních cyst připisovaných maligní transformaci byly 3 z nich pacienti po menopauze. Ve srovnání s prasklým dermoidní cysty nalezené v menopauze věku, 16% případů byly vzhledem k maligní transformaci potvrzení jeho vyšší prevalence.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
hlavní příčinou prasknutí, jako v tomto případě, je idiopatická. V případech torze způsobuje rupturu dermoidní cysty, více než polovina (4 případy, 67%) z nich jsou také ve spojení s těhotenstvím, případně od změny polohy vaječníků a zvýšení prokrvení. Velikosti cysty, které prošly torze a následné tady prasknutí v rozmezí od 8 do 22 cm, což naznačuje, že zvýšení mobility rozšířené dermoidní cysty umožňuje přesunout z pánve . Torze může být zapojena do předpubertálních dívek již od 9 let do 31 let, což naznačuje, že torze není věkově specifická, ale převážně v mladších věkových skupinách . Průměrná velikost torted a prasklé dermoidní cysta je 15,8 cm, což umožňuje závěr, že torzní má vyšší riziko ve zralých ovariálních teratomů, které jsou velmi velké, nebo obří (definované jako více než 15 cm ve velikosti) . Jedním konkrétním případem je torze případu s prasklou dermoidní cystou, ke které dochází 20 dní po apendicektomii .
velikost dermoidních cyst může přispět k její předvídatelnosti prasknutí. Většina prasklé dermoidní cysty bylo zjištěno, že ve střední velikosti 6 cm do 10 cm, jak je vidět na Obrázku 7, s rozsahem 3 cm do 30 cm a průměru 11 cm. Velké a obří prasklé dermoidní cysty se ve srovnání s cysty střední velikosti nenacházejí tak běžně. To může být způsobeno chirurgické řízení unruptured dermoidní cysty, než se zvětšit, aby se zabránilo komplikace spontánní prasknutí, což je standardní péče, zejména u žen v reprodukčním věku .
lékařské zobrazování má potíže s detekcí prasklé dermoidní cysty, zejména v době prasknutí. To je zejména případ, kdy příznaky prasknutí mohou být jemné jako malá diskontinuita cysty nebo zákeřný únik obsahu cysty . Nejlepší a nejběžnější zobrazovací modality použité pro detekci unruptured dermoidní cysty je transvaginální ultrazvuk, studie ukazuje 99% specificitu a 58% citlivost . Přesnost ultrazvuku při detekci příznaků prasknutí je však špatná. CT je vysoce citlivé na tukové tkáně, což znamená, že může detekovat prasklé cysty obsah prezentace jako omentální infiltrace, perilesional tuku mělčinu, mastné tekutiny v peritoneální dutině, a intraperitoneální tukové implantáty po rovném povrchu střeva, jater, omentum, peritoneum . To jsou všechny charakteristické rysy prasklé dermoidní cysty a chemické peritonitidy. To zdůrazňuje užitečnost a přesnost CT, přičemž 88% případů vykazuje pozitivní známky prasknutí, jak je vidět v tabulce 2.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
i když zprávy ukázaly, že prasklé dermoidní cysty mohou být také řízeny efektivně s laparoskopii, ale tento přezkum zjistil, většina spontánně prasklo dermoidní cysty byly řízeny s laparatomii, jak je vidět v Tabulce 2. To je částečně způsobeno pozdější vývoj laparoskopické chirurgie jen stále rozšířená v pozdní 1980 a brzy 1990, a tento přezkum zahrnuje kazuistiky publikované od roku 1941 do dnešního dne. Většina intraoperačních a pooperačních komplikací z prasklých dermoidních cyst se také vyskytla u chirurgicky zvládnutých laparotomií. To může být, že složitější případy byly plánovány spíše jako laparotomie než laparoskopie, což negovalo potřebu konverze na laparotomii. Předchozí studie z chirurgické řízení neporušené dermoidní cysta show je 11-16% míra konverze na laparotomii kvůli cysta velikosti a husté srůsty a 2% rychlost střevní zranění .
většinu případů prasklých dermoidních cyst lze zvládnout laparoskopií i laparotomií bez komplikací, jak je vidět v tabulce 3. Pouze 3 případy (3%) měly symptomatické pacienty se zbytkovou chronickou granulomatózní peritonitidou po operaci vyžadující perorální steroidy. V tomto případě došlo ke komplikacím přeměny z laparoskopie na laparotomii, chemickou peritonitidu a iatrogenní perforaci střev. Chemická peritonitida byla úspěšně zvládnuta hojným zavlažováním pánve a odpočinkem střev a nevyžadovala další léčbu podle našich nejlepších znalostí. Existují však případy, kdy obsah cysty tvoří implantáty a uzliny, což ztěžuje chirurgické odstranění. Kuo a kol. nahlásit asymptomatický případ prasklé dermoidní cysty, kde 4 roky po operaci, na CT vyšetření byly stále vidět zbytkové dermoidní implantáty. Tam byl také případ recidivy dermoidní hmoty až 17 let po operaci s bolestí břicha a horečkou vyžadující další chirurgický zákrok . V tomto případě byl náš pacient ze zámoří a sledoval pouze 6 týdnů po operaci. Byla upozorněna, že k tomu může dojít a je to pro včasné přezkoumání, pokud dojde k nějaké klinické změně.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Jeden omezení tohoto přezkumu je, že uvádí velikost prasklé dermoidní cysty je snížena z jeho skutečné velikosti jako cysta obsah vylil do intraabdominální dutiny. Jejich předurčené nebo skutečné velikosti tedy nejsou známy a mohou být mnohem větší, než je hlášeno. Pouze v 8 případech byly hlášeny preruptured cysta velikosti, jak bylo zjištěno na zobrazování a měření s prasklým a zhroutil se cysta zeď, když zjistil, intraoperativně a rozdíl se pohybuje od 1 cm do 9 cm. Navíc mnoho měření pochází ze zobrazovacích modalit a ne z jeho velikosti, jak bylo zjištěno intraoperačně. To je zřejmé v tomto případě, kdy CT vyšetření změřilo cystu na 7 cm, ale ultrazvuk zjistil, že je 10 cm, a jeho intraoperační velikost nebyla změřena. Kromě toho může torze cysty a rozlití obsahu cysty způsobit zánětlivou reakci na stěně cysty, která může cystu zvětšit, než je její skutečná velikost. Budoucí případy by měly v ideálním případě hlásit velikost cysty při zobrazování nebo neporušené a velikost, pokud je nalezena prasklá intraoperačně.
dalším omezením je, že použití zobrazovací modality k detekci prasklých dermoidních cyst nebylo zjednodušeno. To je vidět na výsledcích, kde ne všechny případy využívaly ultrazvuk, CT nebo MRI. Využití toho, které zobrazovací modality mohly být v těchto případech způsobeny místními protokoly nebo že nedošlo k podezření na prasknutí. Pro budoucí případy je ultrazvuk ideální a první linie pro charakterizaci ovariální cysty, což umožňuje odlišit dermoidní cysty od hemoragických nebo jiných cyst. Pokud je podezření na prasklou dermoidní cystu, mělo by být provedeno CT vyšetření, aby se hledaly příznaky a rozsah prasknutí, aby se umožnilo pečlivé chirurgické plánování.
vzácný případ oznámila rozlišení příznaky prasklé dermoidní cysty bez chirurgického zákroku; místo toho, to bylo léčeni nesteroidní anti-pobuřující pro bolest . In Tejima et al.v tomto případě byla dermoidní cysta v počáteční fázi 6 cm s přechodnými příznaky pyrexie, bolesti břicha, nauzey a průjmu. Pacient měl teplotu 38°C a tachypnoe s respirační frekvencí 32 / min. Bylo zjištěno, že její břicho bylo roztažené, ale nebyla tam žádná stráž, něha, nebo hmatatelná hmota. Zobrazením byl nalezen pleurální výpotek a masivní ascites. Pacient odmítl chirurgické řízení, a následná-up na 12 měsíců po prezentaci ukázal zmizení z pleurálního výpotku a ascitu s nesteroidní protizánětlivé léky. Článek však neuvádí opakované zobrazování k posouzení velikosti dermoidu po této době. Tak, v budoucnu případech, pokud pacienti nejsou kandidáty chirurgické nebo pokles chirurgické řízení, nesteroidní protizánětlivé léky, může být souzen jako léčba pro nonperitonitic prasklé dermoidní cysty.
6. Závěr
Většina spontánně prasklo dermoidní cysty se vyskytují idiopathically, ale těhotenství a porodu, kroucení, a maligní transformace může rovněž přispět k prasknutí. Dermoidní cysty se mohou objevit u žen v jakémkoli věku, ale ty, které se vyskytují u postmenopauzálních žen, musí mít vysoké podezření na malignitu navzdory nízkému riziku malignity z radiologických nebo biochemických vyšetření a měly by být léčeny naléhavě. Rostoucí velikost dermoidních cyst má zvýšené riziko kroucení, zejména těch, které jsou 10 cm nebo větší. Roztržená dermoidní cysta může být detekována pečlivým zobrazením, a pokud není vidět, je třeba zvážit opakované zobrazování, pokud jsou příznaky podezřelé před operativní léčbou. Laparotomie je stále základem chirurgické řízení pro prasklé dermoidní cysty; nicméně, to může být úspěšně léčena s laparoskopie s minimálními komplikacemi. Intenzivní zavlažování může zabránit granulomatózní peritonitidě a dlouhodobým následkům.
Zkratky
| CT: | Počítačová tomografie |
| MRI: | Magnetické rezonance |
Etické Schválení,
místní etické komise WSLHD Lidskou Etiku Výzkumu Výbor rozhodl, že z literatury je nízké riziko výzkumné činnosti a nevyžaduje formální etiky aplikace.
souhlas
pacient dal oběma písemným informovaným souhlasem ke zveřejnění jejich případu se zárukami důvěrnosti. Všechny informace i čísla byly deidentifikovány.
střet zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.
příspěvky autorů
RL shromáždily data, provedly analýzu a přispěly k napsání příspěvku. YN byl konzultantem případu a přispěl k analýze dat. SK vypracovala a navrhla analýzu, přispěla k analýze dat a psaní příspěvku, a dohlížel na výzkum.
Poděkování
Poděkování jsou vyrobeny tak, aby ošetřující personál o Zdraví Žen, Oddělení Westmead Nemocnice, který se staral o pacienta v její uzdravení.
Doplňkové Materiály
Tabulka: všechny případy přezkoumané v tomto přehledu literatury týkající se dermoidních cyst pronikajících do peritoneální dutiny. (Doplňkové Materiály)