úloha laparoskopie v akutní sigmoid divertikulitida

Laparoskopie prokázala výhody z hlediska snížení nemocnosti a úmrtnosti a rychlé zotavení v mnoha různých oblastech aplikací za posledních 30 let. Úloha laparoskopie v kolorektální chirurgii je však stále široce diskutována. Po první prohlášení laparoskopické kolektomie v roce 1991 (1), jeho použití bylo navrženo pro léčení divertikulární choroby v plánovanou nebo nouzové kontextu, v několik zpráv, které ukazují jeho proveditelnosti od roku 1996 (2). Některé studie navrhly laparoskopii jako konzervativnější přístup k vznikající léčbě pacientů s komplikovaným divertikulárním onemocněním (3).

Překvapivě, poslední Cochrane review (4) ukázala, že laparoskopie má trochu výhodu, pokud jde o bezpečnost a účinnost ve srovnání s otevřenou operací v léčbě pacientů s sigmoid divertikulitida vyžadující resekci. Byly identifikovány tři studie, včetně 392 účastníků, které prokázaly, že laparoskopická chirurgická resekce nemění délku pobytu v nemocnici ve srovnání s otevřenou operací. Provozní doba byla výrazně delší při laparoskopii asi 1 hodinu. Na druhou stranu, žádný významný rozdíl byl pozorován v podmínkách pooperační mortalita v 30-ti denní, brzy počáteční nemocnosti, menších a větších komplikací, pooperační komplikace, pooperační období pro kapalné a pevné perorální příjem, druhá operace pro anastomotická únik a kvality života. Laparoskopická operace tlustého střeva resekce, je nyní široce přijímáno po několik studií a recenze kolorektálního karcinomu pacientů, které prokázaly jasnou výhodou z hlediska nemocnosti, úmrtnosti a rychlé obnovy, a to je velmi pravděpodobné, že velký počet center použití laparoskopie v případě plánované operace následující akutní divertikulitida (AD) i přes vědecké demonstrace přínosů v této podskupině je stále chybí. To může být přijat, že laparoskopická resekce v komplikované divertikulitidy je bezpečný a opatrný a umožňuje kratší dobu zotavení v jednoduchých případech, ale to musí být provedeno dobře vyškolení a zkušení chirurgové, i přes zřejmé výhody nebyly prokázány, a data, které se týkají bezpečnosti laparoskopické resekce jsou nedostatečné.

to však byla situace, kdy byla pacientům s předchozí diagnózou AD nabídnuta volitelná chirurgie. Nastavení nouzové operace pro AD, jako je Hinchey III a IV v době jejich akutního záchvatu, je odlišné. Zde se indikace pohybují od sigmoidní resekce s nebo bez kondicionování primární anastomózy (RPA) s ochrannou stomií nebo bez ní. Předmět se stal fascinující, když laparoskopická laváž (LL) technika byla poprvé navržena v roce 1990 k léčbě pacientů s zánět pobřišnice po perforaci AD (5). Včasné výsledky tlačily chirurgy, aby podstoupili LLs s příznivou mírou úspěšnosti (6-8). V posledním desetiletí byly zahájeny čtyři randomizované kontrolované studie (RCT) k určení výsledků tohoto postupu; tři (9-11) byly dokončeny, ale s protichůdnými výsledky. Laparoskopická laváž pozorování (LLO) studie byla navržena tak, v roce 2015, aby vyhodnotila výsledky z LL na základě výsledků jsou k dispozici po sobě jdoucích pacientů léčených v případě velké zátěže instituce, nábor zvyšující se počet případů (12). Cílem bylo zhodnotit výsledky LL a identifikovat podskupinu pacientů, kteří by pravděpodobně měli z této léčby největší prospěch. Bylo tedy analyzováno 231 pacientů s diagnózou stadia III Hinchey intraoperačně. Sepse řízení bylo dosaženo u ¾ pacientů a je spojena s nízkou jakostí Mannheim Peritonitis Index a Americké Anesteziologické Společnosti (ASA), skóre, žádné posouzení zdarma perforace, ne výkon rozsáhlé adheze pitva a ne dříve epizody divertikulitidy. Okamžitá přeměna na chirurgický zákrok nastala v méně než 10% případů, což dokazuje spolehlivost této techniky. Kromě toho se morbidita vyskytla přibližně u ⅓ pacientů, zatímco reoperace byla provedena u méně než 15% pacientů. Jediná nejistota souvisí s úmrtností, která se vyskytuje u přibližně 2% pacientů, což se stále zdá být příliš vysoké pro benigní onemocnění léčené koneckonců v případech vybraných poměrně konzervativně. Míra v současné multicentrické studii je podobná jako v jiných studiích (1,4% a 1,6%) (6,13) a nižší než v předchozích kohortových a RCT studiích (3-6.7%) (7,9-11,14-18). Kromě toho, léčba je dosud považován za jedinečný a přesvědčivý léčba divertikulární choroby, vyžadující žádné nové operace pro střevní resekce, vzhledem k tomu, více než 25% pacientů má opakující se epizody AD v průměru 1 rok po léčbě. Tyto výsledky naznačují, že LL bez rozšířené přilnavost pitvy by mohly být považovány za možnou počáteční léčba značnou míru jedinci s Hinchey III divertikulitida, bez ohledu na skutečnost, že přítomnost viditelné perforace, vysoká ASA skóre, vysoké Mannheim Peritonitis Index skóre a nedostatek předchozí epizody divertikulitidy jsou významné rizikové faktory pro LL neúspěch, což naznačuje, že je třeba pro okamžité resekci střeva. Proto by mohlo být dohodnuto, že LL může být považována za alternativu k primární resekci a anastomóze pouze ve vybraných případech hnisavé peritonitidy.

přesto může být vhodná různá chirurgická léčba, volba závisí především na stupni peritonitidy. Spíše než jednoduchá LL je volba mezi resekcí a RPA a neobnovující resekcí až po možnost chirurgické kontroly poškození v případech generalizované divertikulární peritonitidy. Dvě nové randomizované studie ukázaly, že RPA s proximálním stomem nebo bez něj nejsou horší než restorativní resekce, tj. Kromě toho, zrušení kolostomie po Hartmann je postup, ve srovnání s zvrat ileální stomie, přidá více obtížné operaci, ovlivněné významnou nemocnost a úmrtnost, jako důsledek, bude to nemělo být praktikována ve velkém míra pacientů, kteří skončí s trvalou stomii (19). Proto by měla být u většiny pacientů s peritonitidou Hinchey III preferována RPA. V této souvislosti článek Cirocchi et al. zveřejněno v tomto čísle Annals of Laparoskopické a Endoskopické Chirurgie (ALEŠ) (21) se zaměřuje na laparoskopii pro sigmoid resekce v AD. Cílem této analýzy bylo vyhodnotit účinnost a bezpečnost laparoskopie ve srovnání s otevřenou sigmoidektomií v akutním prostředí. Důkazy zde prezentovány, je založena na meta-analýza čtyř non-Rct zahrnující 436 pacientů s laparoskopickou výnosy (181 pacientů, 41.51%) ve srovnání s otevřenou sigmoid resekce (255 pacientů, 58.49%) zpravodajské Mannheim Peritonitis Index nebo P-POSSUM gravitace skóre systémy. Studie ukazuje, že laparoskopie mírně zlepšuje celkový výskyt pooperačních komplikací a pooperační pobyt v nemocnici, ale nezdá se, že zlepšení dalších klinických výsledků, jako je míra Hartmanna vs. primární anastomózy (PA), provozní dobu, reoperace tep a pooperační mortalita v 30-ti denní. To nám umožňuje dojít k závěru, že přijetí laparoskopie nemění preference techniku přijímají, zda se jedná o PA s ochranným stomie nebo Hartmann je postup. Snížení morbidity by však stačilo k ospravedlnění normálního přijetí laparoskopie za předpokladu, že týmové zkušenosti jsou dostatečné. Bohužel, kvalita studie, skutečnost, že byly provedeny v průběhu dlouhou dobu, nedostatek údajů o hemodynamiku, a důvody pro operativní přístup nevylučuje interpretaci dat, což naznačuje, že u pacientů podstupujících otevřenou operaci, možná, že jsou více nemocní. Proto by se na tyto výsledky mělo pohlížet s velkou opatrností, jak správně uvedli autoři. Hypotézu, že laparoskopická sigmoid resekce by měly být upřednostňovány otevřené technika v akutní prostředí pro perforované divertikulitidy, které, zdá se, v rozporu s výsledky Cochrane review i když v jiné situaci, musí být potvrzena budoucí prospektivní randomizované kontrolované studie, které jsou v současné době chybí.

při pohledu na výsledky těchto různých přístupů k AD v různých intervalech akutní epizody je třeba vzít v úvahu, že před operací je třeba rozhodnout o dočasné strategii. To by mělo nejprve odpovědět na otázku, zda musíte začít s laparoskopickým postupem nebo otevřeným přístupem. I přes omezené, jak v volitelném, tak v naléhavém prostředí, zdá se, že laparoskopie nabízí potenciální výhodu ve srovnání s konvenční otevřenou operací. Zdá se tedy, že omezení je schopno včas rozpoznat intraoperačně dobré indikace pro kteroukoli z výše uvedených technik a ověřit proveditelnost laparoskopicky, připravené převést na otevřenou operaci, pokud je to nevhodné. To by mělo také brát v úvahu možnost poškození kontrolní operaci v případě generalizované divertikulární zánět pobřišnice, což je život ohrožující stav vyžadující rychlé nouzové intervence, s cílem snížit kolostomie rychlost s výplachem, omezené uzavření perforace, a druhý pohled chirurgie k obnovení střevní kontinuity (22,23) u hemodynamicky nestabilních pacientů, kteří nejsou tedy vhodnými kandidáty pro komplexní a okamžité chirurgické postupy.

bez Ohledu na strategii uvažuje, cíl snížení střevní stomie formace nyní se zdá realistický ve většině případů, a systematické přijetí laparoskopie pro peroperační staging a možné léčby, nyní se zdá, zásadní (23). Ačkoli je to technicky proveditelné, laparoskopická resekce pro perforovanou divertikulitidu by měla být omezena na určité případy a na odborné laparoskopické chirurgy. Stávající důkazy nepostačují k bezodkladně laparoskopické resekce tlustého střeva a konečníku pro perforované divertikulitidy. Tento přístup by měl být vyhrazen pro centra a chirurgy s odbornými znalostmi v laparoskopických technikách. Důkazy pro laparoskopickou resekční chirurgii v případech perforované AD jsou omezeny na řadu retrospektivních případů a studií shody případů, včetně hlavně perforací s omezenou peritonitidou. Ve srovnání s elektivní kolorektální resekce, vznikající laparoskopické kolektomie pro divertikulitidy ukazuje být obtížné postup, což má za následek stálý nárůst míry konverze (24).

i když většina studií neprokázala významné zvýšení pooperační mortality po naléhavé laparoskopické resekce, důkazy, v současné době k dispozici, je dostatečná pro indikaci rutinní použití tohoto přístupu. Použití laparoskopie by mělo být omezeno na centra a chirurgové zažili laparoskopii, případně jako součást klinických studií.

Potvrzení

Žádné.

poznámka pod čarou

střet zájmů: autor nemá právo vyhlásit střet zájmů.

1. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimálně invazivní resekce tlustého střeva (laparoskopická kolektomie). Surg Laparosc Endosc 1991; 1: 144-50.
2. Bruce CJ, Coller JA, Murray JJ, et al. Laparoskopická resekce pro divertikulární onemocnění. Dis Colon Rectum 1996; 39: S1-6.
3. Cirocchi R, Arezzo a, Vettoretto N, et al. Role operace kontroly poškození při léčbě Hinchey III a IV sigmoidní divertikulitidy: přizpůsobená strategie. Medicína (Baltimore) 2014; 93: e184.
4. Abraha I, Binda GA, Montedori A, et al. Laparoskopická versus otevřená resekce pro sigmoidní divertikulitidu. Cochrane Database Syst Rev 2017; 11: CD009277.
5. O ‚Sullivan GC, Murphy D, O‘ Brien MG, et al. Laparoskopická léčba generalizované peritonitidy v důsledku perforované divertikuly tlustého střeva. Am J Surg 1996; 171: 432-4.
6. Sorrentino M, Brizzolari M, Scarpa E, et al. Laparoskopická peritoneální výplach pro perforovanou divertikulitidu tlustého střeva: definitivní léčba? Retrospektivní analýza 63 případů. Tech Coloproctol 2015; 19: 105-10.
7. Myers E, Hurley M, O ‚ Sullivan GC, et al. Laparoskopická peritoneální výplach pro generalizovanou peritonitidu způsobenou perforovanou divertikulitidou. Br J Surg 2008; 95: 97-101.
8. Taylor CJ, Layani L, Ghusn MA, et al. Perforovaná divertikulitida řízená laparoskopickou laváží. ANZ J Surg 2006; 76: 962-5.
9. Angenete E, Thornell A, Burcharth J, et al. Laparoskopická laváž je proveditelná a bezpečná pro léčbu perforované divertikulitidy s purulentní peritonitidou: první výsledky z randomizované kontrolované studie DILALA. Ann Surg 2016; 263: 117-22.
10. Schultz JK, Yaqub S, Wallon C, et al. Laparoskopická laváž vs primární resekce pro akutní perforovanou divertikulitidu: randomizovaná klinická studie SCANDIV. JAMA 2015; 314: 1364-75.
11. Vennix S, Musters GD, Mulder IM, et al. Laparoskopická peritoneální laváž nebo sigmoidektomie pro perforovanou divertikulitidu s hnisavou peritonitidou: multicentrická, randomizovaná, otevřená studie s paralelní skupinou. Lancet 2015; 386: 1269-77.
12. Binda GA, Bonino MA, Siri G, et al. Multicentrická mezinárodní studie laparoskopické laváže pro akutní divertikulitidu Hinchey III (studie LLO). Br J Surg 2018; 105: 1835-43.
13. Greilsamer T, Abet E, Meurette G, et al. Je selhání laparoskopické peritoneální laváže předvídatelné při léčbě divertikulitidy Hinchey III? Dis Colon Rectum 2017; 60: 965-70.
14. Swank HA, Mulder IM, Hoofwijk AG, et al. Časné zkušenosti s laparoskopickou laváží pro perforovanou divertikulitidu. Br J Surg 2013; 100: 704-10.
15. Occhionorelli S, Zese M, Tartarini D, et al. Přístup ke komplikovanému divertikulárnímu onemocnění. Retrospektivní studie v nedávno zřízené chirurgické službě akutní péče. Ann Ital Chir 2016; 87: 553-63.
16. Rogers AC, Collins D, O ‚ Sullivan GC, et al. Laparoskopická laváž pro perforovanou divertikulitidu: populační analýza. Dis Colon Rectum 2012; 55: 932-8.
17. Catry J, Brouquet A, Peschaud F, et al. Sigmoid resekce s primární anastomózou a ileostomie versus laparoskopická laváž v hnisavý zánět pobřišnice z perforované divertikulitidy: výsledek analýzy v prospektivní kohortě 40 po sobě jdoucích pacientů. Int J Colorectal Dis 2016; 31: 1693-9.
18. Toorenvliet BR, Swank H, Schoones JW, et al. Laparoskopická peritoneální výplach pro perforovanou divertikulitidu tlustého střeva: systematický přehled. Kolorektální Dis 2010; 12: 862-7.
19. Oberkofler CE, Rickenbacher A, Raptis DA, et al. Multicentrická randomizovaná klinická studie primární anastomózy nebo Hartmannova postupu pro perforovanou divertikulitidu levého tlustého střeva s hnisavou nebo fekální peritonitidou. Ann Surg 2012; 256: 819-26; diskuse 826-7.
20. Binda GA, Karas JR, Serventi A, et al. Primární anastomóza vs nerestorativní resekce pro perforovanou divertikulitidu s peritonitidou: předčasně ukončená randomizovaná kontrolovaná studie. Kolorektální Dis 2012; 14: 1403-10.
21. Cirocchi R, Fearnhead N, Vettoretto N, et al. Úloha nouzové laparoskopické kolektomie pro komplikované sigmoidní divertikulity: Systematický přehled a metaanalýza. Chirurg 2018. .
22. Perathoner A, Klaus A, Mühlmann G, et al. Kontrola poškození pomocí abdominální vakuové terapie (VAC)pro zvládnutí perforované divertikulitidy s pokročilou generalizovanou peritonitidou-důkaz konceptu. Int J Colorectal Dis 2010; 25: 767-74.
23. Ordóñez CA, Sánchez AI, Pineda JA, et al. Odložená primární anastomózy proti zneužívání u pacientů s těžkou sekundární peritonitidou podařilo se představil laparatomii. World J Surg 2010; 34: 169-76.
24. Rea JD, Herzig DO, Diggs BS, et al. Použití a výsledky vznikající laparoskopické resekce pro akutní divertikulitidu. Am J Surg 2012; 203: 639-43.